北京協和醫院安寧療護緩和鎮靜臨床診療流程規范

余佳文 劉紅菊 寧曉紅 戴曉艷 江偉 李妍 劉茜 沙蕊 鄭瑩 趙小萱 黃宇光

摘要：終末期患者可因頑固性癥狀產生無法忍受的痛苦，緩和鎮靜是通過降低患者意識水平而緩解痛苦的一種緩和醫療手段。規范的緩和鎮靜能夠幫助患者有尊嚴地離世。與安樂死不同，緩和鎮靜并不改變患者的生存期。充分的緩和醫療是實施緩和鎮靜的前提，反復詳盡的病情評估、多學科的共同參與是規范實施緩和鎮靜的必要條件。本文報道了北京協和醫院安寧療護緩和鎮靜臨床診療流程規范，對其進行了解讀，并以1例因頑固性譫妄接受緩和鎮靜的晚期腫瘤患者為例，展示了其在臨床中的應用實踐。

關鍵詞：安寧療護；緩和鎮靜；頑固性癥狀

中圖分類號： R48；R459.9 ?文獻標志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0064-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15453

Standard Process for Palliative Sedation in Peking Union Medical College Hospital

YU Jiawen1， LIU Hongju1，NING Xiaohong2，3，DAI Xiaoyan4，JIANG Wei5，LI Yan6，LIU Qian4，SHA Rui4，ZHENG Ying2，ZHAO Xiaoxuan4，HUANG Yuguang1

1Department of Anesthesiology，2Palliative Medicine Center，3Department of Geriatrics，4Department of International Medical Services， 5Medical Intensive Care Unit，6Department of Emergency，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding authors：LIU Hongju Tel：010-69152020，E-mail：liuhongju@pumch.cn；

NING Xiaohong Tel：010-69155079，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：End-stage patients experience unbearable pain because of refractory symptoms.Palliative sedation is a form of palliative care which relieves patients′ agony by lowering their consciousness.Standard palliative sedation can help patients die with dignity.It is distinct from euthanasia and does not alter the survival of patients.Sufficient palliative care is the premise of palliative sedation.Repeated and detailed clinical evaluation，as well as multidisciplinary involvement，is necessary for the standardized implementation of palliative sedation.Here，we proposed the standard process and specifications of palliative sedation in Peking Union Medical College Hospital.Furthermore，we reported a case of palliative sedation for an advanced cancer patient with refractory delirium and living pain to demonstrate its application in clinical practice.

Key words：palliative care；palliative sedation；refractory symptom

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：64-70

緩和醫療是幫助患有威脅生命疾病的患者及其家屬預防或緩解身體、心理、社會和靈性方面的痛苦，從而改善患者、家屬和照顧者生活品質的醫療，通過對患者痛苦進行評估和治療來提升患者生活質量。終末期患者常可能出現疼痛、呼吸困難、譫妄等癥狀，當時間允許且不良反應可接受的所有治療方法仍無法充分緩解患者癥狀時，這些癥狀成為頑固性癥狀。為了緩解因此而出現的無法忍受的痛苦，可實施緩和鎮靜，幫助這類患者渡過痛苦，有尊嚴地離世［1］。北京協和醫院緩和醫學中心依據歐洲緩和醫療協會（European Association for Palliative Care，EAPC）提出的緩和鎮靜指南框架，結合文獻及臨床經驗總結了對終末期患者安寧療護緩和鎮靜管理的評估及實施流程，旨在為國內緩和醫療專科醫護人員，其他臨床學科如老年醫學、全科醫學、腫瘤學、重癥醫學、急診醫學等醫護人員在終末期患者醫療管理中提供一定參考。本診療規范由北京協和醫院緩和醫學中心、麻醉科、重癥醫學科、腫瘤內科、老年醫學科及新加坡緩和醫療專家顧問組成的工作組討論制訂。此外，本文以1例因頑固性譫妄而接受緩和鎮靜的晚期胰腺腫瘤患者為例，展示了該規范在臨床中的應用實踐。

