羥考酮復合右美托咪定對老年肺癌患者術后血流動力學參數、認知功能及心血管事件的影響

黃 群 胡 蕊 毛姍姍 江蘇省徐州市中醫院麻醉科 221000

肺癌是發病率最高的呼吸系統惡性腫瘤,好發于老年人群,其起病隱匿,病情進展快,多數患者就診時已是中晚期,預后較差[1]。目前,以手術為主的綜合療法依然是非晚期肺癌最主要、療效最好的治療手段。手術切除一般采用全身麻醉,而全麻蘇醒期患者術后氣管拔管時,由于疼痛、興奮、躁動、尿道管等因素刺激,血流動力學波動較大,造成循環劇烈波動,甚至可誘發心血管意外[2],尤其是老年患者身體機能衰退,又常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病,自身循環和腦血管調節能力差,更易發生麻醉意外及并發癥,影響預后。因此,探尋合適的麻醉藥物,減輕老年肺癌手術患者拔管應激反應尤為重要。在此背景下,本文探討了羥考酮復合右美托咪定對老年肺癌患者術后血流動力學參數、認知功能及心血管事件的影響,現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2022年8月在我院行擇期肺癌根治術的老年患者80例,根據麻醉方式不同分為對照組和觀察組,各40例。對照組中男26例,女14例,平均年齡(69.33±8.09)歲,平均腫瘤直徑(3.02±1.15)cm,肺癌類型:鱗癌14例,腺癌20例,大細胞癌6例;研究組中男28例,女12例,平均年齡(70.03±7.94)歲,平均腫瘤直徑(2.98±1.21)cm,肺癌類型:鱗癌13例,腺癌19例,大細胞癌8例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)確診為原發性肺癌患者;(2)患者年齡≥60歲;(3)腫瘤直徑<5cm,臨床分期Ⅱb期以下;(4)符合肺葉切除術指征;(5)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(6)患者及家屬對本研究知情同意。排除標準:(1)小細胞肺癌及單純磨玻璃樣影型肺癌;(2)已出現周圍浸潤或遠處轉移不能達到根治手術要求;(3)伴有其他嚴重疾病患者;(4)存在本研究麻醉藥使用禁忌證;(5)依從性差、病歷資料不完整等影響療效判定者。

1.3 麻醉方法 兩組患者術前均常規禁食、禁飲。入室后開放外周靜脈通路,連接心電圖、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數監測。左手進行Allen試驗后行橈動脈穿刺并置管,連接測壓套件進行有創動脈血壓監測。麻醉誘導:靶控輸注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20051842,20ml∶200mg)3.0μg/kg,靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172,2ml∶100μg)0.40μg/kg,待患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨(浙江華海藥業股份有限公司,國藥準字H20183265,10ml∶100mg)0.60mg/kg,肌肉松弛完善后氣管插管并呼吸機輔助呼吸,維持呼吸頻率10～14次/min,呼氣末CO2分壓為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),潮氣量6～10ml/kg。麻醉維持:持續泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20143314,1mg)6～12μg/(kg·h)和丙泊酚4～12mg/(kg·h)(術中根據患者血壓、心率等情況調整其靶濃度),間斷追加羅庫溴銨維持肌松,維持呼氣末CO2分壓為35～45mmHg,血氧飽和度>96%,腦電雙頻指數為40～60。

手術結束前20min均靜脈注射托烷司瓊(西安迪賽生物藥業有限責任公司,國藥準字H20100070,5ml∶5mg)5mg;手術結束前15min開啟自控靜脈鎮痛(PCIA)泵,鎮痛泵藥物對照組為右美托咪定(福安藥業集團慶余堂制藥有限公司,國藥準字H20213633,2ml∶0.2mg)0.05μg/(kg·h)。觀察組給予羥考酮(北京華素制藥股份有限公司,國藥準字H20213988,2ml∶20mg)0.75mg/kg復合右美托咪定0.05μg/(kg·h),各組均用生理鹽水配成100ml,背景輸注速度2ml/h,單次給藥劑量2ml,鎖定時間15min。術后待患者自主呼吸恢復良好后,拔除氣管插管。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學:記錄兩組麻醉誘導前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5min(T2)、拔管后10min(T3)時的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。

1.4.2 術后疼痛情況:記錄患者術后30min、2h、6h、24h、48h的疼痛視覺模擬評分(VAS),數值越高表示疼痛越劇烈。

1.4.3 術后恢復情況:記錄患者拔管時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、術后48h內PCIA有效按壓次數、拔管后躁動(采用Riker鎮靜—躁動量表[3]評價,得分3～4分為宜,≥5分則視為躁動)及不良反應情況。

