針灸治療中風后呃逆腧穴配伍規律的復雜網絡分析

么美康，郭海珍，吳晗，楊霖軒，金鑫，尹麗麗

（天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380）

中風又稱腦卒中，為臨床常見病，其終生發生風險率為24.9%[1-2]。呃逆為腦卒中常見并發癥之一，癥狀輕者可自行緩解，重者呃逆頻繁且持續，嚴重影響患者進食、精神狀態及睡眠質量，不利于中風患者的預后[3]。藥物治療是臨床西醫治療中風后呃逆的主要方法，雖有緩解作用，但復發率高，且存在心悸、暈厥、錐體外系癥狀等副作用[4-5]。據報道，針灸治療中風后呃逆臨床療效顯著，且無明顯不良反應[6]。但針灸治療本病缺乏統一的操作規范，本研究利用復雜網絡技術對針灸治療中風后呃逆的腧穴配伍規律進行挖掘，以期為臨床中針灸治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）、美國生物醫學信息檢索系統（PubMed）、荷蘭醫學文摘（Embase）、國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）、科學網（web of science）等各大數據庫。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數據庫自建庫以來至2022年9月1日；采取主題詞的方式進行檢索，中文數據庫檢索式為：（“中風”or“卒中”or“腦出血”or“腦梗死”or“腦血管病”）and（“呃逆”or“膈肌痙攣”or“噦”or“打嗝”）and（“針灸”or“針刺”or“針”or“艾灸”or“灸”）。英文數據庫檢索式為：（“stroke”or “apoplexy”or “cerebral”or“cerebrovascular”）and（“hiccup”or“hiccough”or“singultus”）and（“acupuncture”or“moxibustion”or“acupuncture and moxibustion”）。

1.2 納入標準

①觀察對象明確診斷為“中風后呃逆”；②單純針灸療法或針灸結合其他方法但以針灸療法為主（包括毫針針刺、灸法、穴位注射、耳針、頭針、眼針、腕踝針等）；③具有明確的選穴處方，且臨床數據顯示有效。

1.3 排除標準

①綜述、報道、經驗總結類文獻；②會議和學位論文、系統評價和Meta 分析；③重復發表的文獻，僅取1篇；④病例少于20例的文獻。

1.4 文獻篩選

去除重復文獻后，查看文獻標題、摘要，排除不相關文獻，再閱讀全文，篩選出符合納入、排除標準的文獻。此過程分別由兩人同時、獨立完成，并由第三人對存在爭議的文獻進行判斷，保證納入文獻的準確性。

1.5 數據錄入及規范

①針灸處方的錄入：1 組主穴加1 組配穴為1 條有效處方；②數據庫的建立：提取文獻發表年份、標題、作者、治療措施、針灸處方、刺灸法特點等，錄入到Microsoft Excel中，建立“針灸治療中風后呃逆數據庫”；③規范化處理：腧穴名稱、耳穴分類、刺灸法分類分別依據《經絡腧穴學》[7]、《耳穴診斷學》[8]、《刺法灸法學》[9]進行規范化處理。

1.6 數據分析

頻次分析：包括治療措施、腧穴頻次、穴位歸經頻次的描述性分析。關聯規則分析：利用SPSS Modeler 18.0 中的Apriori 算法，找出腧穴配伍中緊密性較高的腧穴組合；將數據導入Cytoscape 3.9.1 實現共現網絡可視化。復雜網絡分析：應用Gephi 0.9.7 中的“K-core 層次分析”和“社團分析”，以節點度值表示腧穴的重要性，以邊的權重值衡量兩腧穴的配伍強度，進行核心腧穴群、針刺補瀉特點的分析。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果

本研究共檢索到相關文獻1 551篇，包括1 502篇中文文獻，49 篇英文文獻。剔除重復文獻905 篇后，根據納入、排除標準，閱讀文獻標題、摘要及全文后篩除中、英文文獻381篇，最終納入臨床文獻265篇，其中，中文文獻264篇，英文文獻1篇。

