血小板聚集率和血小板黏附率評價膿毒癥患兒病情及預(yù)后的價值

鄭聰穎,林小飛,李江書,張國來

(江蘇省淮安市婦幼保健院兒科,江蘇 淮安 223001)

膿毒癥是兒童重癥病房的常見疾病之一,具有起病急、病情進展快、預(yù)后差的特點[1]。膿毒癥可誘發(fā)多臟器功能障礙,當膿毒癥患兒超過3個以上的器官被累及,其病死率可達60%以上,該病是目前兒童重癥監(jiān)護室面對的難題之一[2]。早期有效評估膿毒癥患兒病情、預(yù)后是改善患兒預(yù)后的重要基礎(chǔ)條件,臨床癥狀評分、胸部影像學(xué)檢查等是目前評估患兒預(yù)后的主要依據(jù),但精準度有限。血小板是參與炎癥調(diào)控、凝血功能、免疫防御應(yīng)答的重要介質(zhì),同時也是膿毒癥最常見的受累靶細胞之一,膿毒癥患者可出現(xiàn)不同程度血小板減少現(xiàn)象。血小板減少與膿毒癥患者器官功能障礙及病死率關(guān)系密切。基于既往研究,筆者推測血小板在數(shù)量減少之前(或血小板減少時)已出現(xiàn)血小板功能異常,血小板聚集率、血小板黏附率是反映血小板功能的重要指標[3],其對評估膿毒癥患兒病情嚴重程度以及近期預(yù)后的預(yù)測效能可能更佳,對此筆者開展了研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月—2021年10月我院收治的膿毒癥患兒118例為研究對象,其中男性71例,女性47例,年齡3個月～14歲,平均(4.08±1.17)歲。納入標準:①符合膿毒癥診斷標準[4]:存在明確感染(或疑似感染)、臟器功能障礙,膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分較基線上升≥2分;②住院時間≥24 h;③入院前未接受相關(guān)治療者;④患兒家屬自愿簽署本研究知情同意書。排除標準:①家屬放棄治療者;②無法配合完成本研究者;③入院治療前使用影響血小板水平的藥物者;④重要臟器功能嚴重障礙者;⑤伴血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;⑥伴有嚴重創(chuàng)傷、消化道出血者。

本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1治療方案 入院后參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[4],視情況給予呼吸支持、液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物維持循環(huán)等對癥治療。

1.2.2收集資料 收集患兒基本資料及可能影響近期預(yù)后的指標:性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病,入住重癥監(jiān)護室48h內(nèi)的兒童危重病例評分(pediatric critical illness score,PCIS)[5]、兒童器官功能障礙評分2(pediatric logistic organ dysfunction-2,PELOD-2)[6]、平均動脈壓、氧合指數(shù)、肌酐、血小板(platelets,PLT)計數(shù)、血紅蛋白、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、總膽紅素、白細胞(white blood cell,WBC)計數(shù)、白細胞介素(interleukin,IL)-2、IL-4、IL-6、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、血乳酸、血小板聚集率、血小板黏附率、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室停留時間。

1.2.3血小板聚集率、血小板黏附率測定方法 所有患兒入院治療前抽取靜脈血3 mL,使用全自動血小板聚集功能檢測儀(LBY-NJ4A型號,北京泰利康信公司生產(chǎn))測定二磷酸腺苷血小板聚集率、血小板黏附率。

1.2.4近期預(yù)后情況 入院后隨訪28 d,每天通過問診、治療隨訪1次,根據(jù)住院期間生存狀況分為死亡組、生存組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用 檢驗;影響因素確定采用Logistic回歸分析模型;繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),分析血小板聚集率、血小板黏附率預(yù)測膿毒癥患兒近期預(yù)后的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1膿毒癥死亡組及生存組患兒基本資料 118例膿毒癥患兒隨訪期間死亡20例(16.95%,20例/118例),生存98例(83.05%,98例/118例)。

