專項護理在掌上超聲引導下疑難動靜脈內瘺穿刺患者中的應用

馬 歡,黎娟榮,張靈偉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430021)

血液透析(HD)通過對患者體內水分、代謝廢物等物質進行適當清除,維持機體水電解質及酸堿平衡,是目前治療腎臟疾病的有效方法[1]。而血管通路的建立對實施HD至關重要,同時血管通路的護理對其使用壽命具有積極作用。自體動靜脈內瘺(AVF)是現階段臨床應用較好的血管通路,其特點包括通暢、并發癥少等,雖然該技術成熟,但受肥胖、血管條件差等個體性因素影響,AVF穿刺仍具有一定難度[2]。傳統內瘺穿刺依靠護士的經驗,尤其是疑難AVF穿刺,但反復穿刺對患者身心具有負面影響。超聲引導下穿刺術可以實時顯示內瘺血管,能盡可能地保證患者安全[3]。因此,對疑難AVF行掌上超聲引導下輔助穿刺,并將專項護理應用于透析過程中,減少穿刺失敗引起的皮下血腫、出血、感染、血管瘤、內瘺閉塞等并發癥[4]。2018年4月1日～2019年4月1日,我們對收治的20例AVF患者實施掌上超聲輔助內瘺穿刺聯合專項護理,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的40例疑難AVF患者為研究對象。納入標準:①血管條件差、高齡、肥胖、內瘺血管可穿刺區域短或局限、內瘺血管管徑小、動脈血流量低者;②透析前凝血酶原時間、凝血活酶時間及血小板計數值正常者;③內瘺成熟8～12周者[5];④自愿參與本研究者。排除標準:①伴出血傾向或活動性出血者;②患嚴重肝炎等重要疾病者;③出現意識不清、呼吸困難癥狀者;④精神疾病者;⑤穿刺依從性差者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各20例。對照組男12例、女8例,年齡32～72(49.36±7.48)歲;并發癥:糖尿病7例,高血壓腎病6例,腎小球腎炎7例;受教育程度:小學及以下6例,初中及高中9例,大學及以上5例。觀察組男11例、女9例,年齡33～74(50.81±8.12)歲;并發癥:糖尿病8例,梗阻性腎病5例,腎小球腎炎7例;受教育程度:小學及以下7例,初高中8例,大學及以上5例。兩組一般資料比較差異有統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 兩組采用17 G穿刺針,均給予掌上超聲輔助內瘺穿刺。使用sonostar掌上超聲儀輔助內瘺穿刺,掌上超聲儀由通過專業超聲培訓的醫生操作,穿刺由血管通路組同批資深護士進行,預估通路大致區域,并于該區域涂抹耦合劑,應用超聲掃描內瘺流靜脈解剖結構,確定進針方向、角度及深度,聯合橫切、縱切評估并在體表最佳穿刺點標記;對穿刺處常規消毒,涂抹無菌耦合劑或生理鹽水,然后通過探頭對目標血管的橫/縱斷面進行探查,放大目標血管,護士手持穿刺針于體表穿刺點緩慢進針,橫切進針法穿刺,針與皮膚呈60°～65°,縱切進針法穿刺針與皮膚呈30°,刺破目標血管后且穿刺針末端有血液回流時,繼續進針至管腔中央;顯示器血管內見強回聲,確定針尖位于管腔中心,穿刺成功后固定穿刺針。其中在穿刺過程中必須保持穿刺針在掃描斷面內并與掃描斷面平行,以確保穿刺針與血管能夠同時淺析顯示于屏幕上,穿刺針表現為強回聲。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 給予常規護理,包括穿刺前評估AVF情況并評估穿刺處有無皮膚感染,向患者簡單介紹穿刺目的、操作過程及并發癥等,緩解患者負性情緒;在穿刺時嚴格執行無菌操作,穿刺后嚴密監測有無并發癥,并及時給予處理。