2.2 針灸治療中風后呃逆的治療措施分析

納入的265篇文獻中，應用單一療法的文獻為112篇，應用綜合療法的文獻為153 篇。其中，應用2 種療法的有130篇、3 種療法的有20篇、4 種療法的有3篇。分別將單一療法和綜合療法使用頻次排前5位的治療措施進行總結，可知治療本病的單一療法以穴位注射、毫針針刺為主，在47 篇“穴位注射”為治療措施和20 篇“毫針+穴位注射”為治療措施的文獻中，配合使用的穴位注射藥物以氯丙嗪注射液最多，共計18 篇。綜合療法以毫針配合中藥為主，通過對納入的32 篇文獻進行分析，配合使用的中藥以旋覆代赭湯加減最多，共計10篇。結果見表1。

表1 針灸治療中風后呃逆措施的分析Table 1 Analysis of measures on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.3 針灸治療中風后呃逆的選穴情況分析

2.3.1 腧穴頻次分析

共納入265 篇文獻，總計319 條有效處方，腧穴總應用頻次為1 597次，包括103 個腧穴，其中，十四經穴65個、特定部位腧穴24個、經外奇穴及經驗穴14個，結果見表2。在103 個腧穴中，應用頻次位于前10 位的腧穴分別是：足三里（243 次）、內關（232 次）、中脘（154 次）、攢竹（86 次）、膈俞（84 次）、膻中（70 次）、太沖（66 次）、水溝（51 次）、三陰交（39 次）及合谷（35 次）。上述10 個腧穴累計應用頻率為66.37%，為高頻腧穴。結果見圖1。

圖1 針灸治療中風后呃逆腧穴頻率統計圖Figure 1 Statistical chart of acupoint frequency on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

表2 針灸治療中風后呃逆選穴情況分析Table 2 Analysis of acupoint selection on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.3.2 腧穴歸經分析

將103個腧穴進行歸經分析，分別對十四經脈的用穴頻次和涉及腧穴的數量進行統計，結果顯示，應用頻次排前4位的經脈依次是胃經（299次）、任脈（282 次）、膀胱經（241 次）和心包經（233 次）。結果見圖2。

圖2 針灸治療中風后呃逆十四經穴歸經統計圖Figure 2 Statistical chart of meridian return of fourteen meridian points on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.3.3 耳穴選用情況

耳穴在特定部位腧穴中所占比例約為82.63%，應用頻次為157次，應用頻次排前3 位的耳穴分別是胃（32 次）、耳神門（31 次）、耳中（30 次）。結果見表3。

表3 針灸治療中風后呃逆耳穴選用情況Table 3 Selection of auricular points on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.4 針灸治療中風后呃逆的主穴處方分析

2.4.1 復雜網絡分析

在納入的265 篇文獻中，涉及266 條主穴處方。對266條主穴處方進行“k-core 層次分析法”，最終保留紫色、藍色、綠色3 個社團（k-core=17），共計27 個核心腧穴，即在266 條處方中此27 個腧穴應用的頻率最高，為治療中風后呃逆針灸處方的核心腧穴。結果見圖3、表4。

圖3 針灸治療中風后呃逆主穴處方網絡圖Figure 3 Network diagram of main acupoint prescription on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

表4 針灸治中風后呃逆網絡社團劃分Table 4 Division of online communities on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.4.2 關聯規則分析

關聯規則可以分析腧穴間的相互聯系，即腧穴配伍關系。對266 條主穴處方應用Apriori 算法，當支持度＞30%，置信度＞80%，可得到6 條關聯規則。結果顯示：“足三里－內關”的支持度最高，為59.40%，表明這對腧穴組合在266 條處方中出現的概率為59.40%；置信度為81.44%，表明包含足三里的針灸處方中出現內關的概率為81.44%；提升度為1.19＞1，表明足三里和內關具有相關性。結果見表5。

2.4.3 共現網絡分析

將關聯規則分析得到的92 個腧穴節點和843 條邊的權重值導入Cytoscape 3.9.1 進行共現網絡分析。結果顯示：足三里節點的面積最大、顏色最深，表明其出現的頻次最高，處于核心網絡地位；足三里和內關之間的連線最粗、顏色最深，表明這對腧穴組合的相關性最高，屬于核心腧穴組合。結果見圖4。另外，邊的權重值越大，表明兩腧穴共同出現的頻次越高，配伍強度越大。由表6可知，“足三里-內關”配伍強度最高，其次為“足三里-中脘”，符合上下、遠近配伍規律。

