4R危機(jī)管理理念在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用

劉 佳,趙 文,李新影

(徐州市傳染病醫(yī)院 江蘇徐州221004)

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)可知,2012年全球的肺結(jié)核病潛伏感染人群約為17億(占世界人口的23%)。我國(guó)結(jié)核病死亡病例約為3.7萬(wàn)例,90%結(jié)核病新發(fā)病例為成人(年齡≥18歲)[1]。目前,臨床上針對(duì)肺結(jié)核以化學(xué)治療為主,其原理為殺菌和防耐藥性,進(jìn)而改善肺功能,達(dá)到治療的目的。但因治療周期漫長(zhǎng),加之病情危急,導(dǎo)致病情控制情況欠佳,易發(fā)生氣胸、咯血、肺源性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥,降低治療效果。而常規(guī)護(hù)理僅對(duì)肺結(jié)核預(yù)后進(jìn)行干預(yù),缺乏管理性,未能及時(shí)針對(duì)干預(yù)過(guò)程中不良情況進(jìn)行探討,從而導(dǎo)致大部分患者病情反復(fù),增加其生命危險(xiǎn)。為此,針對(duì)上述情況,建議在肺結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予科學(xué)、合理的管理措施以快速改善肺功能。而4R危機(jī)管理由縮減力(Reduction)、預(yù)備力(Readiness)、反應(yīng)力(Response)及恢復(fù)力(Recovery)4個(gè)階段組成,管理人員以4R模式對(duì)危機(jī)工作劃分,通過(guò)降低危險(xiǎn)因素的影響,使其做好準(zhǔn)備,幫助人員全面面對(duì)已發(fā)生的危機(jī),達(dá)到恢復(fù)目的。由劉海棠等[2]研究可知,通過(guò)對(duì)頸椎病術(shù)后護(hù)理中實(shí)施4R危機(jī)管理理論,可有效改善其生活質(zhì)量。本研究主要探討4R危機(jī)管理理念在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年12月1日～2020年12月31日收治的55例肺結(jié)核患者作為對(duì)照組,將2021年1月1日～12月31日收治的55例肺結(jié)核患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肺結(jié)核診斷WS288-2017》[3]中肺結(jié)核臨床診斷者;②患者呼吸頻率≤對(duì)應(yīng)年齡正常值上限,即為25次/min;③經(jīng)檢測(cè),其結(jié)核分枝桿菌均為陽(yáng)性者;④患者及家屬均知情,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、糖酸莫米松者;②存在其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管哮喘者;③無(wú)法有效配合,干預(yù)失敗者。對(duì)照組男37例、女18例,年齡35～70(47.24±4.77)歲,病程2～6(4.23±0.45)個(gè)月;合并病種類:慢性阻塞性肺疾病20例,硅肺24例,肺部感染11例;受教育程度:高中23例,大專17例,大專以上15例。觀察組男35例、女20例,年齡20～74(49.18±5.27)歲,病程2～7(4.39±0.38)個(gè)月;疾病種類:慢性阻塞性肺疾病22例,硅肺25例,肺部感染8例;受教育程度:高中21例,大專20例,大專以上14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理,具體措施如下。①入院評(píng)估:入院時(shí),護(hù)理人員需對(duì)患者個(gè)人一般資料進(jìn)行評(píng)估分析,并根據(jù)其病程進(jìn)展制訂針對(duì)性的干預(yù)方案;密切觀察患者的生命體征、神志和血壓的變化并做好記錄。遵醫(yī)囑每2 h監(jiān)測(cè)血氧1次。②臨床干預(yù):護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者痰液排出情況,如痰液黏稠需要叩背,應(yīng)以空掌心自下向上叩,必要時(shí)可吸痰。對(duì)咯血患者需及時(shí)清理呼吸道,保持呼吸道通暢,密切觀察患者咯血量、顏色、性質(zhì)并記錄咯血情況。大量咯血者需絕對(duì)臥床休息,少量咯血者以靜臥休息為主,取患側(cè)臥位,避免活動(dòng)。③健康教育:幫助患者正確認(rèn)知疾病,為患者及家屬詳細(xì)講解慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)知識(shí)、治療注意事項(xiàng),幫助患者明確治療重點(diǎn),使其能夠積極配合診斷治療。同時(shí),護(hù)理人員以書籍或短視頻的方式為患者普及吸煙的危害及對(duì)治療效果的影響,以幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。④心理護(hù)理:護(hù)理人員需理解、同情患者,時(shí)刻關(guān)注患者的情緒和行為的變化,根據(jù)其治療需求,采取針對(duì)性的干預(yù)措施。⑤環(huán)境管控:保持安靜、整潔的治療環(huán)境,保證患者的休息質(zhì)量。保證室內(nèi)空氣的流通,每日開窗2～3次,控制室內(nèi)的溫濕度,溫度控制為18～22 ℃,濕度控制在50%～70%。患者打噴嚏、咳嗽時(shí)需使用雙層紙巾捂住口鼻,用后將紙集中帶到帶蓋容器統(tǒng)一焚燒,接觸痰液后使用流動(dòng)清水清洗雙手,患者餐具應(yīng)煮沸后消毒。⑥飲食指導(dǎo):密切觀察患者體溫、呼吸情況。遵醫(yī)囑給藥,注意藥物不良反應(yīng)并做相關(guān)記錄;注意膳食平衡,忌煙酒、辛辣食物。⑦康復(fù)訓(xùn)練:護(hù)理人員根據(jù)患者的恢復(fù)情況,給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練,如縮唇呼氣法:患者以鼻吸氣,縮唇呼氣,呼氣時(shí)將口唇縮成吹口哨狀,使氣體通過(guò)縮窄口型緩慢呼出,頻率為10次/d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施4R危機(jī)管理理念干預(yù)。