死亡組PELOD-2評分、氧合指數(shù)、TT、乳酸均高于生存組,PCIS評分、血小板聚集率、血小板黏附率低于生存組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);死亡組和生存組性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、平均動脈壓、肌酐、PLT、血紅蛋白、FIB、PT、APTT、總膽紅素、WBC、IL-2、IL-4、IL-6、C 反應(yīng)蛋白、PCT、機械通氣時間、重癥監(jiān)護室停留時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 膿毒癥死亡組及生存組基本資料比較

2.2影響膿毒癥患兒近期預(yù)后的Logistic多因素回歸分析 以膿毒癥患兒近期預(yù)后(生存=0,死亡=1)為因變量,以PELOD-2評分、氧合指數(shù)、TT、乳酸、PCIS評分、血小板聚集率、血小板黏附率(均為連續(xù)變量)為自變量,進行Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示,PELOD-2評分(OR=7.516,95%CI:3.092～18.266)、乳酸(OR=4.850,95%CI:1.996～11.787)、PCIS評分(OR=9.356,95%CI:3.850～22.738)、血小板聚集率(OR=6.001,95%CI:2.469～14.585)、血小板黏附率(OR=5.018,95%CI:2.065～12.195)是影響膿毒癥患兒近期預(yù)后的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響膿毒癥患兒近期預(yù)后的多因素分析

2.3不同病情嚴重程度膿毒癥患兒血小板聚集率、血小板黏附率比較 118例膿毒癥患兒,其中膿毒癥未休克患兒69例(58.47%),膿毒癥休克患兒49例(41.53%)。膿毒癥休克組血小板聚集率、血小板黏附率均高于膿毒癥未休克組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4血小板聚集率、血小板黏附率預(yù)測膿毒癥患兒近期預(yù)后的價值 ROC曲線結(jié)果顯示,血小板聚集率、血小板黏附率及二者聯(lián)合預(yù)測膿毒癥患兒近期預(yù)后的敏感度分別為75.00%(95%CI:50.59%～90.41%)、70.00%(95%CI:45.67%～87.16%)、80.00%(95%CI:55.73%～93.39%),特異度分別為74.49%(95%CI:64.51%～82.52%)、80.61%(95%CI:71.13%～87.64%)、88.78%(95%CI:80.41%～93.99%),曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.761(95%CI:0.665～0.857)、0.768(95%CI:0.667～0.869)、0.913(95%CI:0.852～0.974),見表4,圖1。

表3 不同病情嚴重程度膿毒癥患兒血小板聚集率、血小板黏附率比較

表4 血小板聚集率、血小板黏附率預(yù)測膿毒癥患兒近期預(yù)后的價值分析

3 討 論

膿毒癥可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控,誘發(fā)危及生命的器官功能障礙,全球每年有數(shù)百萬兒童死于該病[7]。血小板是自巨核細胞胞質(zhì)裂解而來的小循環(huán)核細胞,在人體凝血、免疫調(diào)控等多項生理功能中具有重要作用。相關(guān)研究指出,膿毒癥的過度炎癥反應(yīng)可引起血液稀釋、血小板過度消耗、血小板生成障礙等,造成危重膿毒癥患兒血小板減少,血小板進行性降低多伴有膿毒癥病情惡化情況[8]。臨床迫切需求更多安全、高效、客觀的生化標志物輔助早期預(yù)測、診斷、指導(dǎo)膿毒癥患兒的治療。目前國內(nèi)外研究均已證實,血小板活化是膿毒癥并發(fā)癥的重要生物標志物[9-10]。血小板聚集率、血小板黏附率是反映人體血小板功能的重要指標,二者與毒癥患兒病情嚴重程度及近期預(yù)后的關(guān)系尚缺乏相關(guān)報道。

