急性前循環(huán)動脈粥樣硬化性大血管閉塞血管內(nèi)治療聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的安全性分析

高立志 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 154002

顱內(nèi)動脈粥樣硬化(Intracranial Atherosclerosis,ICAS)、心源性栓塞是導(dǎo)致顱內(nèi)急性大血管閉塞的關(guān)鍵原因,統(tǒng)計顯示[1]ICAS占血管閉塞病因的10%～15%,其中亞洲人群中ICAS占血管閉塞病因的30%～50%,北美及歐洲占血管閉塞病因的5%,韓國占血管閉塞病因的15%,為避免病情持續(xù)加重需實施血管擴張、支架植入等方式進行治療,旨在實現(xiàn)血流再通,同時為避免介入治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)性血栓等情況,需根據(jù)患者實際情況展開抗血小板治療[2]。既往多選擇阿司匹林、氯吡格雷進行血栓抑制治療,但獲得的整體效果有限,近年經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[3]替羅非班作為血小板糖蛋白受體抑制劑可有效抑制血栓的形成,但針對已經(jīng)接受靜脈溶栓治療的患者應(yīng)用該藥物治療后是否安全臨床存在爭議,為明確其具體應(yīng)用價值,本文遴選我院收治的70例急性前循環(huán)動脈粥樣硬化性大血管閉塞患者為樣本,現(xiàn)將研究具體內(nèi)容匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2022年1月70例急性前循環(huán)動脈粥樣硬化性大血管閉塞患者作為觀察對象,隨機分為兩組,每組35例。觀察組中男20例,女15例,年齡45～76(60.41±8.34)歲,發(fā)病至血管完全再通時間300～330(314.51±10.42)min,合并癥:高血壓10例、糖尿病7例、高血脂8例、房顫6例、腦梗死4例;對照組中男21例,女14例,年齡44～78(60.38±8.28)歲,發(fā)病至血管完全再通時間300～334(314.48±10.38)min,合并癥:高血壓11例、糖尿病6例、高血脂7例、房顫5例、腦梗死6例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①NIHSS評分6～28分者;②發(fā)病時間<4.5h者[4];③無藥物治療禁忌證者;④自愿入組并簽署知情同意書者;⑤經(jīng)CT、MRI或血管造影檢查確診為顱內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞者[5];⑥依從性較高者。(2)排除標準:①臨床資料丟失者;②出血性腦血管病史者;③合并惡性腫瘤者;④無法耐受本次研究藥物者;⑤6個月內(nèi)有嚴重卒中史者;⑥其他原因所致大血管閉塞者;⑦精神、心理、認知障礙者;⑧重要臟器功能損傷者;⑨預(yù)期生存時間<90d;⑩研究期間死亡患者。

1.3 方法 兩組患者均在治療時間窗內(nèi)對符合靜脈溶栓禁忌證的患者實施溶栓治療,選擇阿替普酶(S20020034,Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG)進行靜脈溶栓,阿替普酶0.9mg/kg,最大劑量在90mg內(nèi),首先靜脈推注10%,剩余90%以持續(xù)靜脈泵入方式泵注60min。其次進行血管內(nèi)治療,在局麻或全麻情況下,進行血管內(nèi)造影檢查,在明確血管閉塞部位及長度后選擇合適方案進行治療,例如動脈內(nèi)溶栓、支架取栓、球囊擴張、支架植入等。對照組實施阿司匹林(H44021139,廣東九明制藥有限公司)+氯吡格雷[J20180029,Sanofi Winthrop Industrie(法國)]治療,手術(shù)結(jié)束后20h復(fù)查頭顱CT排除ICH,指導(dǎo)其口服100mg阿司匹林、75mg氯吡格雷,持續(xù)治療至術(shù)后3個月,隨后單獨應(yīng)用阿司匹林治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予替羅非班(H20090225,魯南貝特制藥有限公司)治療,術(shù)中給予標準劑量替羅非班,在3min內(nèi)靜脈推注10μg/kg負荷劑量,而后以0.15μg/(kg·min)劑量持續(xù)泵注至術(shù)后24h,并進行頭顱CT復(fù)查,按對照組劑量及時間實施阿司匹林+氯吡格雷治療。

