全腹腔鏡下遠端胃癌根治術對胃癌患者術后恢復進程及應激反應的影響

王浩藝，劉亞峰，孟揚

榆林市第一醫院1麻醉科，2普通外科，陜西 榆林 718000

胃癌為消化系統中一種常見的惡性腫瘤，近年來中國胃癌的發病率呈逐年升高且年輕化趨勢[1-2]。胃癌以中老年人為主要發病群體，隨著中國全民健康意識的不斷提高以及健康體檢的推廣，胃癌早期檢出率有所提高[3-5]。早期及部分中期胃癌通過手術治療多可獲得理想預后[6]。開腹手術為胃癌治療的傳統術式，具有操作便捷、療效確切等優勢[7-8]。但開腹手術切口較大、術中出血量較多、腹腔直接暴露范圍大且時間長，給患者術后恢復造成了較大難度。部分患者難以耐受開腹手術治療，從而失去了手術切除腫瘤的機會。腹腔鏡下胃癌根治術屬于微創手術，極大地縮小了手術切口，手術設備具備更好的止血效果，能夠極大地減少患者術中出血量，術中無腹腔直接長時間暴露，因此患者術后應激反應較輕，恢復難度較低，給更多的胃癌患者提供了手術治療的機會。但遠端胃癌根治術的操作相對復雜，且切除范圍較大，能否完全于腹腔鏡下完成全部切除與消化道重建操作，尚存一定爭議。本研究探討全腹腔鏡下遠端胃癌根治術的切除效果及對患者術后應激反應和恢復進程的影響，以明確胃癌采用全腹腔鏡下手術的優勢與可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月至2022 年3 月在榆林市第一醫院接受手術治療的胃癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《外科學》[9]中的胃癌診斷標準，且經手術病理確診；②年齡≥18 歲；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[10]；④圍手術期、復查時留存有空腹外周血液檢測結果。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②術前存在營養不良；③其他重要器官功能不全或有器質性病變；④既往存在酗酒、吸毒以及鎮痛、鎮靜類藥物依賴史，疼痛閾值過低；⑤存在精神疾病、認知功能障礙、溝通障礙；⑥存在凝血功能、免疫功能異常；⑦術后即刻轉院。根據納入、排除標準，共納入118 例胃癌患者，按手術方式的不同分為開腹組和腹腔鏡組，每組59 例。開腹組中，男35例，女24 例；年齡46～68 歲，平均（58.56±7.36）歲；體重指數19.23～25.17 kg/m2，平均（22.37±1.26）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期12 例；分化程度：高分化29 例，中分化18 例，低分化12 例。腹腔鏡組中，男33 例，女26 例；年齡45～69 歲，平均（58.67±7.42）歲；體重指數19.19～25.23 kg/m2，平均（22.42±1.31）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期15例，Ⅲ期14 例；分化程度：高分化27 例，中分化19例，低分化13 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

腹腔鏡組采用全腹腔鏡下遠端胃癌根治術治療。患者取平臥位，全身麻醉。使用二氧化碳建立氣腹，氣腹壓維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，3 孔法置入Trocar 套管，探查腹腔內情況，確定腫瘤位置。采用5 孔法于腹腔鏡下按《腹腔鏡局部進展期遠端胃癌D2根治術標準操作流程：CLASS-01 研究共識》[11]行遠端胃癌根治術。90°順時針旋轉十二指腸，使用直線切割器于幽門下緣2 cm 處切斷十二指腸，于腫瘤外緣5 cm 處離斷胃壁；使用超聲刀于胃體處做一個三角形切口，于十二指腸殘端處做一個“一”字形切口，置入直線切割器，旋轉殘胃與十二指腸，擊發直線切割器，詳細檢查后以切割閉合器閉合殘端，隨后行D2淋巴結清掃，將切除組織置于標本袋內，切除組織過大的于袋內切割，臍下做4 cm 左右的弧形切口，取出標本袋后送病理活檢，縫合切口。采用非離斷Roux-en-Y 吻合重建消化道。

