高齡消化道穿孔治療中應用腹腔鏡修補術效果及FABP2、DAO、D-乳酸水平的影響

雷勝龍 廖祥群 賴裕生 溫淑香 胡花容 李梅芳 福建省清流縣總醫院 365300

消化道穿孔是受各種因素影響導致的胃內容物外溢至腹膜腔的一種急腹癥,屬普外科多發病,患者會有突發性腹部劇痛且向全腹部波及,并表現出血壓下降、惡心嘔吐、手足冷等表現[1]。消化道穿孔發病急,病情進展迅速,病情危險程度高,一旦未及時給予治療,消化液滲入至腹腔會導致腹膜炎,威脅生命安全。消化道穿孔以上消化道穿孔占主要比例,老年人群發生消化道穿孔病情更重,治療難度更大,預后更差,積極的治療顯得更為重要。對于確診的高齡消化道穿孔患者,手術是首選治療方式,隨著微創理念的深入,當前腹腔鏡修補術成為治療消化道穿孔的重要選擇,但傳統開腹修補術也是不可替代的一種治療方式。本文主要對比高齡消化道穿孔治療中應用腹腔鏡修補術與開腹修補術的療效差異,現將結果整理如下。

1 對象及方法

1.1 觀察對象 選取2020年1月—2021年12月本院普外科收治的89例高齡消化道穿孔患者。納入標準:(1)年齡>60歲,性別不限;(2)符合上消化道穿孔診斷標準,且經相關檢查確診;(3)符合手術適應證及麻醉適應證;(4)患者本人或家屬知曉研究內容,簽署研究同意書;(5)研究得到倫理委員會批準。排除標準:(1)合并嚴重消化道感染或出血;(2)既往接受過上消化道手術治療;(3)疑似惡性潰瘍穿孔;(4)伴凝血功能障礙;(5)合并嚴重臟器病變。按照隨機數字表法將患者分為開腹組和腹腔鏡組,開腹組45例,男28例,女17例;年齡62～84歲,平均年齡(71.18±7.86)歲;入院間隔時間2～10h,平均入院間隔時間(5.91±2.67)h。腹腔鏡組44例,男26例,女18例;年齡64～83歲,平均年齡(72.62±6.29)歲;入院間隔時間2～12h,平均入院間隔時間(6.38±3.13)h。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法 術前禁食、禁水,接受相關檢查,給予胃腸減壓、抗感染、營養支持、維持水電解質平衡等基礎干預。開腹組:患者保持仰臥體位,實施全身麻醉處理,麻醉起效后實施氣管插管,行腹部常規消毒,鋪無菌巾,從上腹部正中位置做一切口,長度11cm左右,逐層切開皮膚及皮下組織,過程中注意止血,開腹后將腹腔中積液清除,目視確定消化道穿孔所在位置,確定穿孔具體大小,留取標本便于后續進行病理檢查,直視下完成胃穿孔修補術或十二指腸穿孔修補術,修補完成后用溫熱生理鹽水行腹腔清洗,腹腔放置引流管后逐層縫合切口。腹腔鏡組:仰臥位下行全身麻醉,實施氣管插管,于臍部下方弧形切開1個1cm左右的切口,建立二氧化碳人工氣腹,將氣腹壓力調節至12mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,人工氣腹建立完成后于左側腋前線肋緣下置入5mm腹腔鏡套管作為主操作孔,于左鎖骨中線平臍處置入5mm腹腔鏡套管作為輔助操作孔,通過吸引器將腹腔積液、胃內容物徹底吸出,依據穿孔直徑、穿孔部位水腫程度確定手術縫合線,行8字縫合,再在穿孔部位覆蓋大網膜,選擇溫熱生理鹽水行腹腔沖洗,并通過吸引器將腹腔液體吸凈。在穿孔部位附近留置引流管,經腋前線套管處將液體引出,選擇大皮針4號線進行固定。最后將腹腔中二氧化碳氣體排盡消除氣腹,退出腹腔鏡設備,縫合切口。

1.3 觀察指標 (1)手術情況:對比兩組間手術完成用時、出血情況及術后恢復相關指標情況。(2)術后胃腸功能:對比兩組術后腸鳴音及排氣、排便恢復至正常的時間。(3)實驗室指標:分別在手術當天、術后7d采集兩組患者空腹外周靜脈血5ml,利用臺式低速離心機以15 000r/min速度離心30min,離心半徑5cm,取上層血清,置于-80℃保存待測,通過酶聯免疫吸附法測定脂肪酸結合蛋白-2(FABP2)、二膠氧化酶(DAO)水平,試劑盒由羅氏公司提供;采用酶學分光光度法測定血清D-乳酸水平,試劑盒為美國Sigma公司產品。(4)術后并發癥:對比兩組術后各類手術相關并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 手術情況 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05),腹腔鏡組其他各項指標結果均較開腹組更優(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 術后胃腸功能 與開腹組相比,腹腔鏡組術后胃腸功能相關評價指標均更優(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后胃腸功能比較