北京協和醫院緩和鎮靜臨床診療流程規范

緩和鎮靜目的 終末期患者可能在使用一切治療方法后，仍存在控制不佳的癥狀而遭受痛苦。緩和鎮靜在其他治療無效或不良反應難以耐受的情況下，通過降低患者意識水平來緩解頑固性癥狀帶來的痛苦。緩和鎮靜是一種緩和醫療手段，它不延長也不縮短患者的生存期。

緩和鎮靜指征及患者評估 接受緩和鎮靜治療的患者需要滿足以下5個條件：（1）處于終末期；（2）已接受充分的系統的緩和醫療；（3）存在1個或多個頑固性癥狀；（4）因頑固性癥狀產生無法忍受的痛苦；（5）存在接受緩和鎮靜的主觀意愿。

緩和鎮靜前準備及決策流程 緩和鎮靜的實施需要遵循規范的決策流程（圖1）以保障緩和鎮靜能夠恰當而充分地緩解終末期患者的痛苦，照護的首要目標是舒適。鎮靜治療的啟動需由2名緩和醫療專科醫師會診、評估并一致同意；同時需取得患者或代理人的知情同意、治療主管團隊的同意；完成急救措施、生命支持治療、液體治療和人工營養等事項的討論，并達成一致意見。

緩和鎮靜方案選擇及實施 實施緩和鎮靜時需非常小心，精確滴定鎮靜藥物確保舒適度，并避免藥物過量可能加速死亡。緩和鎮靜遵循相稱性原則，旨在使用最低劑量的藥物緩解患者的痛苦。鎮靜的類型和程度取決于患者的癥狀及控制效果，在利弊之間取得平衡。往往從間歇鎮靜、輕度鎮靜開始，根據癥狀控制效果動態調整鎮靜方案。鎮靜實施后，定期評估癥狀控制效果，規律監測生命體征和意識狀態，繼續其他舒適照護。完整詳細記錄鎮靜藥物使用劑量及滴定過程。

對患者家屬的支持 無論緩和鎮靜的啟動是否有患者本人參與，患者家屬對鎮靜的理解和接受有助于幫助他們建立合理預期、減少創傷。鎮靜治療過程中，每日與家屬溝通，了解其對鎮靜的感受及新的需求，這樣利于鎮靜方案的調整；同時給予家屬情緒、心理支持。

對醫護人員的支持 臨終患者的鎮靜可能會對醫護人員造成壓力和創傷。確保緩和醫療團隊中每一位醫護人員充分理解患者接受緩和鎮靜的理由和治療目標。開始實施鎮靜之前向團隊解釋鎮靜計劃、鎮靜的道德依據；提供提問的機會，為任何團隊成員提供暫避的機會（如果成員確實持反對意見），并明確團隊成員職責。在鎮靜結束后進行匯報討論，讓團隊成員表達看法和感受，相互支持，確定未來的改進方案。

倫理考量 對緩和鎮靜進行倫理考量時，可使用雙重效應原則和相稱性原則，即帶來明確的良好效應為目的，可緩解癥狀的最恰當鎮靜類型為手段。鎮靜是目的，低血壓、呼吸系統抑制和改變死亡進程是可預見的結果。通過在病歷中詳細記錄以下內容來證明治療的本意：（1）緩和鎮靜的指征；（2）所有嘗試過但沒有充分緩解癥狀的措施；（3）鎮靜方案；（4）患者的初始反應；（5）調整劑量的原因及患者對劑量調整的反應。

緩和鎮靜臨床診療流程規范解讀

背景和目的 終末期患者可能會出現疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、譫妄、焦慮、抑郁甚至生存痛苦等生理和心理癥狀。當盡可能使用一切治療方法后，緩和鎮靜是緩解頑固性癥狀痛苦的最后緩和醫療手段。規范的緩和鎮靜并不會使患者生存期縮短［2］，然而由于出現頑固性癥狀的患者通常預期生存時間較短，因此緩和鎮靜的實施時間也通常較短。從緩和鎮靜的啟動實施到后續支持需要規范化的流程管理，充分考慮醫療、社會及倫理問題，以真正幫助終末期患者緩解痛苦。

