基于多元Logistics回歸模型分析重癥監護室重癥患者獲得性衰弱的危險因素

周林芳 石 嵐 周巧芳 林 瑛 吳靜冰

福建省立醫院重癥醫學二科,福建省福州市 350001

重癥監護病房獲得性虛弱(ICU-AW)是一種常見的、使人衰弱的危重病神經肌肉并發癥[1]。在多器官衰竭、機械通氣時間延長或膿毒癥的危重癥患者中,ICU-AW的發生率約為40%。ICU-AW與住院時間延長、醫療保健相關費用增加以及住院相關死亡率相關。由于ICU-AW沒有具體的治療方案,應努力識別和控制其危險因素,以減少該疾病的發生率[1-2]。ICU-AW的發展與死亡率和短期、長期發病率的增加相關[2]。目前,對ICU-AW尚無特異性的治療方法。對于未來的治療取得成功,時機可能很重要。ICU-AW從入院后第2天開始,可觀察到肌肉和神經興奮性下降,此時開始治療可能更有效,因為觀察到的異?？赡苋匀皇强赡娴摹Ｔ缙谥委熜枰獙CU-AW的早期診斷。ICU-AW與多種危險因素相關,建立ICU-AW早期識別因素具有重要的臨床意義,可以針對性地對具有危險因素的患者進行防范治療,以預防重癥監護病房獲得性虛弱的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月—2022年12月在我院ICU入住的重癥患者200例,排除既往患有神經肌肉疾病(如格林—巴雷綜合征)、中風、院外心搏驟停或脊髓損傷進入ICU的患者。對所有入選患者使用MRC評分可靠地評估肌肉力量。對6個預先指定的肌肉組進行雙側[3]衰弱評分(Medical Research Council,MRC)評估:腕關節背屈肌、肘關節屈肌、肩外展肌、髖關節屈肌、膝關節伸肌和踝關節背屈肌。將肌肉組的MRC得分相加,除以可以測試的肌肉組數量,獲得平均MRC評分。當一個肌肉群不能被評估時,沒有計算值。平均MRC評分為<4分,診斷為ICU-AW。根據是否有ICU-AW分為獲得性衰弱組和無獲得性衰弱組,其中獲得性衰弱組共100例,MRC評分為2.5(1.3,3.2),無獲得性衰弱組MRC評分4.8(4,5.5)。

1.2 觀察指標 可能相關的因素基于既往研究可能與ICU-AW相關的因素,在入院后容易獲得的危險因素,所有的數據均來自患者的電子病歷,急性生理和慢性健康評分Ⅳ(APACHE Ⅳ評分)和序貫器官衰竭估計評分(SOFA評分)均在患者住院期間進行評估。

1.3 統計學方法 使用SPSS22.0版本進行數據分析,計量資料根據正態性檢驗結果進行不同的方式進行表達, 符合正態分布的采用均數±標準差進行表達,不符合正態分布的計量資料采用四分位數進行表達,計數資料采用例數百分比進行表達,計量資料采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗,計數資料采用χ2檢驗,建立重癥監護室獲得性衰弱的Logistics回歸模型,先進行單因素分析,將P<0.05的因素納入到多元因素回歸模型中,從而得到重癥監護室獲得性衰弱的Logistics多元回歸模型。定義P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關因素的特征及對比 獲得性衰弱組在年齡、女性比例、APACHE Ⅳ評分、SOFA評分、電解質紊亂比例、營養不良比例、高血糖比例、血小板計數、乳酸水平、糖皮質激素的治療比例、機械通氣比例、血管活性藥物的使用比例、氨基糖苷類藥物治療比例均明顯高于無獲得性衰弱組(P<0.05),獲得性衰弱組pH值、血鈣值低于無獲得性衰弱組(P<0.05),入院前全身使用糖皮質激素類藥物和住院使用神經肌肉阻滯劑無明顯差異(P>0.05),具體結果見表1。

表1 兩組患者臨床相關因素特征及對比

2.2 重癥監護病房獲得性虛弱的危險因素Logistics回歸模型 將可能與重癥監護室獲得性衰弱相的因素進行單因素回歸分析,將P<0.05的因素納入到多元回歸模型中得到:年齡、性別、APACHE Ⅳ評分、SOFA評分、電解質紊亂、營養不良、高血糖、乳酸、低血鈣、糖皮質激素的治療、機械通氣、血管活性藥物的使用、用氨基糖苷類藥物治療為ICU-AW的獨立危險因素,具體結果見表2。

