安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形上前牙區牙及牙槽骨形態特征研究

趙馨瑗 張曉蓉

[摘要]安氏Ⅱ類2分類患者口內表現為前牙內傾，覆牙合較深，通常側貌較佳，故在正畸治療時，期望改變切牙軸向，打開咬合，恢復前牙正常覆牙合覆蓋，但盡可能不破壞軟組織側貌。該類患者由于上切牙舌向傾斜，常常導致上前牙牙根緊貼唇側骨皮質，造成牙根及牙槽骨形態改變，而受遺傳、環境等因素的影響，患者的牙體發育時也會有不同于其他錯牙合畸形患者的特點，這些因素均會對牙的移動以及牙槽骨的改建造成影響。因此，在正畸治療前后，均應了解并關注這類患者上前牙區牙及牙槽骨的形態及變化，控制牙體進行安全有效的移動。

[關鍵詞]成人；口腔正畸；安氏Ⅱ類2分類；形態學；上頜前牙

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0197-05

Morphological Characteristics of Upper Anterior Teeth and Alveolar Bone in Adult Angle Class Ⅱ Division 2 Malocclusion

ZHAO Xinyuan，ZHANG Xiaorong

（Department of Orthodontics，Affiliated Stomatological Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650106，Yunnan，China）

Abstract： In patients with Class Ⅱ Division 2， the oral manifestations of the anterior teeth are inverted and the overbite is deep， but the patient usually has a better profile. Therefore， during orthodontic treatment， it is expected to change the incisor axis， open the occlusion， and restore the normal overbite of the anterior teeth. Occlusion covers， but as far as possible not to damage the soft tissue profile. Due to the inclination of the tongue of the upper incisor， the roots of the upper anterior teeth often adhere to the labial cortex， causing changes in the morphology of the roots and alveolar bone. Affected by genetic and environmental factors， the patient’s teeth develop There are characteristics that are different from other malocclusion patients. These factors will affect the movement of teeth and the reconstruction of the alveolar bone. Before and after orthodontic treatment， you should understand and pay attention to the teeth and the upper anterior teeth of such patients. The shape and change of the alveolar bone can control the tooth to move safely and effectively.

Key words： adult; orthodontics; Class Ⅱ division 2 Classification; morphology; upper anterior teeth

近年來，健康的正畸理念更加被重視，正畸治療中牙齒移動與牙周硬組織形態間的相互影響以及基于CBCT等影像學對牙周硬組織形態的研究更加深入，對臨床有著重要的指導意義。安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形是一類臨床常見的錯牙合類型，骨型表現為下頜或下牙弓相對于上頜或上牙弓位置偏遠中，磨牙遠中關系，同時伴發上前牙舌向傾斜，表現為前牙區深覆牙合，因此又稱為內傾性深覆牙合或閉鎖性深覆牙合。由于明顯的傾斜代償，通過CBCT對患者進行診療時可發現該類患者的牙槽骨及牙體牙根形態有不同于其他錯牙合的特點。

1? 形態學特征

1.1 牙體形態

1.1.1 冠根角：對患者的X線頭顱側位片進行分析時，常發現部分恒牙的牙冠長軸和牙根長軸存在一定角度而并非同一直線上（如圖1），該成角被稱為Collum角（即冠根角Crown-root angle，CRA）。通過研究發現，當牙體存在CRA時會影響正畸治療過程中的轉矩表達[1]。王小明[2]等采用CBCT對骨性Ⅱ類錯牙合患者上頜中切牙的形態進行研究發現，安氏Ⅱ類2分類患者的上中切牙相較于其他錯牙合畸形患者牙冠長軸相對牙根長軸明顯偏舌側，成角更為明顯。有學者[3]對不同類型錯牙合畸形患者上切牙的牙冠進行測量及對比研究發現，安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形患者上切牙Collum角的測量值平均為（5.2±1.3）°，相較于安氏I類及安氏Ⅱ類1分類錯牙合成角更加明顯，而Khalid Z等[4]在對安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者的上中切牙冠根傾斜度進行測量研究后也得出了相同結論。

