9例左半結腸癌根治術后乳糜漏的臨床分析

趙海舟, 支巧明, 昝新全, 王森泰, 韓野, 萬岱維, 劉菲

(蘇州大學附屬第一醫院普外科,江蘇 蘇州 215006)

近年來結腸癌發病率呈逐年增長趨勢,死亡率為6.8%,在我國惡性腫瘤死亡率中位居第五[1]。目前外科手術是治療結直腸癌的有效方法,Hohenberger等[2]提出全結腸系膜剝除(complete mesocolic excision,CME)根治結腸癌,即高位結扎腫瘤滋養血管和清掃相關區域淋巴結。但是,因主要血管周圍淋巴結與相應區域的系膜清掃致手術時間大幅延長,由此導致術后并發癥發生率增高。結腸癌根治術術后并發癥主要為腸梗阻、吻合口瘺和出血等,乳糜漏發生臨床相對少見。Aalami等[3]報道腹部惡性腫瘤淋巴結清掃術后乳糜漏發生率為7.4%,盧星榕等[4]報道結直腸癌術后乳糜漏發生率為3.6%。乳糜漏發生率在左半結腸癌根治術后遠低于右半結腸癌根治術后[5]。近年來,隨著結腸癌手術數量不斷增加,CME根治術不斷普及,術后乳糜漏的發生也不斷增多,影響患者的術后恢復。本研究旨在通過回顧性分析2018年4月至2022年4月蘇州大學附屬第一醫院收治的211例左半結腸癌根治術后患者中9例并發乳糜漏的臨床資料,探討左半結腸癌根治術后乳糜漏的相關危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月至2022年4月于蘇州大學附屬第一醫院普外科行左半結腸癌根治術患者211例,術前均行CT、腸鏡和病理檢查證實為降結腸癌[6],未行放、化療。發生乳糜漏的時間平均為術后第4天,每日引流量200～500 mL,平均為350 mL。

1.2 手術方法

左半結腸癌根治術指切除包括乙狀結腸、降結腸、橫結腸脾曲、左半橫結腸并且清掃腸系膜下動脈區、腹主動脈旁和髂動脈區的淋巴結,最后行橫結腸與乙狀結腸下端或直腸上端吻合。根據患者術前檢查,判斷行腹腔鏡左半結腸癌根治術還是開放左半結腸癌根治術以及行D2還是D3范圍淋巴結清掃。向患者及其家屬解釋手術通知書,告知存在的風險,均簽署手術同意書。手術均由同一組醫師實施。

1.3 乳糜漏診斷標準

術后腹腔引流液呈減少趨勢,進食后又逐漸增多,大于200 mL/d。通常在進食脂肪含量高的食物后出現乳白色、淡黃色引流液;腹腔積液乳糜試驗陽性[7]。排除感染、結核、惡性腫瘤導致的腹腔積液等其他癥狀。

1.4 臨床資料收集

收集患者性別、年齡、術前白蛋白水平、手術方式、腫瘤TNM分期、淋巴結清掃數、根治術類別、手術時間和術后3 d白蛋白水平。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 術后乳糜漏發生情況

211例患者中9例發生乳糜漏(9/211,4.3%),均采取保守治療,無圍術期死亡病例。

2.2 術后乳糜漏發生的單因素分析

單因素分析結果顯示,根治術類別(P=0.008)、淋巴結清掃總數(P=0.015)和術后3 d白蛋白水平(P=0.001)與左半結腸癌根治術后乳糜漏發生相關,其他病理參數如性別、年齡、術前白蛋白水平等未顯示明顯相關性。見表1。