圖4 針灸治療中風后呃逆主穴共現網絡分析Figure 4 Analysis of main acupoint co-occurrence network on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

表6 10種常用針灸治療中風后呃逆的腧穴組合Table 6 Ten commonly used acupoint combinations on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.5 針灸治療中風后呃逆的針刺補瀉分析

在納入的265 篇文獻中，有122 篇涉及針刺補瀉手法，提取出176 條有效處方。經復雜網絡分析，共劃分為3個社團。藍色社團表示臨床治療中風后呃逆時多在膈俞、內關、足三里、中脘、三陰交等腧穴采用平補平瀉法；紅色社團表示在針刺百會、水溝、內庭等腧穴時多使用瀉法；綠色社團表示針刺脾俞、胃俞、關元時多使用補法。結果見圖5。

圖5 針灸治療中風后呃逆補瀉手法網絡圖Figure 5 Network diagram of hiccup and supplementation method on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

3 討論

3.1 病因病機

中風后呃逆可歸屬于中醫學“噦”的范疇。腦髓受損、竅閉神匿致臟腑氣機失調、胃氣上逆、動膈沖喉為本病的病因病機?，F代醫學認為，呃逆具有完整的反射弧，其反射中心在腦干或上段頸髓，沖動傳導多與迷走神經、膈神經、交感神經有關[10]。中風后顱內病變影響呼吸中樞，引起植物神經功能紊亂，導致迷走神經異常放電，從而引發膈肌痙攣[11]。

3.2 選穴情況分析

針灸治療本病的選穴以十四經穴為主，且多為胃經、任脈、心包經和膀胱經腧穴，正所謂“經脈所過，主治所及”。從經脈循行看，胃經“下膈，屬胃，絡脾”，任脈“循腹里，上關元”，心包經“下膈，歷絡三焦”，三條經脈循行均與膈相關。膀胱經“夾脊抵腰中”，此經脈循行于軀干背部，人體全身背俞穴分布于此，而背俞穴直接與五臟六腑相通，針刺膀胱經能夠發揮背俞穴調理脾胃、降逆止呃的功效。

除十四經穴外，本病的針灸處方注重與耳穴的配合，其耳穴的選用以五臟六腑穴位和神經系統穴位為主。體現了兩條治療思路，一是通過刺激耳穴中對應臟腑的反應點，達到通腑降逆、理氣和胃之效，二是通過刺激植物交感神經對應的反應點，激活大腦皮層功能，抑制迷走神經、膈神經、交感神經興奮，從而抑制膈肌痙攣。

3.3 主穴處方核心腧穴分析

針灸治療本病的主穴可分為3類，即3 個臨床常用的核心腧穴群。

其中，紫色社團多為十四經穴，主要從臟腑論治，兼顧“調神”，且尤其注重特定穴的使用。該社團12 個腧穴中除攢竹和天突外均為特定穴，并以五輸穴、八會穴和交會穴為主。中醫學認為：足三里是胃的下合穴，“取三里以下胃氣逆”，為治療胃腸疾病的主穴；中脘為腑之所會、胃之募穴，可通降腑氣；內關為心包經絡穴、陰維交會穴，主治胃、心、胸部疾病。此三穴自古就是治療一切胃部疾病的基礎方，共奏和胃降逆、寬胸止呃之功。位于膀胱經的攢竹是經驗效穴，而膀胱經與胃經交會于頭面部，強刺激攢竹可將經氣傳至胃經，降逆止呃。據報道，攢竹解剖位置的皮下有滑車上神經、框上神經分支，局部強刺激可對迷走神經起抑制作用，緩解呃逆發作[12]。氣會膻中具有寬胸利膈的功效，與血會膈俞相配，可調和全身臟腑氣血、理氣降濁。現代解剖學發現，膈俞與膈肌的位置相應，且該穴對應的神經纖維可與交感神經節相連[13]。肝經原穴太沖與大腸經原穴合谷，陰陽相配，可開四關而調氣機，氣機通暢則呃逆自除。天突屬任脈，位于咽喉，可利咽止呃；內庭為胃之滎穴，可清熱降逆；三焦經的翳風有調節氣機之功，有寬胸理氣利膈的作用。研究[14]發現，翳風的解剖位置有迷走神經耳支，針刺此穴可抑制迷走神經興奮而止呃。水溝屬督脈，督脈入絡腦，可調神、醒腦。研究[15]發現，針刺水溝對腦有保護作用，可促進腦代謝、改善腦部側支循環及缺血狀態。