1.2.2.1 縮減階段 該階段即為減少不良情況的可能性與危害性,具體措施如下。①優(yōu)化干預(yù)流程:護(hù)理人員針對(duì)現(xiàn)階段本院肺結(jié)核護(hù)理措施進(jìn)行綜合性評(píng)估分析,結(jié)合患者的病程進(jìn)展與治療需求制訂干預(yù)方案,通過(guò)書面記錄的形式展現(xiàn)所有患者病情現(xiàn)狀,以保證護(hù)理人員可詳細(xì)了解其患病情況,并根據(jù)記錄內(nèi)容判斷肺結(jié)核預(yù)后護(hù)理可出現(xiàn)不良情況,以便后續(xù)干預(yù)方案的開展。②針對(duì)性措施:a.針對(duì)并發(fā)癥的干預(yù)流程進(jìn)行全面評(píng)估,以發(fā)放健康教育手冊(cè)的形式普及氣胸、咯血等相關(guān)知識(shí),從而增強(qiáng)其認(rèn)知水平。b.針對(duì)存在焦慮、抑郁等情緒患者,護(hù)理人員需與其溝通,拉近與患者之間的距離,針對(duì)其不良情緒給予開導(dǎo)。c.針對(duì)肺功能康復(fù),患者可在護(hù)理人員的全程指導(dǎo)下進(jìn)行床旁端坐呼吸訓(xùn)練(患者自然端坐床邊,四肢放松,身體微后傾,頭部略抬高,胸廓伸展,盡力吸氣,然后雙臂張開上舉,盡力舉高。頻率為5次/d)和腹式呼吸(患者端坐于床邊,指導(dǎo)其通過(guò)鼻部進(jìn)行吸氣,護(hù)理人員在腹部胸骨柄的下方位置放置單手或雙手,吸氣時(shí)放松腹部,逐漸向外膨脹出手放置部位的腹部,感受到吸入的氣體擴(kuò)充至肺底部,憋氣后經(jīng)口呼出氣體,此時(shí)手部應(yīng)微微向內(nèi)向上按壓腹部以上抬膈肌,排出氣體,持續(xù)20 min),整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中,護(hù)理人員始終密切陪伴,及時(shí)觀察患者生命體征變化。如患者在研究過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)情況,應(yīng)立即停止。

