自膨式覆膜食管金屬支架置入治療難治性食管靜脈曲張破裂出血的臨床分析（附8例報告）*

張畢方，溫春虹，劉將，張帥，劉妍，賴際霞，王淘淘，王曉玲，張鳴青

[聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學附屬東南醫(yī)院）消化內(nèi)科，福建 漳州 363000]

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率高，占肝硬化上消化道出血的70.0%[1]，肝硬化患者每次出血，6 周內(nèi)死亡率約為10.0%～30.0%[2]。因此，當肝硬化患者發(fā)生上消化道出血時，應盡早行內(nèi)鏡檢查，以明確出血來源[3]，如果內(nèi)鏡下見食管曲張靜脈活動性滲血，應立即行內(nèi)鏡治療[4]。EVB內(nèi)鏡治療包括：食管曲張靜脈內(nèi)鏡套扎術(shù)和食管靜脈曲張內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)。大部分EVB 患者經(jīng)上述內(nèi)鏡治療后可成功止血，但仍有約20.0%的患者不能有效控制出血，還會出現(xiàn)再次出血[5]，這部分患者即為難治性EVB。對于難治性EVB，常用的補救治療包括：傳統(tǒng)的三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt，TIPSS）和外科手術(shù)等。自膨式覆膜食管金屬支架（self-expandable metal stents，SEMS）置入為治療難治性EVB 的一種新方法，國內(nèi)關于其有效性和安全性的報道較少。本研究旨在分析SEMS置入治療難治性EVB的療效和安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月-2022年1月在聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院消化內(nèi)科接受SEMS 置入治療的8例難治性EVB 患者的臨床資料。其中，男7 例，女1例，年齡38～79 歲，平均53.5（47.5，55.8）歲。肝硬化病因包括：乙型病毒性肝炎4例（50.0%），原發(fā)性肝癌2 例（25.0%），原發(fā)性膽汁性肝硬化1 例（12.5%），酒精性肝硬化1 例（12.5%）。肝功能Child-Pugh 分級為：A 級0 例（0.0%），B 級5 例（62.5%），C級3例（37.5%）。8例患者有1～4次出血史，并接受過內(nèi)鏡下止血治療。既往治療包括：食管曲張靜脈內(nèi)鏡套扎術(shù)（8例患者1～4次）和食管靜脈曲張內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)（2例患者1次）。所有患者均置入SEMS，SEMS 維持時間為1～18 d，平均（6.5±7.0）d。

納入標準：胃鏡檢查確診為EVB[6]；內(nèi)鏡治療（食管曲張靜脈內(nèi)鏡套扎術(shù)和/或食管靜脈曲張內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)）失敗，內(nèi)鏡下仍可見食管靜脈曲張部位活動性出血；臨床資料齊全。排除標準：明確的胃底靜脈曲張出血，不適合放置支架；存在其他部位出血或其他原因引起的消化道出血；存在血液系統(tǒng)疾病；心、肺功能不全，不能配合或拒絕胃鏡治療。所有患者簽署知情同意書。

1.2 主要設備

胃鏡（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯公司，型號：GIFQ260J），SEMS（生產(chǎn)廠家：淮安市西格瑪醫(yī)用實業(yè)有限公司，型號：CZES-Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型被膜食管支架），導絲[生產(chǎn)廠家：波科國際醫(yī)療貿(mào)易（上海）有限公司]，內(nèi)鏡用透明帽（生產(chǎn)廠家：秋田住友電木株式會社），異物鉗（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯公司）。

1.3 治療方法

由同一位內(nèi)鏡治療經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成操作。所有患者均采用全身靜脈麻醉，無X 線輔助下，使用注水胃鏡放置SEMS。在內(nèi)鏡前端固定透明帽，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)口插入胃鏡，注水沖洗食管腔，確定EVB 部位，用透明帽前端壓迫止血部位，定好距門齒刻度后，在內(nèi)鏡直視下，迅速將導絲置入胃腔中，交換導絲，并拔出胃鏡，再沿導絲置入支架輸送系統(tǒng)，越過出血部位后，在適當位置釋放支架，撤出導絲和支架輸送系統(tǒng)，確認支架釋放后的位置正確，然后拔除胃鏡前端透明帽，再次進鏡觀察食管和胃腔，并觀察支架位置，必要時，以異物鉗輔助調(diào)整支架，同時，確認食管出血病灶有無活動性出血，如無活動性出血，表示止血成功，進鏡至胃腔，吸引胃腔內(nèi)液體和血液，以避免嗆咳和誤吸，充分吸引后，撤出胃鏡。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后禁食24 h，臥床休息，給予吸氧和心電監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征，靜脈滴注生長抑素和質(zhì)子泵抑制劑。

1.5 療效評價

1.5.1 即時止血率 放置SEMS 后，內(nèi)鏡下出血停止，視野清晰，原靜脈曲張破裂出血部位無活動性出血，且24 h內(nèi)未再出血[7]。

1.5.2 再出血率 出血停止后5 d 內(nèi)再次出血，或未輸血的情況下，血紅蛋白下降3 g/dL，內(nèi)鏡復查證實未再發(fā)出血[3，8]。

1.5.3 手術(shù)成功率 內(nèi)鏡下見SEMS 放置成功，復查X線，見支架在位。

1.5.4 并發(fā)癥 包括：支架取出后再出血、局部潰瘍、支架移位、穿孔和瘺管等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

8 例難治性EBV 患者均成功置入SEMS，未發(fā)生食管穿孔和死亡等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)成功率為100.0%（8/8），支架置入后，所有患者活動性出血立即停止，且24 h 內(nèi)未再出血，即時止血率為100.0%（8/8）。8 例患者經(jīng)SEMS 治療后5 d 內(nèi)均未再發(fā)出血，再出血率為0.0%（0/8）。

