支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞治療毀損肺合并大咯血的臨床研究

陳錦棠 梁宇闖 楊錦釗 莫均杰 趙振梁 梁卓榮

廣東省江門市中心醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科 529030

毀損肺是臨床上一種嚴(yán)重的肺功能損害性疾病,具體指的是一側(cè)或雙側(cè)肺受到多種病理性改變影響,導(dǎo)致肺部功能大部分或全部喪失,好發(fā)于各類肺部疾病和胸部外傷,主要包括肺空洞、肺纖維化和支氣管嚴(yán)重狹窄等病理類型。隨著病情不斷進(jìn)展,很容易造成長期慢性反復(fù)感染,從而繼發(fā)大咯血。大咯血通常指的是1次咯血超過200ml,或呼吸衰竭患者1次咯血量超過50ml,或給予對癥用藥和止血治療24h后仍有間歇性咯血現(xiàn)象。毀損肺合并大咯血手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,并發(fā)癥發(fā)生率高,患者手術(shù)耐受度低,病死率普遍較高[1]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在毀損肺合并大咯血治療中得到了廣泛的應(yīng)用,這類患者的整體病死率大幅下降,但毀損肺合并大咯血血管網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜,對于肺結(jié)核或嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張引發(fā)的肺毀損,普遍難以達(dá)到預(yù)期的止血效果[2]。為此,本研究中采用了支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞術(shù)作為主要術(shù)式,選用微創(chuàng)血管腔內(nèi)介入手術(shù),既具有良好的內(nèi)科止血效果,又具有微創(chuàng)易行等外科特點(diǎn),對于患者的心肺功能手術(shù)要求小,特別適用于急性大咯血患者,具有快速易行等搶救優(yōu)勢。為探究支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞術(shù)治療毀損肺合并大咯血的臨床效果,篩選我院收治的50例毀損肺合并大咯血患者開展本組研究,結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 入組對象為我院2020年6月—2021年5月收治的50例毀損肺合并大咯血患者,隨機(jī)分為兩組,各25例。觀察組:男15例,女10例,年齡23～82歲,平均年齡(54.68±5.37)歲,病程1～8年,平均病程(4.23±0.35)年,日咯血量150～745ml,原發(fā)性疾病:肺結(jié)核10例,單純性支氣管擴(kuò)張11例,支氣管肺癌2例,塵肺2例。對照組:男16例,女9例,年齡24～80歲,平均年齡(53.37±5.24)歲,病程1～10年,平均病程(5.24±0.23)年,日咯血量150～742ml,原發(fā)性疾病:肺結(jié)核12例,單純性支氣管擴(kuò)張8例,支氣管肺癌3例,塵肺2例。本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過,兩組基線數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),可比較。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)CT平掃或增強(qiáng)證實(shí)存在毀損肺(肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張所導(dǎo)致);(2)出現(xiàn)大咯血(咯血量1次>100ml或24h合計(jì)>200ml);(3)反復(fù)出現(xiàn)咯血,內(nèi)科治療效果欠佳;(4)血管造影證實(shí)存在非支氣管性體動(dòng)脈(NBSA);(5)研究有關(guān)人員知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重而且無法糾正的心肺功能障礙;(2)嚴(yán)重且無法糾正的凝血功能障礙;(3)合并腫瘤患者;(4)合并不能控制的感染;(5)血管入路異常,無法正常插管者。