2.3 術后并發癥 開腹組并發癥總發生率為17.78%,高于腹腔鏡組的4.55%,差異有統計學意義(χ2=3.906,P=0.048<0.05),見表3。

表3 兩組術后并發癥對比[n(%)]

2.4 實驗室指標 手術當天兩組FABP2、DAO、D-乳酸水平差異無統計學意義(P>0.05),術后7d兩組FABP2、DAO、D-乳酸水平均較手術當天明顯下降,且腹腔鏡組均低于開腹組(P<0.05),見表4。

表4 兩組實驗室指標水平比較

3 討論

消化道穿孔是普外科多發的急腹癥之一,近些年隨著社會生活方式的變化,消化道穿孔的發生率不斷升高,同時受社會老齡化程度加深的影響,高齡消化道穿孔所占比重也在逐漸升高。傳統高齡消化道穿孔治療方式為開腹穿孔修補術,這一術式能保證在直視下完成各項手術操作,手術操作更精準,手術效果更有保障,但開腹術式手術切口大,術中出血多,術后恢復所需時間長,且術后并發癥發生風險也更高。隨著醫學技術的進步及微創理念的深入,腹腔鏡廣泛應用于外科治療中,腹腔鏡消化道穿孔修補術可通過腹腔鏡設備在體外清晰探查腹部狀況,借助套管準確處理腹腔病變,微創性是其最大特點,直接經小切口完成手術操作,手術安全性也有顯著提升[2]。本文對比高齡消化道穿孔治療中應用腹腔鏡修補術與開腹修補術的療效差異,結果顯示兩組手術時間比較差異無統計學意義,但腹腔鏡組術中出血量更少,術后下床時間、住院時間及腸鳴音恢復時間、肛門排氣與排便時間更短(P<0.05)。提示相較于開腹術式治療高齡消化道穿孔,腹腔鏡下消化道穿孔修補術能在不延長手術時間的同時減少術中出血,加快術后恢復,具有更好的手術效果。分析是由于腹腔鏡修補術具有微創特點,顯著縮短了切口,有效控制術中出血,且恢復所需時間短,對胃腸功能影響輕微,保證術后患者胃腸功能可更迅速恢復。本文中開腹組術后并發癥總發生率高于腹腔鏡組(P<0.05),可知腹腔鏡修補術相較開腹修補術能降低手術風險,提升手術安全性。分析其原因與腹腔鏡的微創特點有關,切口縮小減少了腹腔臟器暴露,因此有效控制了外界因素對腹腔臟器的不良影響,從而可實現對并發癥發生風險的控制。另外,患者術后并發癥發生更少,因此能更迅速恢復,這一結果也驗證了上一結論,可視為腹腔鏡組術后更迅速恢復的原因之一。

FABP是脂肪組織分泌的低分子量蛋白,已發現至少9種類型,FABP2是其中一種,不少研究發現,FABP2表達異常與多種疾病發生、進展有關,FABP2表達異常升高與胃腸功能受損緊密關聯,因此控制FABP2表達對改善胃腸功能具有重要意義[3-4]。D-乳酸為腸道細菌代謝的最終產物,但哺乳動物機體中并不存在可迅速分解D-乳酸的酶系統,研究提出血D-乳酸水平升高表明機體胃腸屏障功能受損,因此控制D-乳酸表達有助于改善胃腸屏障功能[5]。陳亞歐等[6]研究發現動態監測FABP和D-乳酸表達可幫助預測重度胃腸損傷患者早期腸內營養效果,證實了FABP和D-乳酸異常表達與胃腸功能的相關性。DAO是腸黏膜上層絨毛細胞存在的一種特異性內切酶,正常情況下腸外組織DAO表達非常低,但當腸黏膜受損,則DAO表達會異常上升,因此DAO逐漸被視為胃腸功能評估重要指標[7]。馮丹丹等[8]研究發現早期血漿DAO、D-乳酸水平與急性胃腸損傷程度呈正相關性,對急性胃腸功能損傷嚴重程度的評估有輔助應用價值。本文中術后7d兩組FABP2、DAO、D-乳酸水平均低于手術當天,且腹腔鏡組低于開腹組(P<0.05),可知積極的手術治療可有效控制FABP2、DAO、D-乳酸表達,而相比開腹術式,腹腔鏡修補術對FABP2、DAO、D-乳酸表達的控制作用更明顯。分析是由于腹腔鏡修補術對機體損傷更輕微,對胃腸道的影響小,因此能更大幅度降低FABP2、DAO、D-乳酸表達。何志威等[9]將腹腔鏡穿孔修補術用于老年胃十二指腸潰瘍穿孔手術治療中,顯示術后腸道屏障功能指標血漿D-乳酸、DAO均低于術前及對照組(P<0.05),與本文結論一致,證實了腹腔鏡修補術對D-乳酸、DAO表達的控制優于開腹組。

綜上所述,腹腔鏡修補術治療高齡消化道穿孔可獲得較開腹修補術更滿意的療效,手術安全性更高,且能更有效控制FABP2、DAO及D-乳酸水平,值得廣泛推廣。