某院2021—2022年血流感染分離大腸埃希菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

李鳳妍,劉暢

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210008

血流感染(bloodstream infection,BSI) 指細(xì)菌、真菌或病毒等病原微生物進(jìn)入血流引起的危及人類生命的全身感染性疾病,是敗血癥和菌血癥的統(tǒng)稱,嚴(yán)重時(shí)可引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭。大腸埃希菌(Escherichia coli,E.coli)是近年引起血流感染最常見的病原菌,所致血流感染病因多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情進(jìn)展迅速,病死率可高達(dá)20%[1-2]。近年,耐碳青霉烯類腸桿菌(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae CRE)報(bào)道逐漸增多,它們對(duì)包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的多種抗菌藥物耐藥,被稱為“超級(jí)細(xì)菌”,給臨床治療造成極大的困難。本研究對(duì)我院血培養(yǎng)分離的大腸埃希菌進(jìn)行耐藥性分析,期望能為臨床早期經(jīng)驗(yàn)性用藥提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2020年1月—2022 年12月我院血培養(yǎng)標(biāo)本中分離獲得的452株大腸埃希菌,剔除同一患者分離的重復(fù)菌株,同一患者連續(xù)分離菌株選取首次分離菌株。

1.2 方法 采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)及配套GN鑒定卡、GN13、N335、XN04藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析,紙片擴(kuò)散法(K-B 法)和E-test法進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照當(dāng)年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSI M100文件推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn),分為敏感(S)、中介(I)、劑量依賴性敏感(SDD)、耐藥(R)。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌 ATCC 25922、大腸埃希菌ATCC 35218、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、銅綠假單胞菌 ATCC 27853 購于國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用R4.2.2進(jìn)行耐藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料以[(n)%]表示。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)大腸埃希菌檢出率 2021年和2022年分別分離出214株和238株大腸埃希菌,占當(dāng)年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的15%以上,是血培養(yǎng)分離率最高的病原菌。

2.2 血流感染大腸埃希菌的臨床科室分布 引起血流感染的452株大腸埃希菌,主要來源于急診科(占20.35%)、重癥醫(yī)學(xué)科(占12.61%)、消化內(nèi)科(占12.39%)。具體分布見表1。

表1 2021—2022年檢出大腸埃希菌科室分布情況

2.3 對(duì)常見抗菌藥物的藥敏結(jié)果 452株大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高,達(dá)79.93%,對(duì)頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥率均較高,分別為60.4%、54.9%、52.01%、59.73%、52.43%、60.3%、48.23%;對(duì)氨曲南、慶大霉素的耐藥率分別為34.73%、31.14%;對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、米諾環(huán)素耐藥率較低分別為22.57%、23.89%、17.20%;對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、丁胺卡那和妥布霉素的耐藥率低均在10%以下,分別為1.33%、4.65%、5.31%、3.32%、1.99%、9.51%;未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素和粘菌素耐藥的大腸埃希菌。

大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物如亞胺培南、某些氨基糖苷類藥物如丁胺卡那、加酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、頭霉素類藥物如頭孢替坦及替加環(huán)素和粘菌素有較高的體外抗菌活性,敏感率可達(dá)90%以上;對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、米諾環(huán)素敏感性稍低,但均大于70%;對(duì)青霉素類、一二代頭孢及部分三代頭孢、喹諾酮類和磺胺類藥物耐藥率較高,普遍在50%以上。

452株大腸埃希菌中檢出6株耐碳青霉烯類大腸桿菌(CRE)。它們對(duì)氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢替坦、亞胺培南、復(fù)方新諾明均耐藥(耐藥率為100%),僅對(duì)丁胺卡那、米諾環(huán)素、粘菌素、替加環(huán)素保持較高的敏感性(耐藥率為0%)。見表2。

表2 大腸埃希菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)對(duì)抗菌藥物的耐藥情況[(n)%]

3 討論

大腸埃希菌是社區(qū)及醫(yī)院獲得性菌血癥最常見的病原菌之一[3-4]。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)顯示:2014—2019 年上報(bào)的所有血培養(yǎng)病原菌中大腸埃希菌占比25.2%,是分離率最高的陽性菌,這與本研究結(jié)果一致[5]。