表2 重癥監護病房獲得性虛弱的危險因素Logistics回歸模型

3 討論

雖然目前還沒有針對ICU-AW的具體治療方案,但在發病的最初48～72h內進行早期干預可以更有效地預防疾病發生發展,ICU-AW是一種臨床可檢測到的弱點,故疾病的早期預測非常重要。本研究中發現許多與ICU-AW顯著相關的早期危險因素,可以提取為候選預測因子:女性、APACHEⅡ評分、SOFA評分、較高的乳酸水平、高血糖、電解質紊亂、相關治療措施等。它們是早期候選獨立預測因子,可在入院的最初24～48h內獲得。這些變量在ICU中普遍且容易獲得,使用這些早期變量有助于建立ICU入院后的識別模型,具有重要臨床意義。

本研究多元模型中包含的危險因素提供了病理生理學上的合理性。Bolton提出微循環受損引起的組織缺氧參與了ICU-AW的發病機制,乳酸水平是其中的一個標志[4]。氨基糖苷類可能參與了ICU-AW,因為它們可以損害神經肌肉傳輸并具有神經毒性[5]。隨著年齡的增長,神經、肌肉合并癥的負擔不斷累積,骨骼肌質量的生理性損失和活動能力的下降,所有這些都可能導致發生ICU-AW的易感性增加?；颊甙l病前的生理狀態與ICU-AW的發生密切相關。女性比男性更容易患上ICU-AW,這可能是因為她們的肌肉質量較少。APACHEⅣ評分可用于檢測急性生理學的異常變化,以代表疾病的嚴重程度,是一個有效的ICU死亡率評分,也被視為ICU-AW的一個重要獨立指標。此外,據報道,電解質紊亂導致了ICU-AW。高血糖被確定為ICU-AW的獨立危險因素。增加ICU胰島素劑量[6]可以降低虛弱的風險。此外,強化胰島素治療對ICU-AW的發展有保護作用,血糖控制(低于6.1mmol/L)降低了ICU-AW的發生率。為了避免低血糖和危重癥患者死亡率的風險增加,目前建議的可安全降低ICU-AW發生率的血糖水平為6.1～10.0mmol/L。機械通氣是一個復雜的危險因素。許多研究使用機械通氣作為參與者的納入標準。診斷前的機械通氣時間被認為是ICU-AW的獨立危險因素,因為通氣器誘導的膈肌無力和損傷。 ICU-AW又會增加機械通氣的持續時間。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者采用較低潮氣量的肺保護性通氣可縮短呼吸機的持續時間,這可能有助于降低ICU-AW的發生率[7]。糖皮質激素治療對ICU-AW發展的影響也存在爭議。皮質類固醇治療仍然是危重癥患者的必要治療選擇,糖皮質激素類藥物的使用也預示著更高的患者炎癥狀態,促炎細胞因子已被發現通過影響信號通路來調節肌肉質量,預防促炎細胞因子引起的肌肉損傷[8],從而降低ICU-AW的發生率。糖皮質激素對ICU-AW發展的影響是目前的研究熱點,臨床研究顯示了不同的結果。在納入基于多變量分析的結果后,在本綜述中,糖皮質激素的使用與ICU-AW的發展有顯著相關性。營養不良通常發生在危重癥患者中,它預示著不良的預后[9],它會導致肌肉萎縮,肌肉功能受損,所以必須為危重癥患者提供營養支持。臨床醫生也應謹慎使用以下藥物:氨基糖苷類和去甲腎上腺素,它們均與ICU-AW顯著相關[10]。因此,所使用藥物應與ICU-AW的不良反應進行權衡,在臨床實踐中應限制或縮短給藥時間,以減少ICU-AW的發生率。對于ICU-AW高?；颊?早期積極預防膿毒癥和MOF早期治療、血糖控制、肺保護通氣、優化某些藥物使用、早期腸內營養支持、維持水、電解質和酸堿平衡,可能有助于降低ICU-AW的發生率。

許多危險因素被發現對ICU-AW的發展有顯著影響。其中一些危險因素是可以預防的,必須通過早期發現和積極預防來降低ICU-AW的發病率。因此,在建立預測模型和設計預防策略時,可以考慮到審查中所包含的風險因素。但某些危險因素的潛在原因尚不清楚,某些危險因素對ICU-AW的影響仍存在爭議。ICU-AW的危險因素的潛在原因和機制有待進一步研究。仍需要更多的隨機對照試驗或前瞻性隊列研究進行多變量調整來確定危重癥成人中ICU-AW的危險因素。