1.2.2.2 準(zhǔn)備階段 該階段加強(qiáng)不良情況的應(yīng)對(duì)能力,具體措施如下。①建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制:院方需安排護(hù)理人員對(duì)肺結(jié)核干預(yù)工作及預(yù)防并發(fā)癥干預(yù)工作進(jìn)行檢測(cè),針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者需在床頭放置警示標(biāo)牌,可適當(dāng)增加巡視次數(shù),做好緊急應(yīng)對(duì)措施方案。②培訓(xùn)工作:定期組建培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動(dòng)及工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),完善護(hù)理人員的專業(yè)水平與操作水準(zhǔn),針對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少者,提供深入學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),如參與專業(yè)健康知識(shí)學(xué)習(xí)活動(dòng)。

1.2.2.3 反應(yīng)階段 該階段即為指導(dǎo)護(hù)理人員正確評(píng)估,并冷靜應(yīng)對(duì)不良情況的發(fā)生,且出現(xiàn)緊急情況時(shí),護(hù)理人員需及時(shí)告知主治醫(yī)生,并針對(duì)緊急事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),結(jié)合分級(jí)情況實(shí)施針對(duì)干預(yù)方案。

1.2.2.4 恢復(fù)階段 護(hù)理人員歸納總結(jié)不良情況產(chǎn)生的原因,并給予針對(duì)性干預(yù)措施,進(jìn)行詳細(xì)分類后備案,避免后續(xù)治療過(guò)程中再發(fā)生類似事件。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況:比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肺源性心臟病(呼吸困難、胸痛、心悸、胸部不適)、氣胸(患者突感患側(cè)胸痛,呈針刺樣或刀割樣,持續(xù)時(shí)間短暫,隨后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難,患者不可平臥)及咯血(反復(fù)咳嗽,痰中帶血)。②肺功能指標(biāo):于入院當(dāng)日、出院前一天護(hù)理人員測(cè)量并比較兩組肺功能指標(biāo),包括肺活量(VC)、潮氣容積(TV)、最大通氣量(MVV)、功能殘氣量(FRC)。③情緒變化:于入院當(dāng)日、出院前一天采用正性負(fù)性情緒量表(PANAS)進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表包含正性情緒與負(fù)性情緒2個(gè)分量表,每個(gè)量表個(gè)包含10個(gè)描述不同情感、情緒的詞匯組成的問題,每個(gè)問題以1～10分計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高表明情緒變化越明顯。量表的Cronbach′s α與半信度均為0.876,重測(cè)效度為0.844,信效度較好[4]。④自我管理能力:于入院當(dāng)日、出院前一天采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)測(cè)評(píng)患者自我管理能力,量表包含自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能及健康知識(shí)水平4項(xiàng),共40個(gè)條目,采用5級(jí)評(píng)分法,總分50分,評(píng)分越高表明自我管理能力越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α為0.861,合優(yōu)度指數(shù)與效度為0.842,信效度較好[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組入院當(dāng)日、出院前一天肺功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組入院當(dāng)日、出院前一天肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組入院當(dāng)日、出院前一天PANAS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組入院當(dāng)日、出院前一天PANAS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組入院當(dāng)日、出院前一天ESCA評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組入院當(dāng)日、出院前一天ESCA評(píng)分比較(分,

3 討論

現(xiàn)階段,我國(guó)臨床上肺結(jié)核治療遵從“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程和適量”這一原則,以達(dá)到消滅結(jié)核分枝桿菌、治愈疾病,防止耐藥菌產(chǎn)生和減少?gòu)?fù)發(fā)的最終目的[6]。近年來(lái),隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們對(duì)肺結(jié)核預(yù)后干預(yù)的重視程度也日益提升。常規(guī)護(hù)理僅從改善癥狀、降低生命危險(xiǎn)的角度出發(fā),未能及時(shí)針對(duì)干預(yù)過(guò)程中并發(fā)癥等不良情況進(jìn)行干預(yù),加之護(hù)理人員的管理意識(shí)不佳,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的提升[7]。因此,需實(shí)施科學(xué)、針對(duì)性的干預(yù)方案以快速促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明,護(hù)理人員通過(guò)評(píng)估并分析護(hù)理過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施,以減少不良情況的發(fā)生,從而達(dá)到改善患者肺部功能,提升治療效率的目的[8-9]。鑒于此,本研究實(shí)施4R危機(jī)管理理念干預(yù),觀察患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