開腹組采用開腹遠端胃癌根治術。患者取平臥位，全身麻醉。臍中線處做15～20 cm 切口開腹，直視下觀察腫瘤及腹腔內情況，結扎胃主動脈后切除大網膜，清掃淋巴結，取出切除組織送病理活檢。采用非離斷Roux-en-Y 吻合重建消化道。

兩組患者術后均給予舒芬太尼經靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。

1.3 觀察指標

術畢記錄兩組患者手術指標。出院前對比兩組患者的恢復進程指標，包括腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]評價兩組患者的疼痛程度，VAS評分為0分提示無疼痛感，10分為最強烈疼痛感。術前、術后3 天比較兩組患者血清腫瘤標志物[糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA72-4]和炎性反應指標[C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平。采集血液樣本，使用離心機按3000 r/min 處理10 min，取得血清，于-80 ℃專用冰箱保存。血清樣本檢測時采用水浴法解凍，采用電化學發光法檢測CA19-9、CA72-4水平，酶聯免疫吸附試驗檢測炎性反應指標。統計兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

腹腔鏡組患者手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，切口總長度明顯短于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）；兩組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較

2.2 術后恢復進程指標的比較

腹腔鏡組患者腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后恢復進程指標的比較

2.3 術后疼痛程度的比較

術后6、12、24、72 h，腹腔組患者VAS 評分均明顯低于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 術后不同時間兩組患者VAS 評分的比較（±s）

表3 術后不同時間兩組患者VAS 評分的比較（±s）

組別開腹組（n=59）腹腔鏡組（n=59）t值術后6 h 6.36±0.82 3.92±0.47 19.830術后12 h 5.19±0.63 2.87±0.29 25.695術后24 h 4.26±0.47 1.92±0.21 34.916術后72 h 3.19±0.34 0.95±0.11 48.148 P值0.000 0.0000.0000.000

2.4 鎮痛指標的比較

腹腔鏡組患者PCIA 累計按壓次數、舒芬太尼累計用量均明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者鎮痛指標的比較（±s）

表4 兩組患者鎮痛指標的比較（±s）

組別開腹組（n=59）腹腔鏡組（n=59）t值P值PCIA累計按壓次數13.52±1.64 6.19±0.87 30.328 0.000舒芬太尼累計用量（μg）86.46±8.41 65.31±6.58 15.214 0.000

2.5 血清腫瘤標志物水平的比較

術前，兩組患者CA19-9、CA72-4 水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后，兩組患者CA19-9、CA72-4 水平均較術前降低，且腹腔鏡組患者CA19-9、CA72-4 水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.6 血清炎性反應指標的比較

術前，兩組患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后，兩組患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平均較術前升高，但腹腔鏡組患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表6）

表6 手術前后兩組患者血清炎性反應指標的比較

2.7 術后并發癥發生情況的比較

腹腔鏡組患者術后切口感染1 例，胃潴留1例，吻合口水腫1 例，并發癥總發生率為5.08%（3/59）；開腹組患者術后切口感染4 例，肺部感染2例，腸梗阻3 例，胃潴留3 例，吻合口出血1 例，吻合口水腫1 例，并發癥總發生率為23.73%（14/59）；腹腔鏡組患者術后并發癥總發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義（χ2=8.316，P=0.004）。兩組患者術后并發癥經對癥處理后均得到緩解。