導(dǎo)致大腸埃希菌血流感染的危險(xiǎn)因素是復(fù)雜多樣的,包括宿主因素(年齡;糖尿病、慢性腎功能不全、腫瘤等基礎(chǔ)病、過多抗生素暴露等),宿主外因素(如所住病區(qū)、侵襲性治療如動(dòng)靜脈穿刺、氣管插管、放化療等)[6-7]。大腸埃希菌血流感染的途徑較多,可通過局部感染灶、受損的腸道黏膜、尿路插管、血管內(nèi)裝置、呼吸道和皮膚、腹膜、腹膜內(nèi)膿腫、膽道等多種部位進(jìn)入血液。有研究顯示:留置導(dǎo)尿管是大腸埃希菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。急診室和ICU是危重患者的首診和治療窗口,也是大腸埃希菌感染的高發(fā)地,病人病情重、發(fā)病急、變化快、流動(dòng)性大。侵入性操作如留置尿管、胃管、氣管插管、深靜脈置管,還有胸、腹腔的穿刺,以及在搶救過程中,器械和儀器消毒不徹底或使用不當(dāng),常會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)感染[9-10]。消化內(nèi)科血培養(yǎng)大腸埃希菌的檢出率也較高,這可能與該病區(qū)患者的原發(fā)病有關(guān),消化道出血、腫瘤、潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎、慢性胃炎等疾病造成的創(chuàng)口為大腸埃希菌提供了侵入血液的途徑。

藥敏結(jié)果顯示,我院血流感染中的大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物如亞胺培南、某些氨基糖苷類藥物如丁胺卡那、加酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、頭霉素類藥物如頭孢替坦及替加環(huán)素持和粘菌素較高的體外抗菌活性,敏感率可達(dá)90%以上,但對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、米諾環(huán)素敏感性稍低;對(duì)青霉素類、一二代頭孢及部分三代頭孢、氨曲南素、喹諾酮類和磺胺類藥物耐藥率普遍較高。有報(bào)道顯示,頭孢菌素的不合理使用可選擇性地抑制敏感菌,引起菌群失調(diào),并誘導(dǎo)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β lactamase,ESBL)的大腸埃希菌產(chǎn)生,ESBLs水解破壞多種β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、第一、二、三、四代頭孢菌素和單環(huán)類氨曲南,可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制[11]。李耘等人對(duì)2019年—2020年我國主要城市共19所三級(jí)甲等醫(yī)院細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)研究顯示產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌分離率較高,可達(dá)50%以上,產(chǎn)ESBL是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素[12]。這類細(xì)菌往往同時(shí)攜帶AmpC酶、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類耐藥基因,從而呈現(xiàn)多重耐藥[13]。這也對(duì)為何我院血流感染大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物也具有較高的耐藥率提供了一定程度上的解釋。

本次研究表明,452株血流感染大腸埃希菌對(duì)氨基糖苷類(慶大霉素除外)、頭霉素類及某些加酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦藥物具有較好的敏感性。頭霉素類作為治療ESBLs細(xì)菌感染時(shí)的次選藥物,易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生AmpC酶而表現(xiàn)為耐藥,應(yīng)注意此類藥物的用法。丁胺卡那具有良好的體外抗菌藥物活性,但是它的耳、腎毒性大,且在體內(nèi)分布并不理想,常被推薦作為產(chǎn)ESBLs重癥感染患者聯(lián)合治療的選擇。有專家共識(shí)顯示對(duì)于輕、中度產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染的患者,可通過增加頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦給藥劑量和次數(shù)來獲得良好的治療效果[14]。

452株血流感染的大腸埃希菌中僅檢出6例對(duì)亞胺培南耐藥,說明我院大腸埃希菌對(duì)亞胺培南保持較高的敏感性。 亞胺培南是一種碳青霉烯類抗菌藥物,具有抗菌譜廣、殺菌活性強(qiáng)的特點(diǎn),是針對(duì)產(chǎn)ESBLs多重耐藥革蘭陰性菌的最后防線。

本研究藥敏結(jié)果顯示,2年間我院6株耐碳青霉烯類腸桿菌對(duì)包括亞胺培南在內(nèi)的絕大多數(shù)藥物耐藥,治療起來十分困難,致使患者死亡率增高,雖然目前我院碳青霉烯耐藥的大腸埃希菌檢出率不高,但仍應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素和粘菌素耐藥的大腸埃希菌,多粘菌素雖然具有較好的臨床療效,但因其具有腎毒性和神經(jīng)毒性,使用上受到一定的限制;單藥治療會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌基因表達(dá)水平改變引起耐藥,故臨床上常與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效,并可以預(yù)防細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)。替加環(huán)素是一種新型的甘氨酰環(huán)素類抗生素,常被用于治療多重耐藥菌引起的感染。但因其血清濃度較低,在尿道中所能達(dá)到的有效濃度更低,故不推薦用于血液感染和尿路感染。

綜上,大腸埃希菌是血流感染中最常見的病原菌,嚴(yán)重威脅患者生命安全。其感染的高發(fā)科室應(yīng)引起警惕,及早送檢血培養(yǎng),并根據(jù)抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征、細(xì)菌種類以及耐藥特點(diǎn),制訂合理的治療方案,避免因抗生素的不合理使用篩選出多重耐藥菌株。