由黃蘭妹等[10]的研究結(jié)果顯示,4R危機(jī)管理理念干預(yù)能夠有效改善肺功能指標(biāo)和PANAS評(píng)分。4R危機(jī)管理的核心內(nèi)容即為縮減(護(hù)理人員通過(guò)對(duì)肺結(jié)核干預(yù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,起到防微杜漸的目的)、預(yù)備(準(zhǔn)備好風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前的工作內(nèi)容,提高其解決應(yīng)對(duì)能力)、反應(yīng)(面對(duì)風(fēng)向不良情況時(shí)的應(yīng)對(duì)能力)及恢復(fù)(當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)事件解決后,分析匯總,并進(jìn)一步完善)4項(xiàng)。在縮減階段,護(hù)理人員通過(guò)系統(tǒng)化分析,能夠?qū)⒎谓Y(jié)核治療過(guò)程中的不良情況進(jìn)行評(píng)估匯總,以明確需解決及優(yōu)化的問題。并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防,進(jìn)而減少風(fēng)險(xiǎn)情況的發(fā)生[11]。在預(yù)備階段,護(hù)理人員定期與患者交流溝通,及時(shí)明確負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因,并采取針對(duì)性的心理指導(dǎo),從而增強(qiáng)其認(rèn)知水平和治療配合度,間接性改善其心理狀況。通過(guò)此次干預(yù),護(hù)理人員充分認(rèn)知肺康復(fù)的重要性,針對(duì)不同治療需求的患者實(shí)施針對(duì)性康復(fù)鍛煉,通過(guò)床旁端坐呼吸訓(xùn)練,可減緩其呼吸頻率,進(jìn)一步改善機(jī)體內(nèi)血液與肺泡間的氣體交換,促進(jìn)氣管內(nèi)痰液排出,增加肺泡通氣量,改善肺通氣功能。同時(shí)還可提高機(jī)體的抗病能力,改善基礎(chǔ)代謝,提升其對(duì)體力活動(dòng)的適應(yīng)性,緩解胸悶、氣短、氣急等癥狀[12]。同時(shí),患者坐于床沿,以兩手扶持床邊,這種體位可使胸廓輔助呼吸肌易于運(yùn)動(dòng),將等壓點(diǎn)移向中央氣道,使肺內(nèi)殘氣更易排出,恢復(fù)受損的心肺功能。本研究結(jié)果顯示,出院前一天,觀察組肺功能指標(biāo)、PANAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明4R危機(jī)管理理念干預(yù)不僅能夠有效改善患者肺部功能,提升其治療效果,同時(shí)還可穩(wěn)定患者情緒,從而間接性提升其治療依從性,促進(jìn)患兒早日恢復(fù)健康。

本研究結(jié)果顯示,出院前一天,觀察組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);與何小莉等[13]研究相一致。分析其原因在于:于入院初,針對(duì)患者個(gè)人需求及治療過(guò)程進(jìn)行評(píng)估分析,從而明確患者護(hù)理態(tài)度,及時(shí)查找影響治療效果的干預(yù)因素,并結(jié)合本院治療現(xiàn)狀制訂針對(duì)性的干預(yù)方案,通過(guò)健康教育保證治療方案的順利進(jìn)行。在治療過(guò)程中,始終秉承“以降低不良情況發(fā)生率”為目標(biāo),積極鼓勵(lì)患者及護(hù)理人員開放自身思維,明確告知患者堅(jiān)持自我管理的重要性和意義,從而提升其自我管理能力。通過(guò)詳細(xì)講解干預(yù)方案的實(shí)施方法、注意事項(xiàng),并加強(qiáng)患者的心理指導(dǎo),使患者正確認(rèn)知并發(fā)癥的發(fā)生,從而幫助其樹立恢復(fù)健康的信心。同時(shí),確保患者能夠遵醫(yī)囑合理飲食和了解并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施。將被動(dòng)康復(fù)變?yōu)橹鲃?dòng)康復(fù),從多方面改善治療效果,減少其并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

綜上所述,實(shí)施4R危機(jī)管理理念干預(yù)能夠改善肺結(jié)核患者的肺功能指標(biāo),提高自我管理能力,改善負(fù)性情緒,降低其并發(fā)癥發(fā)生率,為后續(xù)臨床試驗(yàn)提供有效的參考價(jià)值。