行動管理結合吞咽訓練在老年腦卒中后吞咽障礙患者中的應用

薛佳慧,李淼淼,周 燕

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市200127)

腦卒中多發于老年人群,患者患病后神經組織易受損,引發神經損傷后遺癥,其中吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥之一[1]?；颊呖赡茉陲嬎?、進食時發生嗆咳、誤吸,進一步誘發吸入性肺炎等嚴重并發癥,影響心理情緒及生活質量,嚴重時危及生命安全,因此,需及時進行臨床干預,緩解老年腦卒中后吞咽障礙患者臨床癥狀,提高其吞咽功能,改善負性情緒[2]。臨床通常使用吞咽功能訓練刺激老年腦卒中后吞咽障礙患者,幫助其恢復吞咽功能,但需長期堅持完成訓練任務,由于患者及家屬缺乏相關經驗,導致進食障礙情況難以解決,通常存在誤吸等影響患者安全的事件,對情緒造成嚴重影響,降低訓練依從性,從而降低訓練效果,影響吞咽功能恢復[3]。行動管理是以螺旋式管理循環執行相關行為,協同管理者與被管理者,共同達到行為作用的管理方式[4]。2020年5月1日～2022年9月1日,我們對45例老年腦卒中后吞咽障礙患者實施吞咽訓練結合行動管理干預,取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90例老年腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準:①年齡≥60歲者;②腦卒中后吞咽障礙[5]者;③具有完成吞咽訓練能力者;④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:①合并其他神經后遺癥者;②無法溝通交流者;③合并肺部感染者;④合并其他影響進食、吞咽者;⑤合并嚴重精神疾病者;⑥合并心血管等嚴重原發性疾病者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各45例。對照組男23例、女22例,年齡60～79(70.11±4.46)歲;腦卒中病因:腦梗死24例,腦出血21例;受教育程度:小學及以下13例,初中、中專及高中24例,大專及以上8例。研究組男25例、女20例;年齡61～68(70.23±4.28)歲;腦卒中病因:腦梗死23例,腦出血22例;受教育程度:小學及以下11例,初中、中專及高中25例,大專及以上9例。兩組性別、年齡、病因、受教育程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施吞咽訓練,具體內容如下。①口感:使用壓舌板輔助訓練,護理人員指導患者進行發音訓練,將雙唇夾緊壓舌板,保持夾緊5 s后放松;在舌頭兩側放置壓舌板用力夾緊,保持夾緊緩慢拉出壓舌板;把壓舌板放置在患者雙唇之間,以橫放方式放置后夾緊,保持夾緊5 s后放松,以上3種動作連續重復5～10次為一組,進行2組/d,在早晚分別進行訓練。②下頜面頰運動:護理人員首先指導患者張口至最大限度,維持5 s后放松;緊閉雙唇吹氣鼓起腮部,堅持5 s后放松;張口并快速閉合;伸出舌頭并快速回縮;感受舌尖舔口唇1周,以上動作重復實施5～10次為一組,進行2組/d,在早晚分別進行訓練。連續訓練2個月。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上結合行動管理,具體內容如下。①識別問題:首先護理人員需根據每例患者進食障礙嚴重程度及對進食障礙的想法,分析可能會影響吞咽訓練行為、進食障礙的因素及進食安全的問題。②制訂方案:根據識別環節分析結果,制訂規范性行為管理干預方案,包含健康教育、進食護理、心理護理、注意事項。③行動:a.健康教育。護理人員使用書本、多媒體等多種媒介,向患者詳細講解吞咽障礙發病原因、進食干預方法、可能引起的不良事件及并發癥等。b.進食護理。以吞糊試驗測定患者誤吸風險,給予最適當的食物,并通過吞糊試驗了解患者吞咽能力恢復情況,逐步順應改變其食物及訓練計劃;護理人員指導家屬每日觀察患者口腔情況,囑家屬指導患者每次進食前后漱口,無法自主完成漱口者需進行口腔清潔護理;對不同程度進食障礙患者,需根據其具體咀嚼情況、吞咽障礙程度合理安排進食計劃,制訂每日進食次數、進食量;指導患者正確進食、不同咀嚼鍛煉方式。c.心理護理。護理人員需觀察患者情緒變化情況,當出現焦慮、不安情緒時需給予鼓勵,強調吞咽障礙是可治療的,借助治療成功病例進行講解,增強信心;每日監督患者完成吞咽訓練,并在訓練過程中對積極完成訓練者給予肯定與鼓勵,根據吞咽功能恢復程度,及時調整吞咽訓練強度及方式。d.注意事項。在進食過程中需根據患者進食障礙程度,選擇合適體位,注意患者情緒變化,且根據患者對食物接受度,選擇接受度高的食物,注意營養搭配。④反思:在整個過程中,護理人員需密切關注患者情況,包括進食順利程度、吞咽訓練完成情況、心理狀態,當出現問題或出現問題可能性較大時,需及時告知護士長,并根據患者情況及時給予針對性調整干預計劃,糾正患者及家屬的不當行為,提高對誤吸等不良事件的警惕程度。干預2個月。