2.2 并發(fā)癥

所有患者術(shù)后均未發(fā)生出血加重、穿孔和瘺管等嚴重并發(fā)癥。8 例患者中，有3 例發(fā)生支架移位，支架移位率為37.5%（3/8）。其中，2 例分別于置入支架1 和2 d 后復查胃鏡發(fā)現(xiàn)，支架脫落移位至胃內(nèi)，予以取出；另1例術(shù)后5 d出現(xiàn)支架上移，予以取出。取出支架后，2 例在食管支架位置遠端出現(xiàn)局部潰瘍，發(fā)生率為25.0%（2/8）。所有患者在支架取出后均未再發(fā)出血，支架移除后再出血發(fā)生率為0.0%（0/8）。

2.3 典型病例

患者 男，54歲，因嘔血1 d入院，診斷為食管靜脈曲張（LDRf 內(nèi)鏡分型[9]，Lem，D1.5，Rf2）。食管曲張靜脈內(nèi)鏡套扎術(shù)治療失敗后置入SEMS，支架置入后，活動性出血立即停止，且術(shù)后未再發(fā)出血。典型病例見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 A typical case

3 討論

3.1 難治性EVB的臨床治療

對于難治性EVB，常用的治療方法為傳統(tǒng)的三腔二囊管壓迫止血、TIPSS 和外科手術(shù)。三腔二囊管壓迫對控制食管和胃底靜脈曲張破裂出血有較好的效果，但放置時間不能超過24 h，在球囊放氣后，易發(fā)生再出血，且球囊壓迫還會導致嚴重的并發(fā)癥，如：食道壞死、穿孔和吸入性肺炎等。而TIPSS能快速有效地降低門靜脈壓力，作為藥物和/或內(nèi)鏡治療失敗患者的補救治療，約90.0%的難治性EVB患者可通過該方法有效止血[10]，但TIPSS 會增加肝性腦病的發(fā)生風險，約10.0%的患者會出現(xiàn)肝功能衰竭[11]，TIPSS作為搶救療法時，30 d死亡率為30.0%[12-16]，且TIPSS對技術(shù)要求較高，許多醫(yī)院并未開展該技術(shù)。隨著內(nèi)鏡治療和TIPSS的發(fā)展，臨床已較少采用外科手術(shù)進行止血。雖然外科手術(shù)能夠有效地控制靜脈曲張破裂出血，但死亡率仍然很高（45.0%～75.0%），肝性腦病是分流手術(shù)后的主要并發(fā)癥[17]。

3.2 SEMS置入治療難治性EVB的療效

SEMS 已在食管良惡性疾病中應用廣泛，如：食管癌、頑固性良性食管狹窄、封閉穿孔和瘺等。近15 年來，金屬覆膜支架被用于難治性EVB 的治療中[5，7，18-22]，共識[23]也推薦：將SEMS用于難治性EVB的治療中。食管放置支架臨床上較易實施，支架置入成功率高，在食管急性大量出血，內(nèi)鏡視野欠佳的情況下，食管支架也能成功置入。本研究中，所有患者均在內(nèi)鏡引導下成功置入SEMS，且術(shù)后復查X 線提示支架在位，手術(shù)成功率為100.0%（8/8），與既往文獻[5，7，18-22]報道一致。SEMS置入治療難治性EVB，具有較高的臨床成功率，即時止血率為78.0%～100.0%，再出血率為0.0%～37.5%[5，7，18-22]。一項多中心隨機對照試驗[5]比較了SEMS 和三腔二囊管治療難治性EVB的效果，結(jié)果顯示：SEMS比球囊填塞具有更好的止血效果。目前，SEMS 與TIPSS 治療難治性EVB 的隨機對照試驗較罕見。本研究中，所有患者在置入支架后立即止血，并且5 d 內(nèi)未再次出血，即時止血率為100.0%（8/8），再出血率為0.0%（0/8）。

3.3 SEMS置入治療難治性EVB的不良事件

SEMS 置入治療難治性EVB，出現(xiàn)的不良事件主要包括：支架移位、局部潰瘍和支架移除后再出血等。與三腔二囊管相比，SEMS 很少發(fā)生食道壞死、穿孔和吸入性肺炎等嚴重不良事件。既往研究[5，7，18-22]中使用的支架多為SX-Ella Danis 支架，移位率為0.0%～53.8%。其余操作相關并發(fā)癥，如：局部潰瘍，發(fā)生率為0.0%～40.0%，支架移除后再出血發(fā)生率為0.0%～16.0%。本研究使用的支架為普通覆膜支架，8 例患者中有3 例觀察到支架移位，支架移位率為37.5%（3/8），2 例在食管支架位置遠端出現(xiàn)局部潰瘍，發(fā)生率為25.0%（2/8），所有患者在支架取出后均未再發(fā)出血，支架移除后再出血率為0.0%（0/8）。對于支架移位，筆者結(jié)合本單位以往使用SEMS 治療食管其他疾病的經(jīng)驗，建議：用金屬夾將支架固定于食管黏膜層，以防止食管支架移位。VANBIERVLIET等[24]進行的一項對比研究也表明，使用金屬夾將SEMS 固定于食管上，以防止支架移位，可有效地降低支架移位風險。

3.4 本研究的不足

本研究為回顧性研究，樣本量較少，缺乏與其他止血方法比較的隨機對照試驗。未來可考慮擴大樣本量，開展前瞻性研究進一步探討SEMS置入治療難治性EVB的療效。

綜上所述，在難治性EVB 中，SEMS 置入是一種安全、有效的止血方法，且不良事件少。對于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡或藥物治療失敗的EVB，可以選擇置入SEMS進行止血。