本研究結(jié)果顯示,膿毒癥休克組的血小板聚集率、血小板黏附率均高于膿毒癥未休克組,說明血小板聚集率、血小板黏附率可能與膿毒癥患兒病情嚴重程度,筆者認為膿毒癥休克患兒相較于膿毒癥患兒病情更為嚴重,給予其足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正持續(xù)性低血壓,病原微生物侵入機體引起的全身炎癥反應(yīng)更為劇烈,促使血小板過度活化,使膿毒癥休克患兒血小板聚集率、血小板黏附率升高更明顯。劉霜等[11]研究顯示,膿毒癥患兒28 d內(nèi)死亡16例(15.69%,16例/102例),本研究膿毒癥患兒病死率16.95%與之相近。多因素回歸結(jié)果顯示,血小板聚集率、血小板黏附率是膿毒癥患兒近期預(yù)后的影響因素。血小板對環(huán)境變化高度敏感,可快速對損傷、感染等導(dǎo)致的機體變化作出反應(yīng),膿毒癥期間過量炎性介質(zhì)、致病微生物、凝血級聯(lián)反應(yīng)、內(nèi)皮細胞損傷均可刺激患兒血小板過度活化,降低血小板黏附、聚集功能,誘導(dǎo)彌漫性血管內(nèi)凝血,最終引發(fā)多器官功能衰竭綜合征,增大膿毒癥患兒死亡風(fēng)險。惠奕等[12]研究顯示,膿毒癥患兒血小板聚集功能明顯低于健康兒童, 膿毒癥患兒血小板聚集功能水平與其病情危重程度密切相關(guān)。

血小板活化不僅可促進血小板黏附、聚集功能降低,還可促進過量促炎物質(zhì)分泌,活化的血小板會出現(xiàn)形態(tài)變化,可由正常的盤狀變化成球形外觀,并伴有臂狀延伸,與內(nèi)皮細胞、白細胞的黏附力增強,增大了膿毒癥患兒組織器官損傷的風(fēng)險[13]。Iba等[14]研究顯示,彌散性血管內(nèi)凝血是膿毒癥中常見且危及生命的并發(fā)癥,膿毒癥導(dǎo)致的血小板功能損傷、內(nèi)皮細胞損傷可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生。炎癥介質(zhì)可激活內(nèi)皮細胞,活化的內(nèi)皮細胞可被血小板黏附,血小板在黏附程中還可再被激活,再次起到血小板活化作用,活化血小板可增強血管屏障通透性,損傷血管完整性,并形成細胞病變信號,引起血管充血、水腫和氧化應(yīng)激等一系列病理變化,增加了膿毒癥患兒嚴重器官功能衰竭風(fēng)險。

血小板/白細胞在促進炎癥進展方面具有重要作用,Dib等[15]指出,血小板與白細胞可通過血小板先天免疫受體建立通訊,調(diào)節(jié)白細胞介導(dǎo)的炎癥和免疫功能。血小板來源的胞外囊泡能夠?qū)准毎罩聊摱景Y患兒病原體侵入?yún)^(qū),誘導(dǎo)特定細胞因子釋放,促進膿毒癥患兒免疫細胞激活;此外血小板來源的胞外囊泡可通過募集白細胞促進炎癥反應(yīng),加重患兒病情。ROC曲線結(jié)果顯示,血小板聚集率、血小板黏附率及二者聯(lián)合預(yù)測膿毒癥患兒近期預(yù)后的敏感度分別為75.00%、70.00%、80.00%,特異度分別為74.49%、80.61%、88.78%,AUC分別為0.761、0.768、0.913,提示血小板聚集率聯(lián)合血小板黏附率預(yù)測膿毒癥患兒近期預(yù)后效能良好。

綜上所述,膿毒癥患兒預(yù)后不良風(fēng)險較高,血小板聚集率、血小板黏附率聯(lián)合預(yù)測膿毒癥患兒近期預(yù)后效能良好。血小板聚集率、血小板黏附率簡單易得,臨床需加強對血小板聚集率、血小板黏附率水平過低的膿毒癥患兒的監(jiān)測。后期希望能夠擴大樣本量進一步佐證本研究結(jié)論。