妊娠期糖尿病胎盤系數與妊娠結局的相關性研究

江志發 葉湘云 曹丹丹 蔡 珊 李仲均

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期發生的糖代謝異常,是妊娠期最常見的合并癥。近年來檢出率逐年上升,嚴重影響妊娠結局和母兒健康,給我國的醫療資源和衛生經濟帶來巨大的挑戰和負擔[1]。實際臨床中除了相應治療外,預測母胎妊娠結局尤為重要。目前預測GDM母胎妊娠結局的方法不一,效果不同,比較常見的臨床指標有糖化血紅蛋白、母胎營養與體重管理、孕前體重指數、脂肪因子、維生素D缺乏、胎兒臍動脈血流動力學指標、胎盤病理等[2～8]。

胎盤系數是胎盤質量與胎兒體重比值,是衡量胎盤效率的重要指標。既往研究表明,部分妊娠并發癥,如妊娠期糖尿病、子癇前期、胎兒生長受限等,均與胎盤系數有關[9,10]。目前已有利用胎盤系數進行GDM研究的報道,但胎盤系數與GDM妊娠結局的相關性仍不清楚[11,12]。本研究選取2726例正常孕婦和386例 GDM 產婦的臨床資料,計算其胎盤系數,分析其與母胎妊娠結局的關聯性,以期為 GDM 妊娠結局的預測提供一定依據。

資料與方法

1.研究對象:選取2020年7月～2021年12月在惠州市第一婦幼保健院產檢并分娩的惠州戶籍漢族產婦,排除以下并發癥或合并癥者:①妊娠合并癥:慢性高血壓、糖尿病、心臟病、中重度貧血、病毒性肝炎、腎病等;②妊娠相關并發癥,如前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、多胎妊娠、胎兒先天畸形等;③標本收集不全者,如胎盤植入、胎盤粘連、胎盤殘留者。共計有3112例孕婦入組。所有孕婦均于孕24～28周進行75g口服葡萄糖耐量試驗鑒定是否患有GDM,采用中華醫學會婦產科分會《妊娠期高血糖診治指南(2022)》中 GDM診斷標準,即符合空腹血糖≥5.1mmol/L,服糖后 1h 血糖≥10.0mmol/L,2h血糖≥8.5mmol/L 中任意一條可確診 GDM[13]。將確診者和正常孕婦分為兩組,妊娠期糖尿病者為實驗組(n=386),正常孕婦為對照組(n=2726)。本研究獲得惠州市第一婦幼保健院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:2020055),所有研究對象均已簽署知情同意書。

2.研究方法:收集兩組孕婦的孕產次、孕周、民族、年齡、孕前體重、孕前體重指數、孕期體重增長等一般臨床資料,隨訪至妊娠終止,采集產婦胎盤質量和新生兒體重,計算胎盤系數(胎盤系數=胎盤質量/新生兒體重);收集妊娠結局和新生兒結局指標;按新生兒性別、胎齡繪制妊娠期糖尿病與正常孕婦的胎盤質量和胎盤系數的第10、25、50、75、90百分位數數據表;比較兩組胎盤質量與胎盤系數的差異;使用多因素回歸方法分析胎盤系數與母胎妊娠結局間的關聯程度。

結 果

1.總體情況:GDM組產婦平均年齡為29.49歲,平均產次為1.76次,胎盤平均質量為581.85g,胎盤系數平均值為0.183,男胎219例,占比56.62%,女胎167例,占比43.38%;而對照組中產婦平均年齡為28.67歲,平均產次為1.87,胎盤平均質量為576.57g,平均胎盤系數為0.184,男胎1432例,占比52.51%,女胎1295例,占比47.49%。

2.胎盤系數:既往的研究結果顯示,胎兒性別是影響胎盤質量的獨立影響因素,因此按照是否GDM和胎兒性別分別計算了不同孕周胎盤系數的10、25、50、75、90百分位數(表1～表4)。

表1 正常孕婦男胎孕周的10、25、50、75、90百分位數胎盤系數值

表3 GDM男胎孕周的10、25、50、75、90百分位數胎盤系數值

表4 GDM女胎孕周的10、25、50、75、90百分位數胎盤系數值

3.兩組孕婦胎盤系數比較:比較GDM孕婦與正常孕婦的胎盤系數顯示,GDM孕婦的胎盤系數小于正常孕婦,其中孕36周、孕39周、孕40周比較,差異有統計學意義(P<0.05,表5)。