1.1.2 牙齒發育異常：以往研究發現，有錯牙合畸形發生的患者，其牙體在發育過程中往往更容易出現異常。2000年，德國海德堡大學正畸學系的學者Basdra EK等[5]對267例未經治療的安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形患者進行了檢查，結果顯示，56.6%的患者存在先天性牙齒異常，其中上頜側切牙有13.9%的發育不全，7.5%呈錐形，而在33.5%的受試者中存在阻生的尖牙，還有1.1%的患者存在牙異位情況，通過該研究得出安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形與先天性牙發育異常密切相關。Ota S等[6]在對日本的正畸人群進行研究時發現，錯牙合畸形和牙發育異常同時存在的患者約占11%，其中約22.4%的患者，錯牙合類型為安氏Ⅱ類2分類。王紅星等[7]采用模型分析，對安氏Ⅱ類2分類患者的上頜側切牙進行研究發現，在所有研究對象中，側切牙形態異常者占25.49%；恒側切牙缺失者占10.78%；沒有發現多生牙，但3.92%的患者側切牙阻生；牙異位萌出者占2.94%；發生牙齒扭轉者約占7.84%，以上數據研究說明，安氏Ⅱ類2分類患者有較高概率發生牙發育異常；而Uslu O等[8]學者研究發現，約40.3%錯牙合畸形患者存在至少一顆牙有先天牙發育異常，其中牙發育不全（21.6%）最為常見，其次是牙外突（6.2%）、牙內陷（5.0%）、髓石（4.2%）、阻生（2.9%），但該發育異常的發生率與錯牙合畸形類型無關。

1.1.3 牙體大小及Bolton指數（Bolton index）：Bolton指數用于臨床上對牙齒大小協調性分析，對正畸治療方案的制定有參考指導作用，包括前牙比（78.70±1.75）%及全牙比（91.5±1.51）%。根據以往對安氏Ⅱ類2分類患者Bolton指數的研究，安氏Ⅱ類2分類患者的前牙比多較安氏Ⅱ類1分類患者大[9-10]，國內學者陳沐等[11]的研究也與之相符。但根據不同國家和地區的測量分析研究，也存在不同類型錯牙合畸形之間的Bolton指數并沒有明顯的統計學差異[12-13]，而根據馬寧等[14]的研究，安氏Ⅱ類1分類錯牙合的女性患者，其上頜中切牙、側切牙、尖牙、第一磨牙，下頜中切牙、尖牙的牙冠寬度顯著大于安氏Ⅱ類2分類，這些差異可能與Bolton指數受不同地區、民族、性別等多種因素影響有關。

1.2 牙槽骨形態：當上下頜骨相對位置異常時，常發生牙的代償性傾斜以建立一定的咬合接觸關系。牙的代償勢必會引起牙槽骨的改建，影響其形態。臨床可見，內傾性深覆牙合患者的上前牙牙根常緊貼唇側骨皮質，造成患者唇側骨質少甚至缺如（見圖2），而安氏Ⅱ類1分類患者的唇側牙槽骨則通常存在于牙根與皮質骨之間，在臨床中觀察到的這一臨床表現也與Nahás-Scocat A等[15]的研究相符合。

1.2.1 牙槽骨厚度：采用CBCT成像對安氏Ⅱ類2分類與正常牙合及安氏I類錯牙合患者上前牙區的牙槽骨形態進行對比研究發現，安氏Ⅱ類2分類患者的上頜中切牙根尖區牙槽骨在唇側較薄，而舌側牙槽骨則較厚；而總厚度較正常頜無明顯差異[16-17]。國外學者Fuentes R等[18]研究發現，除中切牙區外，不到10%的部位顯示唇側牙槽骨厚度大于2 mm，其中14.4%的病例為≥2 mm，王建新[19]等對唇側牙槽骨占總牙槽骨厚度的百分比進行計算發現，對于安氏Ⅱ類2分類患者而言，除去中切牙根尖區，其余前牙的唇側牙槽骨厚度占總牙槽骨厚度的比值均較小—其余前牙區牙位的牙槽骨厚度均小于2 mm，唇側牙槽骨占總牙槽骨厚度的百分比不足20%，這一結果與Fuentes等的研究結果相近。