1.4.4 認知功能:分別于術前及術后1d、3d、7d采用簡易智能精神狀態檢查(MMSE)量表[4]評價患者的認知功能,包括7個方面,共30項題目,最高得分為30分,分數在27～30分為正常,分數<27分為認知功能障礙(POCD)。

1.4.5 記錄兩組患者術后不良心血管事件的發生情況。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學參數比較 觀察組T1、T2、T3時的HR和MAP均顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組血流動力學參數比較

2.2 兩組術后疼痛程度比較 觀察組術后2h、6h、24h和48h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時間點VAS評分比較分)

2.3 兩組術后恢復情況比較 觀察組拔管時間、蘇醒時間、術后48h內PCIA有效按壓次數、拔管后躁動及不良反應發生率均顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.4 兩組認知功能比較 觀察組術后1d、3d和7d時的MMSE評分較對照組更高,術后7d內POCD總發生率較對照組更低(P<0.05),見表4。

表4 兩組不同時間點MMSE得分及術后7d內POCD總發生率比較

2.5 兩組術后心血管事件發生情況比較 觀察組術后急性高血壓及心律失常發生率明顯更低(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后心血管事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

肺癌是呼吸系統常見惡性腫瘤之一,目前肺癌根治術是治療的首選方式,可有效切除病灶并控制病情進展,延長患者的存活時間。該術式需進行氣管插管全身麻醉,對于老年患者而言,其對手術本身及蘇醒期拔管應激反應、躁動、疼痛等不良刺激的耐受性下降,進而造成術后各種并發癥的發生風險升高,甚至誘發不良心血管事件,危及生命。因此,選擇合適的麻醉方式至關重要。本文探討了羥考酮復合右美托咪定對老年肺癌患者術后血流動力學參數、認知功能及心血管事件的影響。

本文結果顯示:觀察組T1、T2、T3時的HR和MAP以及術后2h、6h、24h和48h的VAS評分更低(P<0.05),同時拔管時間、蘇醒時間、術后48h內PCIA有效按壓次數、拔管后躁動及不良反應發生率均顯著更低(P<0.05)。由此可見,二者聯合可通過不同機制、不同的疼痛反射弧位點協同發揮鎮靜、鎮痛作用,更有助于維持拔管后血流動力學穩定,緩解術后疼痛,減少蘇醒期躁動及不良反應。與魏鴻等[5]的研究結果一致。主要原因在于羥考酮是一種半合成純μ、κ受體雙重激動的新型阿片類藥物,對神經病理性疼痛、內臟痛均有很好的鎮痛效果;同時,其惡心嘔吐發生率明顯低于特異性μ受體激動劑,且κ受體較少引起躁動,無成癮性、胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制作用[6]。右美托咪定是一種新型鎮靜鎮痛藥,可高效、高選擇性的激動中樞及外周α2受體,通過作用于脊髓部位、藍斑核及外周的腎上腺素受體,進而抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮,發揮鎮痛、鎮靜、穩定血流動力學的作用[7],并且無或很少引起呼吸抑制;有別于其他鎮靜劑,該藥能產生可喚醒的鎮靜,配合醫生的指令,體現更好地合作性。此外,右美托咪定還能抑制交感神經,預防寒戰、術后惡心嘔吐等麻醉副作用,安全性較高,因為二者聯合使用效果較好。而圍術期血流動力學穩定及良好的蘇醒期質量是減少術后心血管意外的基礎。本文中,觀察組術后急性高血壓和心律失常發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

本文中,觀察組術后1d、3d和7d時的MMSE評分較對照組明顯更高,而術后7d內POCD總發生率較對照組更低(P<0.05)。提示羥考酮復合右美托咪定對于減輕老年肺癌根治術患者早期認知功能損傷程度療效肯定,究其原因:一方面,二者聯合能夠保證蘇醒期血流動力學狀態穩定,減少術后認知功能損傷;另一方面,右美托咪定可通過抑制谷氨酸的釋放,調節凋亡前蛋白與抗凋亡蛋白之間的平衡,發揮腦保護作用[8]。但本研究樣本量較小、觀察時間較短,且未進行最佳麻醉劑量的探討,故確切結論還需進一步研究證實。

綜上所述,老年肺癌根治術患者術后PCIA中應用羥考酮復合右美托咪定有助于穩定術后血流動力學,提高蘇醒質量,減輕術后疼痛及早期認知功能損傷程度,降低不良反應及心血管事件發生率。