超聲引導下閉孔神經阻滯對膀胱腫瘤患者術后疼痛、應激反應及血清炎癥因子的影響*

鄒夏禹,陳海銘,陳梓文,杜杰強,張銳標

廣東省佛山市中醫院麻醉一科,廣東佛山 528000

臨床中閉孔神經阻滯(ONB)是預防經尿道膀胱腫瘤電切術中發生閉孔神經反射的有效方法,術中出現的閉孔神經反射不僅影響手術進程,還可能引發膀胱穿孔而影響預后[1]。常規ONB是依據患者體表定位,對操作技術要求較高,阻滯難度較大[2]。通過超聲引導可使神經阻滯更加直觀,在提升穿刺成功率的同時可獲得較好的麻醉效果[3]。既往研究多是關于超聲引導下ONB麻醉效果的分析、目標神經的定位及術后腫瘤復發等[4-5],而目前,臨床關于超聲引導下ONB對膀胱腫瘤患者術后疼痛、應激反應及血清炎癥因子影響的研究報道較少。因此,本研究對近年收治的100例膀胱腫瘤患者進行研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月于本院接受手術治療的100例膀胱腫瘤患者納入研究。納入標準:入組患者均符合手術指征,接受膀胱腫瘤電切術治療;美國麻醉醫師協會分級(ASA分級)為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:合并中樞神經系統疾病、免疫系統疾病、高血壓、糖尿病患者;合并嚴重心、肝、腎等主要臟器功能障礙患者;存在手術禁忌證、麻醉禁忌證患者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組男28例,女22例;年齡49～63歲,平均(52.41±6.07)歲;病程5～10個月,平均(6.73±0.85)個月。對照組男24例,女26例;年齡51～64歲,平均(53.26±5.89)歲;病程6～12個月,平均(7.05±0.82)個月。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核,所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 對照組給予喉罩插管全身麻醉,麻醉誘導方案:靜脈滴注丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,誘導成功后置入喉罩,確定其位置正確,氣囊適度充氣,連接麻醉機。維持麻醉方案:丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min),根據患者實際情況靜脈注射羅庫溴銨20 mg。術后靜脈注射阿托品2 mg,待患者完全清醒后拔除喉罩。觀察組給予超聲引導下ONB+喉罩全身麻醉,具體操作如下:患者取仰臥位,應用超聲探頭探查腹股溝,滑動至股動脈內側以明確閉孔神經,應用5 mL 2%利多卡因局部麻醉后,于超聲引導下置入穿刺針,穿刺方向與探頭長軸平行,當穿刺針到達目標筋膜后注入15 mL 0.375%羅哌卡因,雙側共30 mL,于超聲下觀察筋膜內麻醉藥物擴散情況,阻滯成功后給予喉罩全身麻醉,操作方法同對照組。

1.2.2指標檢測 (1)于術后6、12、24 h應用視覺模擬疼痛(VAS)評分評估患者靜息時疼痛程度;(2)于麻醉前及麻醉后2 h采集兩組肘靜脈血,經離心處理后,應用免疫分析法檢測患者腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺皮質激素(Col)水平;(3)于手術前及手術后3 d采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)分別檢測兩組血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平,試劑盒由南京卡米洛生物工程公司提供;(4)記錄兩組手術并發癥(膀胱出血、膀胱穿孔、閉孔神經反射)及麻醉不良反應(呼吸抑制、心動過速、惡心嘔吐、低血壓)發生情況。

2 結 果

2.1兩組術后靜息時VAS評分比較 重復測量方差分析發現:患者不同時間點VAS評分差異有統計學意義(P<0.05);觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05);兩組VAS評分隨時間變化趨勢差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后靜息時VAS評分比較分)

2.2兩組應激反應指標比較 兩組麻醉前血清E、NE及Col水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);與麻醉前比較,兩組麻醉后2 h的血清E、NE及Col水平均顯著升高(P<0.05);與對照組比較,觀察組麻醉后2 h的血清E、NE及Col水平均降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激反應指標比較