1.2.2 牙槽骨附著高度：為了便于測量研究，臨床上通常研究牙槽嵴頂（牙槽骨的最冠方）到釉牙骨質界的距離[20]，間接反映牙槽骨附著高度（見圖3）。該值在青年人0.75～1.49 mm，平均1.08 mm；在X線牙合翼片上為0.62～1.67 mm；一般認為此距離小于2 mm均為正常。正常的牙槽嵴頂處仍可呈不同的形態，在此處70%存在硬骨板，邊緣可不齊；約26.9%的硬骨板成像不明顯，但仍有較整齊連續的外輪廓；僅有極少部分的硬骨板小且邊緣形態不整齊甚至有小坑狀缺損[21]。與正常牙合相比較，唇側牙槽骨附著高度，安氏Ⅱ類上頜中切牙的大于正常牙合，1分類和2分類無明顯差異；舌側牙槽骨附著高度安氏Ⅱ類2分類大于正常牙合但小于1分類[16]。

注：A.中切牙切緣點；A′.根尖點；B.唇側釉牙骨質界點；B′.B點向a線所做的垂線的垂足；L.舌側釉牙骨質界點；L′.L點向b線所做垂線的垂足；BL.釉牙骨質界連線；AA′.牙長軸；a線.過唇側牙槽嵴頂且與BL平行的線；b線.過舌側牙槽嵴頂且與BL平行的線；H1.BB′的長度，表示唇側釉牙骨質界到唇側牙槽嵴頂的高度；H2.LL′的長度，表示唇側釉牙骨質界到唇側牙槽嵴頂的高度

圖3? 牙槽骨附著高度示意圖

1.2.3 牙槽骨與牙根間的矢狀向位置關系：Andrews醫生在1980年至1990年期間提出了口頜面協調的六要素，其中提到，理想正常牙合中，所有牙的牙長軸的根部應該位于基骨的中央[22]。然而，根據研究牙根并不總在牙槽骨中央。國內外學者通過一系列對上頜中切牙牙根在牙槽骨中的矢狀向位置的研究，將其分為３類（偏唇類約占90%，中間類、偏腭類總占10%），為方便研究，又將偏唇類分為3個亞類。Ⅰ亞類：從根中往鼻底方向骨壁厚度逐漸遞增；Ⅱ亞類：牙根唇側骨壁厚度較Ⅰ類薄，從根中往鼻底方向骨壁厚度的遞增趨勢不明顯，根尖在牙長軸的鼻底方向有骨壁覆蓋；Ⅲ亞類：牙根唇側均未見明顯骨壁覆蓋或骨壁極薄[23-27]。

根據以上的分類方法，可以在臨床上對安氏Ⅱ類2分類患者以及各類錯牙合畸形患者上前牙區的根骨關系進行分類研究，便于正畸治療中的風險評估。

2? 上前牙及牙槽骨形態特征對正畸臨床治療的意義

安氏Ⅱ類2分類患者面型通常較好，正畸治療時需維持上切牙的位置以維持側貌，因此，常規固定矯治思路為上前牙唇傾壓低，打開咬合同時恢復上前牙傾斜度，此時為了盡可能維持原有的軟組織側貌，往往還需要內收建立適當的覆牙合覆蓋。這種移動方式存在牙體的往復運動，會對牙周及牙體組織造成不利影響。根據這一特點，在正畸治療前需關注牙體及牙槽骨形態，評估矯治風險，并在治療過程中盡可能加強轉矩控制，減少不必要的往返移動。