1.2 方法 對照組:對照組患者給予常規(guī)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備觀察組相同,以seldinger法,經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺,以5Fr-Cobra或Mik導(dǎo)管鉤掛支氣管動(dòng)脈后,實(shí)施造影明確病變部位的供血支氣管動(dòng)脈,并明確有無脊髓動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈吻合,推注2%利多卡因2ml做灌注試驗(yàn),觀察5min,無下肢麻木等不適反應(yīng),以PVA(300～500μm)混合造影劑,在DSA透視下緩慢推注,直至出血?jiǎng)用}完全栓塞為止,必要時(shí)予微彈簧鋼圈補(bǔ)充栓塞。如出血部位有多支動(dòng)脈栓塞,應(yīng)分步栓塞確認(rèn)滿意后,拔除導(dǎo)管,穿刺部位局部壓迫出血15min后,加壓包扎,穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h,給予吸氧止血等支持治療,觀察穿刺點(diǎn)出血情況和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察組:觀察組患者給予支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞術(shù):(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善胸部CTA;留置深靜脈導(dǎo)管,必要時(shí)予氣管插管。全身情況評估與常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。(2)術(shù)中操作:根據(jù)術(shù)前CTA情況確定手術(shù)入路,Seldinger法穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈,行主動(dòng)脈弓、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肝動(dòng)脈等造影,明確病變血管部位、形態(tài)、范圍及側(cè)支循環(huán),評估插管方案。根據(jù)造影情況,選用合適的導(dǎo)管及導(dǎo)絲、微導(dǎo)管,除常規(guī)插管至支氣管動(dòng)脈栓塞后,再插管至相關(guān)病變體循環(huán)動(dòng)脈行血管造影,了解其有無危險(xiǎn)分支(脊髓動(dòng)脈)以及有無危及生命的體—肺循環(huán)分流(包括體—肺動(dòng)脈分流及體—肺靜脈分流)。 根據(jù)造影情況,選擇合適栓塞劑。栓塞后復(fù)查造影根據(jù)TIMI分級評估為0級后確認(rèn)為栓塞成功。(3)術(shù)后處理:術(shù)后穿刺口加壓包扎,預(yù)防穿刺口血腫及假性動(dòng)脈瘤形成。繼續(xù)抗感染及內(nèi)科止血治療。記錄術(shù)后止血效果,如未達(dá)到立即止血效果,記錄出血性質(zhì)、出血量、持續(xù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效(顯效:手術(shù)過后患者的咯血癥狀完全消失;有效:手術(shù)過后患者的咯血癥狀相對緩解,出血量和出血持續(xù)時(shí)間明顯減少;無效:術(shù)后仍然有咯血癥狀)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)止血效果(出血量和出血持續(xù)時(shí)間)。(3)肺功能水平采取德國格萊特Geratherm肺功能儀進(jìn)行檢測第1秒最大呼氣容積FEV1、FEV1與用力肺活量比值[(FEV1/FVC)%、最大呼氣流量(PEF)變化]。(4)血脂水平(采用邁瑞B(yǎng)S-200型全自動(dòng)生化分析儀,檢測TC、TG和LDL-C等血脂水平)。(5)術(shù)后并發(fā)癥(刺激性咳嗽、發(fā)熱、胸悶胸痛)。(6)咯血復(fù)發(fā)率(近期1～3個(gè)月,中期4～12個(gè)月,遠(yuǎn)期13～46個(gè)月)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 術(shù)后,觀察組患者臨床總有效率高于對照組(χ2=5.357,P=0.021<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比

2.2 兩組患者治療前后止血效果對比 術(shù)后,18例觀察組患者和15例對照組患者實(shí)現(xiàn)即刻止血,觀察組其余7例患者的出血量和出血時(shí)間明顯少于對照組其余10例患者(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后止血效果對比

2.3 兩組患者治療前后肺功能水平對比 術(shù)后,觀察組患者各項(xiàng)肺功能水平明顯好轉(zhuǎn),且改善幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能水平對比

2.4 兩組患者手術(shù)前后血脂水平對比 術(shù)后,觀察組患者的血脂水平均顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血脂水平對比

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 術(shù)后,觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.500,P=0.034<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.6 兩組患者術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率對比 術(shù)后,觀察組患者的咯血復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(χ2=8.000,P=0.005<0.05)。見表6。

表6 兩組咯血復(fù)發(fā)率發(fā)生率對比

3 討論

毀損肺是指慢性肺膿瘍、肺囊腫反復(fù)感染、肺結(jié)核空洞和肺纖維化等形成的肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重受損,可導(dǎo)致患側(cè)肺萎縮變小,胸廓塌陷,引發(fā)肺功能喪失,而健側(cè)肺部則出現(xiàn)代償性肺氣腫,導(dǎo)致縱隔明顯向患側(cè)移位,臨床表現(xiàn)為程度不一的氣促和反復(fù)咳嗽,同時(shí)伴有典型的消耗狀態(tài)[3]。本病病理機(jī)制復(fù)雜多變,常因結(jié)核、肺囊腫和先天肺發(fā)育不良引起,隨著近年來肺結(jié)核發(fā)病率的不斷增高,耐藥性結(jié)核菌株也在增多,結(jié)核性疾病逐漸成為引發(fā)肺毀損的主要病因,同時(shí)由于壁層胸膜的不斷增厚,許多患者雖然長期接受內(nèi)科支持治療,但病情遷延反復(fù)難以好轉(zhuǎn),預(yù)后結(jié)局差,還有30%～40%的患者出現(xiàn)病變轉(zhuǎn)移,甚至累及健側(cè)肺系統(tǒng),從而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。同時(shí)考慮到患者長期處于嚴(yán)重消耗狀態(tài),存在營養(yǎng)不良和凝血水平差等問題,尤其部分患者還合并反復(fù)咯血或大咯血等嚴(yán)重癥狀,進(jìn)一步導(dǎo)致其吸氧能力下降,全身情況相對較差,病程越長體質(zhì)越差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥較高。因此,臨床醫(yī)師普遍主張盡快對毀損肺合并大咯血患者做出正確有效的術(shù)前評估,只要符合手術(shù)指征,應(yīng)盡快展開手術(shù)治療[5]。