2.3兩組血清炎癥因子水平比較 兩組手術前血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);與手術前比較,兩組手術后3 d的血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均顯著升高(P<0.05);與對照組比較,觀察組手術后3 d的血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4兩組手術并發癥發生情況比較 與對照組比較,觀察組手術并發癥發生率明顯降低(χ2=4.070,P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5兩組麻醉不良反應比較 兩組麻醉不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.379,P>0.05)。見表5。

表5 兩組麻醉不良反應比較[n(%)]

3 討 論

臨床研究表明,在手術過程中患者出現的血流動力學改變往往會誘發應激反應,促進機體炎癥因子大量釋放,進而對患者心血管系統造成損傷[6-7]。而術中良好的麻醉是減少炎癥因子釋放的重要前提。全身麻醉常被應用于臨床手術治療,但隨著手術進展,麻醉恢復期患者可能出現躁動、心動過速、嘔吐等不良反應[8]。有研究顯示,術中單純采用全身麻醉對機體應激反應的改善不明顯,容易造成內分泌代謝紊亂,進而難以緩解術后疼痛[9]。本研究術中采用喉罩全身麻醉,更利于患者心率、血壓的穩定及氣道通暢,但由于經尿道膀胱腫瘤電切術中需患者膀胱充盈,在切除膀胱腫瘤時可能會刺激閉孔神經,導致膀胱出血、穿孔等,術中僅采用喉罩全身麻醉仍存在較大的并發癥發生風險[10-11]。因此,本研究探討了超聲引導下ONB輔助喉罩全身麻醉。ONB為一種區域阻滯麻醉,在超聲引導下可清晰觀察閉孔神經周圍的肌肉組織及血管,可準確定位穿刺點,阻滯成功率高[12]。

本研究顯示,與對照組比較,觀察組手術并發癥發生率明顯降低,手術安全性得到了提升,這可能是由于ONB可阻斷神經肌肉接頭處的信號傳導,進而降低閉孔神經反射所導致膀胱損傷的發生風險。本研究中觀察組有1例患者出現閉孔神經反射,這可能與該例患者體型肥胖有關,增加了超聲對組織結構的辨認難度,也可能是由于該患者閉孔神經分支變異,影響麻醉藥物擴散,進而出現閉孔神經反射。本研究顯示,兩組麻醉不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示超聲引導下ONB輔助喉罩全身麻醉未增加不良反應發生率。此外,本研究發現,與對照組比較,觀察組術后6、12、24 h靜息時VAS評分較低,這說明超聲引導下ONB可有效阻斷神經傳導,鎮痛效果相對較好,這也與徐軍等[13]研究結果相一致。

手術可誘發患者全身應激反應,而E、NE及Col是評價患者應激反應程度的重要指標。已有研究報道,E、NE及Col在經尿道膀胱腫瘤電切術中具有較高的表達水平[14-15]。本研究顯示,與對照組比較,觀察組麻醉后2 h的血清E、NE及Col水平降低。結果提示,超聲引導下ONB可減輕患者術中應激反應,這可能是由于ONB在超聲下實施操作可最大限度避開膀胱周圍血管及神經組織,減少了不良刺激。既往研究顯示,術中應激反應可促進機體炎癥因子釋放,進而發生炎癥反應[16]。由于患者術后機體炎癥因子水平呈先升高后下降的趨勢,因此本研究對比分析了術后3 d兩組炎癥因子水平,發現與對照組比較,觀察組手術后3 d的血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平降低。結果提示,超聲引導下ONB有利于術后炎癥反應的改善,這可能是由于ONB對細胞因子的平衡有調控作用,在一定程度上可抑制炎癥反應。

綜上所述,超聲引導下ONB對經尿道膀胱腫瘤電切術患者鎮痛效果相對較好,利于改善術后炎癥反應,且術后應激反應較小,臨床應用較為安全。