表5 兩組不同孕周胎盤系數比較

4.多元線性回歸分析:以胎盤系數為因變量,孕婦年齡、孕產次、孕前體重指數、孕期體重增長、產時及產后24h出血量、分娩方式、新生兒Apgar評分、臍動脈血pH值、新生兒轉NICU等為自變量,進行一元回歸分析后將差異有統計學意義的變量納入多元性回歸分析,結果顯示胎盤系數與新生兒轉NICU和臍動脈pH值相關,差異有統計學意義(P<0.05, 表6)。

表6 胎盤系數與相關變量多元線性回歸結果

討 論

胎盤質量受到若干生物和環境因素的影響,如胎兒性別、產次、胎齡、民族、種族等,Masaki等[14]與Wallace等[15]研究均顯示,胎盤質量與胎兒性別密切相關。參考范圍的重要性主要體現在用于臨床參考和研究對照。臨床上,研究依靠準確的參考比較正常。筆者的目標是基于胎兒性別,建立正常孕婦與糖尿病孕婦不同孕周的胎盤質量和胎盤系數參考范圍。基于正常健康人群將是創建反映最佳胎盤質量標準的理想選擇,而不是基于一般人群的參考。

研究表明胎盤質量可以反映胎盤在營養和血氧供應方面的功效[16]。胎盤質量隨妊娠周數的增加逐漸增大,而胎盤系數則減小。凌曉娟等[17]、Kadivar等[18]研究顯示,GDM孕婦的胎盤質量明顯大于正常產婦。本研究也顯示同時結果,其中妊娠39周GDM組胎盤質量明顯大于對照組。正常孕婦妊娠36周后的胎盤系數相對穩定,而GDM孕婦則呈逐漸減少趨勢。胎兒生長受胎兒營養需求和母體胎盤供給量之間的平衡調節,在妊娠末期,正常孕婦的胎盤供給量與胎兒需求量處于動態平衡中,而GDM孕婦對胰島素抵抗的加劇,導致對胎兒葡萄糖和營養供給增加,胎兒脂肪沉積,體重增加[19]。胎盤質量的增加小于胎兒體重,從而出現胎盤系數下降。

研究結果顯示,胎盤向胎兒充分供應營養的能力可以通過胎盤系數(胎盤質量/新生兒體重)來衡量,是胎盤效能指標,反映胎盤交換表面積、營養轉運率和血流量,可反映胎盤發育和功能的調整,以滿足胎兒生長發育的需求[20]。Shehata等[21]研究顯示,胎盤系數與新生兒轉NICU、5min Apgar評分<7分、臍動脈血pH值<7、臀位、剖宮產率均明顯相關。本研究通過多元回歸分析方法也顯示胎盤系數與新生兒轉NICU、臍動脈血pH值下降相關。GDM孕婦的胎盤系數減小,胎盤的效能降低,出現母胎不良妊娠結局增加。

妊娠期糖尿病胎盤中顯微解剖結構顯示絨毛毛細血管過度充盈,在一定程度上影響胎盤的血氧轉換功能,胎兒氧合受損,臍動脈血流動力學指標出現異常,如臍動脈收縮期峰值的血流速度/舒張末期血流速度、臍動脈阻力指數升高;同時出現臍動脈血氧飽和度和氧合量顯著下降,繼而出現臍動脈血pH值失衡。本研究發現,胎盤系數與臍動脈血pH值相關。臍動脈血pH值失衡可能是由于血氧供需不平衡所致。GDM胎盤超微結構變化導致對胎盤供應受損,同時GDM孕婦持續高血糖狀態,胎兒高胰島素血癥后有氧代謝更活躍,需氧量升高。胰島素抵抗的增加,促進胎盤生長并降低胎盤效率。

本研究回顧性分析了正常孕婦與GDM孕婦的胎盤質量和胎盤系數,依據胎兒性別、孕周,繪制了胎盤系數的第10、25、50、75和90百分位數表,為創建孕婦胎盤質量和胎盤系數的參考范圍奠定了一定基礎。

綜上所述,GDM孕婦的胎盤系數小于正常孕婦,胎盤系數與新生兒轉NICU、臍動脈pH值相關。胎盤系數是胎盤效能指標,可作為GDM母胎妊娠結局的預測指標之一。