3 討論

胃癌為全球范圍內一種常見的消化系統惡性腫瘤[13-14]。中國胃癌的發病率高居惡性腫瘤前列。胃癌的發生多與病毒感染、真菌感染、不良飲食結構、不規律飲食以及遺傳等相關[15-16]。胃癌的治療方式主要包括手術、放化療、靶向治療等。其中早中期胃癌主要采用手術治療，手術治療后患者多可獲得理想預后[17-18]。隨著中國胃癌早期診斷率的不斷提高，胃癌手術治療患者的治愈率也有所提高。開腹手術為胃癌治療的常規術式，開腹直視下手術可不受腫瘤病灶特殊位置、周圍情況復雜等干擾，手術成功率高。但開腹手術的手術創口較大，術中出血量較多，腹腔直接暴露的范圍大且時間較長，易誘發較為嚴重的術后應激反應，從而對患者術后恢復不利。術后恢復不良或恢復進程延遲，不僅會影響手術療效，還會對患者術后綜合輔助治療及預后造成不良影響。

隨著中國微創設備與操作水平的不斷進步，腹腔鏡手術得到廣泛應用。全腹腔鏡胃癌手術現已具備標準操作規范，其手術療效得到廣泛認可。腹腔鏡下手術屬于微創手術，極大地縮小了手術創口，術中使用的相關器械具備良好的止血功能，能夠進一步減少術中出血量，且腹腔鏡手術無需直接大范圍暴露腹腔，對腹腔內其他臟器干擾較少，不易誘發嚴重的術后應激反應。同時腹腔鏡顯示系統具備放大功能，能夠提高手術切緣的精準度，為預防微小病灶復發提供了良好基礎。然而遠端胃癌根治術的操作相對復雜，能否完全于腹腔鏡下完成相關操作，尚存一定爭議。

本研究中全腹腔鏡下手術患者均順利完成手術，無中轉開腹病例，提示全腹腔鏡下遠端胃癌根治術切實可行。經對比可知，腹腔鏡組患者手術時間相對較長，這與腹腔鏡操作及遠端胃癌根治術操作較復雜相關，但腹腔鏡組患者術中出血量少，手術切口小，對患者的損傷較小。兩組患者淋巴結清掃數目無差異，提示腹腔鏡下手術能夠完成常規開腹手術的淋巴結清掃操作。腹腔鏡組患者腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間、下床時間、住院時間均明顯短于開腹組，提示全腹腔鏡下手術能夠有效縮短胃癌患者術后恢復進程，可盡早開展后續綜合抗腫瘤治療，為改善患者預后提供了良好基礎。侯湘德等[19]研究認為，腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療胃癌療效優于傳統開腹手術。這一研究結果與本研究結果相符。疼痛是各種外科手術的一項主要刺激源，可誘發神經、血壓以及心理等諸多方面發生應激反應。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后各時間點的VAS 評分均低于開腹組，可有效降低患者疼痛應激反應程度；同時患者術后PCIA 累計按壓次數、舒芬太尼累計用量均少于開腹組，能夠有效降低鎮痛類藥物造成的不良影響。腹腔鏡組患者術后血清CA19-9、CA72-4 水平均低于開腹組，提示腹腔鏡下手術具備放大顯像功能，有效提高了手術切緣的精準性，并有助于發現微小病灶或微小轉移灶，有利于提高手術切除率，對于預防復發具有重要的積極作用。術中出血、手術切口、術中切除病灶組織、清掃淋巴結的創傷均可誘發正常的炎性反應，炎性反應也是人體一項基礎的免疫應激反應[20]。本研究結果表明，兩組患者術后均出現不同程度的炎性反應，而腹腔鏡組患者術后炎性反應程度更輕；這與全腹腔鏡下手術微創、術中出血量少、止血及時、對腹腔內干擾小等機制相關。經對比可知，腹腔鏡組患者術后并發癥總發生率低于開腹組，提示全腹腔鏡下手術安全性更高，這一點也是腹腔鏡組患者術后炎性反應較輕的重要因素。

綜上所述，全腹腔鏡下能夠完成遠端胃癌根治術及淋巴結清掃、消化道重建等操作，且腫瘤病灶清除更為精準、完全，手術創傷更小，術后易恢復，應激反應程度更輕，手術安全性更為良好。