藍色社團以耳穴為主?！岸?，宗脈之所聚也”，《黃帝內經》首次提出全身經絡臟腑與耳部密切相關，故刺激耳部相關穴位可發揮調臟腑、通經絡、和陰陽的功效。耳中又名膈，對應內臟膈，刺激耳中穴可利膈止呃；胃、脾對應胃臟、脾臟，可和胃寬胸，配合耳穴肝宣暢氣機，共奏理氣降逆之功；由于呃逆病位在胃、膈，故以上四穴符合對癥取穴原則。神門、心寧心安神；交感可改善植物神經功能紊亂；緣中又稱腦點，可促進大腦皮層血液循環；皮質下能穩定大腦皮層功能。五穴相配可健腦安神，重視“神”調臟腑的作用，神清則機體氣機通暢致胃氣和降，符合“調神和胃”的治療原則。另外，研究[16]表明，迷走神經和交感神經分支廣泛分布于耳廓，刺激耳穴可抑制神經興奮，阻斷呃逆反射弧傳導，緩解膈肌痙攣。

綠色社團側重調和臟腑陰陽。中風后呃逆與肝、脾、肺、腎關系密切。因此，調和全身臟腑陰陽，使整個機體氣機通暢，可達到陰平陽秘、氣血調和、降逆止呃之效。三陰經的交會穴——三陰交具有調和臟腑氣血、梳理氣機致胸膈舒暢的作用；脾俞、胃俞、肝俞是膀胱經背俞穴，能夠激發一身之陽氣，和胃理氣。諸穴合用則清氣升、濁陰降，而呃逆自止，體現了整體觀念調治本病的特點。

3.4 主穴處方配伍規律分析

針灸治療本病的腧穴關聯規則表明，在所有腧穴組合中，“足三里-內關”“足三里-中脘”“中脘、足三里-內關”在支持度和置信度中的相關性最優，體現了上下配穴、遠近配穴的配伍原則及循經選穴、局部選穴的特點。網絡分析主要從整體把握配伍關系，結果顯示，本研究中足三里、內關、中脘、攢竹、膈俞、膻中6個腧穴在所有腧穴組合中處于核心地位，為臨床治療中風后呃逆的核心針灸處方。

3.5 刺灸法分析

毫針針刺是臨床中針灸治療本病的主要治療措施，綜合療法中，毫針+穴位注射和毫針+中藥為最常使用的聯合治療措施，說明中醫治療該病具有突出優勢。針刺補瀉是針灸過程的關鍵環節，主要是通過調氣達到治愈疾病的目的。正如《靈樞·刺節真邪》中記載：“用針之類，在于調氣?！睔忭槃t呃逆除。因此，針刺補瀉在治療中風后呃逆中發揮著重要作用。通過對針灸治療中風后呃逆的補瀉手法進行社團分析，可知針灸治療本病多采用平補平瀉法，可能與該病“本虛（中風）標實（胃氣上逆）”的病機特點[12]有關。而平補平瀉的本質就是導氣之出入，不論虛實之證均可使用，使臟腑氣機通暢，達到“氣和神安”之效[17]。

本研究通過復雜網絡分析針灸治療中風后呃逆的臨床應用特點，發現臨床中針灸治療本病的研究大多是從脾胃論治，雖兼顧了水溝“醒腦開竅”的治療思想，但治療原則依然以治療呃逆的思路為主。中風后呃逆繼發于中風之后，故其不僅僅是因為胃氣上逆，還在于中風后竅閉神匿、神不導氣致氣機逆亂。所以，在治療中除了和胃降逆止呃外，更應重視“神”調臟腑的作用，恢復大腦的正常功能。“凡刺之法，先必本于神”，神清則全身氣機各行其通，可使脾升胃降，氣機調達，呃逆則止。近年來的臨床研究逐步重視“調神”在該病中的作用，即從腦胃論治[18]，并取得了顯著療效[19-20]。因此，今后可在“調神和胃法”治療中風后呃逆方面進行更加深入規范的臨床研究。