支氣管動(dòng)脈是毀損肺繼發(fā)大咯血的常見責(zé)任血管,而支氣管動(dòng)脈以外的側(cè)支血管參與病灶供血正是引發(fā)介入治療大咯血后急性復(fù)發(fā)出血的主要原因,參與病變的側(cè)支血管除了常見的肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸感等血管外,供應(yīng)肺部和胸膜的體循環(huán)側(cè)支血管還有腹腔動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈等血管[6-7]。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是介入治療咯血的有效手段,但對于嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核引起的肺毀損止血效果不理想,主要因?yàn)榉螝p合并有大量非支氣管性體動(dòng)脈,而這些新生的異常動(dòng)脈普遍容易發(fā)生意外出血。故而,本研究便從非支氣管性體動(dòng)脈展開探討,以支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞術(shù)和單純的支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)對毀損肺合并大咯血治療展開對照研究,結(jié)果顯示:術(shù)后,觀察組臨床總有效率高于對照組;觀察組的出血量和出血時(shí)間明顯少于對照組;觀察組患者各項(xiàng)肺功能水平明顯好轉(zhuǎn),且改善幅度大于對照組;觀察組的血脂水平均顯著低于對照組。DSA檢查是明確咯血出血部位和病變血管數(shù)量及性質(zhì)狀態(tài)的有效手段,也是實(shí)施介入治療的有效依據(jù)支持。有臨床研究[8]聯(lián)合支氣管動(dòng)脈和非支氣管性體動(dòng)脈展開DSA檢查發(fā)現(xiàn),除了常規(guī)的支氣管動(dòng)脈和迷走支氣管動(dòng)脈出血外,非支氣管性體動(dòng)脈發(fā)病率高達(dá)44.7%。非支氣管性體動(dòng)脈主要包括肋間后動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和腋動(dòng)脈的主干和分支等,對于肺結(jié)核或嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張引發(fā)的嚴(yán)重毀損肺患者,由于病變肺部組織發(fā)生缺血性血管收縮、血管炎和血管栓塞等,導(dǎo)致肺內(nèi)循環(huán)受損,引發(fā)病灶周圍的非支氣管性體動(dòng)脈大量增生和擴(kuò)張,實(shí)現(xiàn)了代償肺內(nèi)循環(huán)的目的[9]。這些新生的血管管壁薄,發(fā)育成熟度低,有時(shí)甚至?xí)葑兂杉傩詣?dòng)脈瘤和體—肺循環(huán)分流,當(dāng)血管壓力超過其負(fù)荷水平時(shí),血管發(fā)生破裂,引起咯血癥狀。同時(shí),由于毀損肺患者心肺功能狀況差,咯血情況嚴(yán)重,且出血現(xiàn)象較為嚴(yán)重,實(shí)施常規(guī)的內(nèi)科止血和外科手術(shù)很難達(dá)到預(yù)期的止血目標(biāo),有臨床研究指出,漏栓是導(dǎo)致常規(guī)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)失敗的主要原因之一,而造成漏栓的主要原因在于造影不全,既往只對支氣管動(dòng)脈展開造影檢查,導(dǎo)致未能排查出所有供血?jiǎng)用},維持臨床研究主張?jiān)趯?shí)施造影檢查時(shí),可聯(lián)合支氣管動(dòng)脈和非支氣管性體動(dòng)脈展開DSA檢查,全面查找所有供血?jiǎng)用}預(yù)防漏栓。對于發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈和非支氣管性體動(dòng)脈展開逐一的栓塞治療是成功治療咯血的關(guān)鍵所在,同時(shí)預(yù)防栓塞劑流向正常血管尤為關(guān)鍵,有助于防止并發(fā)癥發(fā)生[10]。本研究中在治療前明確支氣管動(dòng)脈無脊髓動(dòng)脈及共干,均給予PVA微粒及彈簧鋼圈實(shí)施治療,PVA顆粒以300～500μm為主,止血效果良好。正常支氣管動(dòng)脈外徑平均1～2mm,病變發(fā)生后其直徑雖然在一定程度上增粗,但開口角度難以使用普通導(dǎo)管實(shí)施超選擇插管,或支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干,必須給予微導(dǎo)管超選擇插管,避免損傷脊髓動(dòng)脈[11]。因此,臨床研究指出把動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈共干者,均給予微導(dǎo)管實(shí)施超選擇動(dòng)脈栓塞,實(shí)現(xiàn)治療目的的同時(shí)預(yù)防各類并發(fā)癥發(fā)生。此外,支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞術(shù)由于從血管腔內(nèi)介入栓塞,具有創(chuàng)傷小、療效確切、操作簡單和適應(yīng)證等手術(shù)優(yōu)勢,可有效提高患者的手術(shù)耐受度。本組研究結(jié)果顯示:觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.00%)顯著低于對照組患者(32.00%),觀察組的咯血復(fù)發(fā)率(4.00%)顯著低于對照組(36.00%);可見支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞術(shù)效果確切,安全可行。

綜上所述,毀損肺合并大咯血患者接受支氣管動(dòng)脈聯(lián)合體—肺分流動(dòng)脈栓塞術(shù),可有效改善咯血癥狀,減少出血量和出血時(shí)間,改善肺功能水平和血脂水平,術(shù)后并發(fā)癥較少,咯血復(fù)發(fā)率低,安全可靠。