2.1 骨開窗、骨開裂：骨開裂和骨開窗均為牙槽骨的缺損。從牙間牙槽嵴頂水平向根方至少4 mm的連續骨皮質缺損為骨開裂，骨開窗則不累及牙槽嵴頂（見圖4），兩者均會導致局部牙根暴露[28]。

安氏Ⅱ類2分類的上前牙的明顯舌傾，牙根唇側緊貼骨皮質，牙槽骨量少[16-17]正畸前就可能有骨缺損存在，即使無骨缺損，在治療初期，由于需唇傾上前牙，若不對轉矩進行控制，側近牙根舌向移動使其立于牙槽骨中，則有可能在移動過程中造成骨缺損發生，這是因為牙可以移動的范圍受到牙槽骨的限制，同時牙槽骨的改建存在一定的限度即所謂的安全移動范圍，在這一安全范圍內的牙移動是被允許的，而不符合牙移動的生物學、生物力學、生物機械學等原則的移動，將增加牙周組織病理性損傷的風險[21，29]。因此，對這類錯牙合，在正畸治療的整個過程中都應關注牙槽骨的情況，牙移動過程中，加強前牙轉矩及支抗控制，必要時采用影像學手段進行檢測，以及時調整施力及移動方式，從而降低骨開窗、骨開裂風險。

除了牙槽骨外，相較于其他錯牙合，安氏Ⅱ類2分類患者的上前牙更容易發生發育異常[5-7]從而對牙冠形態造成影響，而牙根也更容易形成Collum角[2-4]。臨床上常用直絲弓固定矯治器進行正畸治療，這就意味著需要對托槽進行定位粘接，直絲弓固定矯治器的托槽有預設轉矩，消除了三個序列彎曲，通過托槽來實現對牙齒轉矩的控制[22]。Andrews設計的直絲弓矯治器是基于不同個體牙冠形態一致的理念，認為一旦找到牙齒的理想位置，就可以設計出帶有預成角度的托槽將錯位的牙齒矯正到理想的位置，但事實上牙體的形態并不是恒定不變的[30]，就安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形而言，牙體本身有高發的牙體形態異常。因此，即使采用輔助手段，如定位器、間接粘接等技術進行托槽定位粘接，但仍然會導致固定矯治過程中托槽粘接位置難以把握[31]，即使托槽粘接位置準確，受到冠根成角的影響，矯治器的轉矩仍有可能難以完全表達從而影響牙齒的傾斜移動，限制上前牙的唇傾，使得矯治后的牙較難獲得最佳位置導致骨缺損的發生[32-33]。冠根角的存在除了影響轉矩表達外，還會使牙根非常接近甚至穿出舌側骨皮質從而影響牙齒的移動，主要是對牙周膜應力分布存在顯著影響[34]，導致正畸支抗的消耗，大大增加骨皮質開裂、穿孔的風險[31]。

2.2 牙齦退縮：牙齦退縮是正畸治療的常見并發癥之一，“黑三角間隙”是臨床上的一個明顯表征，也常有牙根暴露、敏感等伴發癥狀[35]。Spray JR等[36]發現，骨吸收的發生概率隨著骨量減少而呈上升趨勢。當唇頰側骨板厚度不足1.4 mm時骨吸收較新骨形成更占優勢，而當厚度大于2 mm時則利于新骨形成，我們可以認為2 mm是保持唇頰側骨板完整性的臨界骨厚度。牙齦退縮與骨開窗、骨開裂存在一定聯系，在臨床檢查中可以發現，牙齦退縮患者可能同時有患牙牙槽骨開裂或骨開窗的問題；即使口內檢查沒有發現明顯的牙齦退縮，也不能排除骨開裂或骨開窗的可能，骨開窗、骨開裂雖不是造成牙齦退縮的特征性表現，但卻是造成牙齦退縮的潛在風險問題[37]。骨的吸收還與患者的初始骨高度呈負相關[38]，安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形上前牙區的唇側牙槽骨高度較低[16]，骨吸收通常較明顯，牙移動過程若不對轉矩進行有效控制，一旦發生牙槽骨缺損，會增加牙齦退縮發生的風險[37]。