1.4 觀察指標 (1)根據(jù)治療后影像學(xué)檢查結(jié)果評價療效。顯效:患者經(jīng)影像學(xué)檢查閉塞血管全部再通;有效:患者經(jīng)影像學(xué)檢查閉塞血管再通率>80%;無效:患者未達到上述標準[6]。(2)臨床指標,包括:ADP途徑、AA途徑誘導(dǎo)下血小板抑制劑率,根據(jù)血栓彈力圖從凝血反應(yīng)時間、血凝塊形成時間、最大波幅、角度方面評價。(3)并發(fā)癥發(fā)生率,記錄兩組治療后腦出血(ICH)、出血性梗死1(HI1)、HI2、腦實質(zhì)血腫1(PH1)、PH2發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 由表1可見:觀察組臨床總有效率(97.14%)較對照組(77.14%)高(χ2=6.248,P=0.012<0.05)。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組臨床指標對比 由表2可見:觀察組ADP途徑、AA途徑下凝血反應(yīng)時間、血凝塊形成時間長于對照組,最大波幅、角度小于對照組(P<0.05)。

表2 兩組臨床指標對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 由表3可見:觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.884、7.000,P=0.027、0.008<0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

急性前循環(huán)動脈粥樣硬化為導(dǎo)致大血管閉塞的關(guān)鍵原因,而大血管閉塞可增加腦血管疾病發(fā)生率,嚴重時可威脅患者生命。研究發(fā)現(xiàn)[7],腦梗死等疾病發(fā)作后3～4.5h內(nèi)進行靜脈溶栓治療可有效開通閉塞血管,但因急性前循環(huán)動脈粥樣硬化性大血管閉塞患者多合并嚴重原位狹窄,若單一實施靜脈溶栓進行血管開通治療獲得的臨床療效有限,且溶栓治療后致殘率及死亡率依舊較高。查閱最新資料發(fā)現(xiàn),治療急性前循環(huán)動脈粥樣硬化性大血管閉塞的標準方式包括血管成形術(shù)、植入支架、支架取栓術(shù)等,但反復(fù)機械操作可損傷血管內(nèi)皮功能,導(dǎo)致破碎的栓子進入遠端小血管,致使開通的血管再度閉塞,因此臨床需及早選擇抗血小板藥物進行治療。

抗血小板藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷,但2012 年發(fā)表的ARTIS研究指出,阿替普酶靜脈溶栓后90min內(nèi)加用阿司匹林顯著增加ICH風(fēng)險,且上述藥物應(yīng)用后是否可提升血小板抑制效果有待進一步研究。本文借助血栓彈力圖對不同方案下血小板抑制率進行評價,結(jié)果顯示觀察組ADP途徑、AA途徑下凝血反應(yīng)時間、血凝塊形成時間長于對照組,最大波幅、角度小于對照組,可見替羅非班聯(lián)合阿司匹林+氯吡格雷進行抗血小板治療獲得的價值更理想。分析原因:替羅非班作為一種非肽類選擇性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑,可為血小板聚集提供最后的通路,繼而達到阻止血栓形成的目的。既往多在手術(shù)完成后應(yīng)用抗血小板藥物,本文在術(shù)中、術(shù)后均推注替羅非班,經(jīng)持續(xù)給藥血藥濃度可達穩(wěn)定;其次作用強而直接、所需劑量低、副作用少,臨床治療過程中輸注5min即可起效且具有半衰期短的優(yōu)勢,在停藥4h后血小板功能恢復(fù)正常,因此整體治療安全性較高,既可降低靜脈溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險,亦可降低溶栓后血管再閉塞發(fā)生率,達到改善整體預(yù)后效果的目的。此外在臨床治療過程中可根據(jù)ADP途徑、AA途徑血小板抑制率對抗血小板治療方案進行優(yōu)化,旨在減少支架內(nèi)血栓形成及其他心血管不良事件的發(fā)生率,達到確保整體治療效果的目的。

本文結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥率總發(fā)生率低于對照組,臨床療效高于對照組,可見三種抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用可彌補術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷治療的不足之處,同時可降低ICH等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,避免后期受多種因素影響患者大血管再度閉塞,影響預(yù)后效果及患者機體各功能的恢復(fù)。

綜上所述,急性前循環(huán)動脈粥樣硬化性大血管閉塞血管內(nèi)治療聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物可提升整體預(yù)后效果及安全性,通過改善血小板抑制率可提高病情控制效果,值得借鑒及參考。