1.3 觀察指標 ①訓練依從性:由責任護士對兩組干預期間訓練完成情況進行評估,完全依從:完全按照訓練計劃完成所有吞咽訓練;部分依從:1周中存在3～5 d未完成吞咽訓練;不依從:1周中>5 d未完成吞咽訓練。②吞咽功能:采用中文版吞咽功能評估量表(GUSS)比較兩組干預前后吞咽功能,包括間接吞咽測試(5分)、直接吞咽測試(15分),分數越高表示吞咽功能越差。③希望水平:采用Herth希望量表(HHI)[6]比較兩組干預前后希望水平,包含12項,每項均為1～4分,其中12～23分為低水平,24～35分為中水平,36～48分為高水平,分數越高表示希望水平越高。④生活質量:采用吞咽障礙生活質量量表(EDQOL)[7]比較兩組干預前后生活質量,包含心理(9項)、生理認知(6項)、經濟(5項)、工作學習(5項)4個維度,每項均為1～5分,分數越高表示生活質量越低。

2 結果

2.1 兩組訓練依從性比較 見表1。

表1 兩組訓練依從性比較

2.2 兩組干預前后GUSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后GUSS評分比較(分,

2.3 兩組干預前后HHI水平比較 見表3。

表3 兩組干預前后HHI水平比較[例(%)]

2.4 兩組干預前后EDQOL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后EDQOL評分比較(分,

3 討論

腦卒中后吞咽障礙可能造成吸入性肺炎、營養不良等并發癥,影響患者恢復和生活質量,因此,需研究合適的干預方式改善老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能,提高生活質量[8]。

通過訓練老年腦卒中后吞咽障礙患者口腔肌肉,幫助恢復口腔肌肉功能,但單純訓練只通過2次/d訓練,難以幫助患者逐步適應進食,導致進食過程中嗆咳、誤吸等發生風險高,降低患者對吞咽功能恢復的自信心及希望水平,影響吞咽訓練依從性,從而不利于恢復吞咽功能[9]。行動管理進行螺旋式管理循環,可將行為管理融入患者日常生活中。本研究結果顯示,研究組訓練依從性高于對照組(P<0.05);干預后,兩組GUSS評分低于干預前,且研究組低于對照組(P<0.05);干預后,兩組HHI水平高于干預前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。說明行動管理結合吞咽訓練可有效提高老年腦卒中后吞咽障礙患者訓練依從性和希望水平,促進患者吞咽功能恢復。原因在于,行為管理在識別問題過程中,幫助護理人員、患者及家屬充分認識到日常進食中每個環節均可能影響進食安全性,通過健康教育、進食護理、口腔護理、日常進食注意事項等,提高患者及家屬對進食的重視度,且護理人員與患者積極溝通,結合患者意愿感受、意見等反饋情況,及時調整進食干預措施,提高患者對進食康復訓練護理的參與度,并以成功康復患者為例,提高患者對自身吞咽功能恢復的自信心及希望水平,激發其參與吞咽訓練積極主動性,從而提高訓練依從性[10]。在日常進食中護理人員根據吞糊試驗詳細了解患者吞咽障礙情況、誤吸風險等,針對性地選擇適合患者當前吞咽情況的食物,將吞咽功能訓練融入每日進食中,循序漸進、不斷強化吞咽功能訓練,從而促進患者吞咽功能恢復[11]。

因負性情緒、進食誤吸、嗆咳等不良事件及吞咽障礙所致并發癥及治療護理費用等,均會降低患者生活質量。常規吞咽訓練難以緩解患者負性情緒,且進食過程中護理干預不足,導致吞咽功能恢復效果不理想,從而影響其生活質量[12]。本研究結果顯示,干預后,兩組EDQOL評分低于干預前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05),提示行動管理結合吞咽訓練干預有利于提高老年腦卒中后吞咽障礙患者生活質量。因為行動管理結合吞咽訓練可針對性干預患者日常進食,降低其進食過程中誤吸、進食食物選擇不當等發生風險,將吞咽功能訓練融入患者日常進食中,有利于促進其吞咽功能恢復,降低并發癥發生風險及治療護理費用,且提高患者希望水平及恢復自信,改善心理狀況,從而全面提高生活質量[13]。

綜上所述,對老年腦卒中后吞咽障礙患者實施行動管理結合吞咽訓練,可提高患者訓練依從性和希望水平,促進吞咽功能恢復,有利于提高生活質量。