視野檢查的相關(guān)原理及影響因素

文 周景偉

視野是指眼睛注視一個目標(biāo)時能觀察到的空間區(qū)域，視野主要測試的是視網(wǎng)膜不同部位對光的識別能力。視野檢查融合了生物學(xué)、生理學(xué)、數(shù)學(xué)、天文學(xué)、物理學(xué)、計算機學(xué)等多門學(xué)科知識，此外，還涉及到臨床應(yīng)用的分析和判斷。其作為檢測視功能的一項重要方法，在臨床上對疾病的診斷（尤其對青光眼）、療效評價、隨訪及預(yù)后有著重要作用。

視野可分為動態(tài)視野和靜態(tài)視野，其中動態(tài)視野檢查的方法建立在中心視野比周邊視野更敏感的基礎(chǔ)上。一個較弱的刺激視標(biāo)在視野的邊緣不能被看到，但當(dāng)它向黃斑中心凹靠近時，便可以被發(fā)現(xiàn)，由于視標(biāo)是運動的，因此稱為動態(tài)視野檢查法。靜態(tài)閾值檢查法則指在視屏的各個選定點上閃爍視標(biāo)（亮度不一），被檢者剛能感受到的亮度即為該點的視網(wǎng)膜敏感度或閾值。動、靜態(tài)視野測試各有特點，動態(tài)視野可以總體顯示視野的等視線形狀及位置；靜態(tài)視野用于發(fā)現(xiàn)小的、相對的或絕對的暗點。

檢測視野的儀器多種多樣，可以按視標(biāo)出現(xiàn)方式分為動態(tài)視野計和靜態(tài)視野計；也可以按使用類型分為手動視野計和自動視野計，按刺激光的放射光芒類型可以分為發(fā)光二極管式、光導(dǎo)纖維式和投射式等。

1 視網(wǎng)膜的視野相關(guān)解剖

視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)有10層，光線經(jīng)過眼睛屈光間質(zhì)進入視網(wǎng)膜，主要路徑為：首先通過視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細胞，接著經(jīng)過內(nèi)部鏈接細胞的雙極細胞、水平細胞和無長突細胞，才到達光感受器細胞，即視錐細胞和視桿細胞。由于這些細胞在視網(wǎng)膜中的分布不同，且這些細胞神經(jīng)鏈接方式不同，因此在視網(wǎng)膜的不同區(qū)域?qū)獾拿舾行砸膊幌嗤?/p>

其中視錐細胞（感受強光和顏色的細胞，對弱光和陰暗的感知不如視桿細胞）的密度為14500/mm2，向外至周邊10°，視錐細胞的密度減少至10000/mm2，由此繼續(xù)向外直至周邊，視錐細胞的密度基本恒定為8000/mm2。視桿細胞（對弱光起感受作用的細胞）的密度離中心凹鼻側(cè)和顳側(cè)約18°處達到最大值，約為13500/mm2，并逐漸向周邊部減少，至顳側(cè)視網(wǎng)膜35°和鼻側(cè)視網(wǎng)膜50°減少為11500/mm2。

2 影響視野檢查的因素

2.1 視標(biāo)模糊

如果刺激光點很銳利地聚焦在表面，用散焦的方法使刺激光點逐漸模糊，會發(fā)生光點變暗淡及光點的直徑變大，這兩個效應(yīng)對刺激結(jié)果的影響取決于刺激光落到視網(wǎng)膜的部位，超過35°～40°，用任何大小的視標(biāo)對視野閾值影響都很小。

2.2 瞳孔大小

瞳孔類似照相機，既可以影響圖像的質(zhì)量，又能控制進入眼中的光線量，使圖像亮度增強或降低。光線通過瞳孔后，以斜向的角度投入到視網(wǎng)膜的周邊部，視網(wǎng)膜接收到的光照量與瞳孔所形成的圓形面積成比例，當(dāng)瞳孔的直徑從4.75mm改變至1.5mm，視網(wǎng)膜照度下降約1lux，這一照度足以使明視移至中間視，或使中間視移至暗視適應(yīng)。在一個光學(xué)系統(tǒng)中，圖像質(zhì)量基本上反映折射和衍射的總和，折射效應(yīng)由晶狀體調(diào)節(jié)達到光線聚焦，而衍射效應(yīng)由邊緣引起光散射，折射效應(yīng)可以改善或降低圖像質(zhì)量，而衍射效應(yīng)始終降低圖像質(zhì)量。降低圖像質(zhì)量的折射效應(yīng)，如當(dāng)瞳孔變大時，晶狀體的像差效應(yīng)會變大，影響視網(wǎng)膜的圖像質(zhì)量，故視野檢查不可在散瞳后檢查。

對于正常眼，當(dāng)瞳孔直徑從最大縮小至2.5mm時，視網(wǎng)膜的圖像得到改善，因為小瞳孔減少了晶狀體的像差效應(yīng)，但是瞳孔邊緣引起光衍射，瞳孔越小，衍射效應(yīng)會更明顯，所以，檢測也不可在使用縮瞳藥品后進行。

眼的最佳光學(xué)性能是在瞳孔直徑處于2.4mm時，如果低于這個值，則會使分辨力降低并伴有視網(wǎng)膜適應(yīng)狀態(tài)的變化。

2.3 年齡

年齡主要會對眼前段屈光性質(zhì)的透明性及組織彈性變化、視網(wǎng)膜和視路功能產(chǎn)生影響。前一種變化包括眼調(diào)節(jié)范圍（調(diào)節(jié)幅度）的減小、立體視覺縮小、晶狀體混濁度增加，一般這些因素在35歲以下可以忽略，超過此年齡，影響會逐漸增大，至70歲以上達到最大。后一種變化包括適應(yīng)能力減小，對間歇性光刺激（如閃爍光刺激）反應(yīng)能力減弱，即對光反應(yīng)時間延長，這類作用對年輕個體影響不大，但在60歲以上時表現(xiàn)明顯，因為老年人的視錐細胞、視桿細胞和神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量及神經(jīng)纖維數(shù)量均在減少。

2.4 屈光間質(zhì)的混濁

白內(nèi)障和間質(zhì)混濁主要有兩方面的危害：使測試點的圖像散焦、增加正常位置的散射光。即使在眼的聚焦能力正常情況下，眼屈光間質(zhì)的光散射可能會造成視野暗點，尤其當(dāng)患者有白內(nèi)障或玻璃體混濁時，光散射問題較正常人變得更為嚴(yán)重。正常視野的位點受到的散射光有50%來自晶狀體，25%各來自角膜和視網(wǎng)膜。白內(nèi)障將增加晶狀體的光散射量。

2.5 心理因素

緊張、憂慮、全身用藥及訓(xùn)練都會影響受檢者的反應(yīng)，學(xué)習(xí)效應(yīng)對視野測定起重要作用，即讓受檢者熟悉測試過程，并以放松的狀態(tài)進行檢測。

3 總結(jié)

隨著科技的進步發(fā)展，自動視野計的廣泛應(yīng)用，使檢查視野所用的時間越來越少，工作效率大大提高，但是視野檢查仍是一項精細工作，需要認(rèn)真細致對待，需要被檢者和檢查者相互協(xié)作完成，檢查者需要根據(jù)不同需求選擇不同策略，并進行精細調(diào)整和提醒，需要被檢者積極配合，放松心態(tài)，不要緊張憂慮，了解視野檢查的基本原理、影響因素、操作技巧等，兩者相互協(xié)作，才能更好、更細致地做好視野檢查。