2.3 牙根吸收：牙根吸收是正畸治療的一大陷阱，成因機制復雜，在矯治前后都可能發生（見圖5），且根據Motoyoshi M等[39]通過CBCT在三維方向上的研究發現，牙根與牙槽骨之間的相互位置以及牙移動量是造成牙根吸收的因素，其中根尖移動量與牙根移動方向上對牙槽骨造成壓力的一側牙根吸收量呈正相關；當正畸牙的根尖靠近上頜唇腭側骨皮質也與根尖根吸收有關，也就是說，根骨關系是造成牙根吸收的因素之一。這是由于骨皮質較牙骨質有更高的組織密度，當牙根與骨皮質距離越近時，發生牙根吸收風險也越高[40-41]。除此之外，牙根形態也被認為造成牙根吸收的因素，當牙根形態異常時，更易發生牙根吸收[42]。

3? 小結

健康理想的牙體及牙槽骨形態是正畸治療時實現牙安全、有效移動的生物學基礎，然而，由于通常很難獲得極佳的牙體及牙周正畸治療條件，加之成人患者不同于青少年兒童，無生長發育潛力且存在牙周等方面的問題，臨床上針對成人患者的正畸治療受多方因素制約，有時只能是有限治療。

目前，臨床針對成人患者采用的正畸治療以固定矯治和無托槽隱形矯治兩類為主，但是，不管采用何種矯治手段，在治療過程中“支抗、覆牙合、轉矩”這三項均是正畸的關鍵所在，而安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形的常規矯治思路為打開咬合，恢復前牙唇傾度，建立良好的前牙覆牙合覆蓋以及尖牙、磨牙關系，同時盡可能維持患者較好的軟組織側貌，這就意味著需要對患者的前牙進行唇傾、壓低、內收等一系列操作。回顧文獻可知，安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形患者，由于前牙過度內傾，導致冠根成角明顯，唇側牙槽骨量極少；同時，相較于其他錯牙合畸形類型有更為高發的牙發育異常及更不協調的Bolton指數，這些牙體、牙槽骨形態以及根骨之間特征性的位置關系均提示正畸醫生在對這類患者進行治療前后都應高度關注患者的牙體、牙周狀況；在矯治之前，可通過CBCT明確上前牙的根骨關系評估矯正治療的風險，選擇適宜的矯治方法；矯治中，為使牙齒的移動始終保持在牙槽骨的安全移動范圍內，需嚴格控制轉矩，采用適宜的矯治力，降低骨開窗、骨開裂，牙齦退縮及牙根吸收等風險的發生，矯治中需適時進行牙移動情況的監控并及時調整。

近年來，牙周對于正畸治療的影響受到更多正畸醫生的關注，對于牙體、牙周等組織的研究也更加深入。通過對牙體、牙周形態學等方面的進一步研究，可以幫助醫生在臨床中更加直觀、快速地對患者治療的風險進行預判評估，利于醫患之間的溝通，同時也有利于治療中對風險的把控。隨著數字化正畸理念的發展，通過對牙體及牙槽骨的形態分析，可以進行個性化的牙移動設計，就固定矯治而言，可以針對不同的牙體進行數字化托槽定位及轉矩設計，并采用間接粘接技術來實現個性化的牙移動；而無托槽隱形矯治器更是利用數字化設計對牙根、牙冠的移動進行量化，臨床醫生還可以通過相應的軟件進行臨床監控和調整，這些都可以幫助實現更加安全、更加健康的正畸治療目標。

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[收稿日期]2021-01-07

本文引用格式：趙馨瑗，張曉蓉.安氏Ⅱ類2分類錯牙合畸形上前牙區牙及牙槽骨形態特征研究[J].中國美容醫學，2023，32（9）：197-201.