2.3 術后乳糜漏發生的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示,根治術類別(D3)、淋巴結清掃總數(≥19個)是左半結腸癌根治術后乳糜漏發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 左半結腸癌根治術后乳糜漏發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關研究顯示,術后乳糜漏發生率各不相同。池畔[8]報道1 259例結直腸癌患者行結直腸癌根治術后乳糜漏發生率為3.7%(46/1 259);本研究211例左半結腸癌根治術后乳糜漏發生率為4.3%(9/211),與其相差不大。本研究中根治術類別(D3)、淋巴結清掃總數(≥19個)和術后3 d白蛋白水平(<35 g/L)是左半結腸癌根治術后發生乳糜漏的主要危險因素。乳糜漏是相關疾病對淋巴管造成壓迫、堵塞,致使腹腔出現淋巴液的現象;其形成機制包括① 淋巴管纖維化是主要淋巴管梗阻,造成淋巴管擴張、內壓增高,繼而導致淋巴管破裂,形成乳糜漏;② 創傷或手術導致相關主次淋巴管損傷,同時未有結扎、封凝等相關處理,造成乳糜漏;③ 各種病因導致淋巴管壁的通透性發生變化,導致淋巴管滲出大量乳糜漏[9-10]。在行左半結腸癌根治術過程中,勢必損傷淋巴結、淋巴管等相關結構,因此研究相關解剖是重中之重。結腸的淋巴結大體可分為4組:結腸壁上淋巴結、結腸旁淋巴結、中間淋巴結和腸系膜上、下淋巴結[11]。腸系膜下動脈旁中央淋巴結收集直腸上周圍淋巴、乙狀結腸周圍淋巴結、降結腸周圍淋巴結,并最后匯合腹腔干根部淋巴結形成腸干。腸干位于左腎動脈的上方、腹腔干下方,腸系膜下靜脈內側、腹主動脈左側,經腰椎體前方在椎體右側與左、右腰干匯合成共干至乳糜池。

Ablan等[12]研究發現,術后乳糜漏的發生與行后腹膜及腸系膜根部的廣泛淋巴結清掃有關,左半結腸癌D2根治術淋巴結清掃范圍為左結腸動脈及乙狀結腸動脈周圍,而左結腸癌D3根治術不僅要清掃上述范圍淋巴結,還要清掃腸系膜下動脈根部淋巴結,具體范圍:左半結腸動脈為足側緣,腸系膜下動脈右側為內側緣,腸系膜下動脈起始部為頭側緣,腸系膜下靜脈內側為外側緣。相比之下,左半結腸左半結腸癌D3根治術無論是手術切除范圍還是淋巴結清掃范圍均遠大于左半結腸癌D2根治術,這正是乳糜漏發生率在左半結腸癌D3根治術后明顯高于D2根治術的原因之一。清掃腸系膜下動脈根部淋巴結的范圍與腸干的范圍部分重疊,這也為行左半結腸癌根治術損傷重要淋巴管造成乳糜漏提供重要證據。

Assumpcao等[7]對3 532例胰腺切除術后發生乳糜漏的患者進行研究發現,淋巴結清掃數與術后乳糜漏發生率呈正相關。本研究結果顯示,淋巴結清掃總數是左半結腸癌根治術后乳糜漏發生的獨立危險因素,由此說明術中決定清掃范圍時需根據病情需要結合CT、MR等相關檢查,不可隨便擴大手術和清掃范圍。此外,術后3 d白蛋白水平也是術后乳糜漏發生的獨立危險因素。人體白蛋白水平較低時,可引起血漿膠體滲透壓降低,淋巴液生成過多,致使術中封閉或者已愈合的淋巴管發生破裂,形成乳糜漏。因此,術后予以充足營養、補充白蛋白、定期檢查白蛋白水平可有效減少乳糜漏的發生。

左半結腸癌根治術后患者需保持引流管通暢,同時予以禁食、全腸外營養,靜脈泵入生長抑素,進而可有效減少乳糜液的形成。淋巴液中含大量淋巴細胞,大量丟失可增加乳糜漏患者術后感染風險[13]。一般認為,對于術后發生乳糜漏的患者持續治療1周,每日引流液<100 mL時,可停用生長抑素,緩慢過渡腸內營養。當復查引流液為乳糜陰性,且乳糜液未增多時,可拔出引流管。

對于左半結腸癌根治術后乳糜漏的預防,需術前結合CT、MR判斷手術范圍,對手術部位及其相關血管、淋巴管走向應充分熟悉;術中對于已經破損的淋巴管可采取超聲刀封閉或絲線縫扎,同時預防性噴灑醫用凝膠或生物蛋白膠,可有效減少乳糜漏的發生[14]。

綜上所述,根治術類別和淋巴結清掃總數是術后乳糜漏發生的獨立危險因素,術中需明確淋巴管走向,警惕變異淋巴管的存在,可有效減少術后乳糜漏的發生。