1.2.2.2 觀察組 給予專項護理,具體內容如下。①心理護理:介紹掌上引導穿刺的方法、目的、意義及可能并發癥,耐心解答患者疑慮,給予鼓勵支持,并在穿刺過程中轉移其注意力,消除緊張心理。②AVF的監測:每個月對AVF進行1次物理檢查,每15 d進行1次靜脈壓監測,每3個月監測1次通路血流量,陽性者給予超聲或血管造影檢查。③內瘺自我管理:教會患者自我判定內瘺,每天觸摸內瘺的雜音和震顫,若發現震顫減弱或感覺疼痛立即就醫;在HD期間應嚴格控制水的攝入量,監測血壓避免血壓波動過大、嚴重腹瀉和大量出汗;天氣寒冷時注意內瘺側肢體保暖,養成良好的衛生習慣,透析前清潔內瘺處皮膚,注意睡眠姿勢;避免內瘺側肢體壓迫、負重及采血等。④并發癥護理:內瘺由血管通路組成員進行穿刺,穿刺前進行物理評估和掌上超聲定位引導,制訂穿刺計劃并建立通路檔案,避免同一部位反復穿刺,優選繩梯穿刺,禁止定點穿刺,穿刺中嚴格執行無菌操作;穿刺處出現滲血局部使用棉球加壓包扎、無菌紗線結扎或穿刺處外敷云南白藥止血;拔針時注意壓迫力度、時間和位置,壓迫時間以15～20 min為宜;穿刺后出現皮下血腫、硬結評估皮下血腫的程度,輕度血腫局部冷敷消腫處理,待血腫消退后方可再次穿刺,血腫局部可用土豆片或喜療妥外敷,24 h后熱敷或紅外線燈照射;穿刺后24 h內穿刺口不能潮濕,若內瘺局部出現紅、腫、熱、痛或膿性分泌物,應積極處理,感染部位禁止穿刺;避免透析血流過大,已形成的血管瘤可用彈性繃帶適當包扎,防止血管繼續擴張及意外破裂;HD期間密切注意生命體征變化,對壓力異常情況及時干預,早期血栓形成應盡快與醫生聯系,進行溶栓治療,無效可行內瘺再通或修復術。

1.3 觀察指標 ①一次穿刺成功率:指一次內瘺穿刺能成功到達預定部位進行血液透析,上機后血流量為180～200 ml/min。②心理狀態:采用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)[6]評價兩組護理前后心理狀態,HAMA包括14個條目,評分>14分為陽性;HAMD包含24個條目,評分>20分為陽性,分值與情緒嚴重程度呈正相關。2個量表均具有較好的可信度。③觀察兩組透析期間并發癥發生情況。④滿意度:采用自制滿意度調查問卷,包括穿刺操作、護理技術、透析環境、護士態度4個方面。總分100分,>90分為非常滿意,70～90分為一般滿意,<70分為不滿意。總滿意度(%)=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組一次穿刺成功率比較 觀察組總穿刺次數144次,一次穿刺成功137次(95.00%);對照組總穿刺次數156次,一次穿刺成功113次(72.5%)。兩組比較差異有統計學意義(χ2=27.788,P<0.05)。

2.2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較(分,

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

AVF是通過手術吻合動靜脈而建立的永久性血管通路,具有血流量充足、安全性高、感染率低的優點,是血液透析患者內瘺暢通順利透析的必要條件[7]。隨著醫療和可視化技術的發展,超聲引導下AVF穿刺安全性高、成功率大,尤其對疑難AVF下的超聲引導具有獨特的優勢[8]。本研究在掌上超聲引導下能直接了解患者內瘺是否通暢,具有安全、微創、準確率高、痛苦小的特點,掌上超聲引導指導護士穿刺,提高一次性穿刺成功率,但該技術的成功實施需經驗豐富、操作熟練的醫生和護士配合完成[9]。同時隨著患者透析年齡的增加,可能出現血管狹窄、內瘺閉塞、感染、出血等并發癥,且可能伴隨焦慮、抑郁、沮喪等負性情緒,影響透析效果[10]。為此,本研究將專項護理應用于掌上超聲引導下的疑難AVF穿刺術患者中,以達到提高穿刺成功率、降低術后并發癥發生率的目的。

本研究結果顯示,觀察組一次穿刺成功率高于對照組(P<0.05),說明應用專項護理能夠提高患者對內瘺相關知識的了解度及增強患者自我護理能力,前瞻性監測AVF血流動力學早期發現血管狹窄,盡早對AVF采取合理干預,可以降低血栓發生率,延長通路使用壽命;同時對穿刺后可能出現的各種并發癥,制訂AVF穿刺計劃,加強穿刺后護理,降低穿刺后并發癥發生風險[11]。此外,由于患者對穿刺操作產生擔憂、恐懼等心理,可能會導致反復穿刺,加大并發癥的發生風險[12]。護理人員與患者積極溝通,消除患者負性情緒,使其積極地配合穿刺操作,同時透析期間嚴密監測患者心理狀況,一旦發現患者出現消極情緒,給予鼓勵、支持和建議[13]。本研究結果顯示,觀察組護理后HAMA、HAMD評分及皮下血腫并發癥發生率均低于對照組(P<0.05),觀察組滿意度高于對照組(P<0.05),提示專項護理能改善AVF穿刺患者心理情緒,進而提高護理滿意度,與童玉燕等[14]研究相符。

綜上所述,對行掌上超聲引導下疑難AVF穿刺患者實施專項護理,能提高穿刺效果,改善患者負性情緒,降低術后并發癥發生率,從而提高護理滿意度。