緩和鎮靜指征及患者評估 明確患者是否滿足緩和鎮靜指征，需評估患者臨床是否處于臨終狀態。患者是否存在晚期腫瘤、慢性衰弱性疾病、進行性器官功能障礙、意識水平障礙及沒有合理康復機會的災難性疾病，可使用緩和醫療評估量表（palliative performance scale，PPS）對患者預計生存期進行評估。

同時需評估針對患者軀體癥狀是否已進行了充分的藥物及非藥物治療，是否給予了充分的心理、社會和靈性支持及多學科系統性的緩和醫療支持，這些是緩和鎮靜的前提，緩和鎮靜需在緩和醫療的背景下實施。

評估患者是否存在頑固性癥狀是啟動緩和鎮靜的核心步驟。針對某癥狀，當新增治療不能緩解，或者新增治療具有過度/不可接受的風險，或者治療在可行的時間范圍內提供緩解的可能性不大時，該癥狀則為頑固性癥狀［3］。患者可能存在1個或多個頑固性癥狀，對每一個癥狀，都需要按照上述標準去評估是否為頑固性癥狀。

臨床中，可通過數字評分法、緩和醫療結果評定量表（palliative care outcome scale，POS）等工具對癥狀產生的痛苦進行評估。通過了解痛苦的程度，判斷痛苦是否在患者可忍受范圍內。對于心理生存痛苦是否適用于緩和鎮靜尚無統一結論［4］。一方面，患者的心理狀態往往會隨病情和時間產生較大波動，難以評估心理生存痛苦是否為頑固性癥狀；另一方面，心理生存痛苦并不能反映患者的疾病狀況是否發生極度惡化。采用心理治療、靈性支持等方式是應對心理生存痛苦的標準療法［2］。北京協和醫院緩和醫療團隊對緩和鎮靜用于心理生存痛苦持保守態度，目前僅針對軀體頑固性癥狀所致痛苦進行鎮靜治療。

依據自主原則，患者本人愿意接受緩和鎮靜也是治療的必要條件。在家屬單方面要求而患者拒絕、無頑固性癥狀、存在未糾正的臨床及社會心理因素或痛苦可忍受的情況下，不應啟動緩和鎮靜。總之，當臨床醫生開始考慮可能對患者實施緩和鎮靜時，即應啟動多學科會診對患者進行全面評估以保障患者已接受所有可能的治療，商討緩和鎮靜是否可能對患者有益［5］。

緩和鎮靜前準備及決策流程 緩和鎮靜的決策工作可提前至頑固性癥狀出現之前。根據臨床經驗，對于后期可能需要鎮靜治療的患者，鼓勵在頑固性癥狀出現前，向患者及家屬告知緩和鎮靜的目的與手段，讓其了解緩和鎮靜這一治療方式，它可緩解患者痛苦、使患者有尊嚴地離世。預先討論在終末期階段可能面臨的痛苦和治療選擇，能幫助患者和家屬對緩和鎮靜及應急計劃有一定的了解，同時也幫助醫護人員了解患者及家屬對于疾病治療和癥狀控制的目標及心理預期。當頑固性癥狀出現后，由緩和醫療醫師對患者的身體、心理、社會、靈性情況及預期生存期進行全面評估，明確滿足緩和鎮靜的指征后依據北京協和醫院緩和鎮靜核對表（圖2）啟動緩和鎮靜流程。基于對緩和鎮靜的慎重考慮和實施，需兩名緩和醫療醫師共同決策，并意見一致時方可啟動鎮靜治療。

當患者具有自主決策能力時，緩和醫療團隊應向患者和家屬交待患者情況、治療選擇、緩和鎮靜的適應證及鎮靜目的和治療轉歸。明確緩和鎮靜是在無其他治療方法時，通過降低患者意識水平而減輕患者痛苦的一種緩和醫療手段，并簽署緩和鎮靜知情同意書。當患者自行決策、家屬對緩和鎮靜不知情或意見有分歧時，緩和醫療團隊需要促進患者與家屬的溝通，完成相關內容討論。當患者本人不愿或不能參與討論做出最終決定時，可由書面指定代理人參與討論和決策過程。代理人可以是被授權人或家屬，未成年患者的代理人是其監護人。緩和鎮靜的實施還需獲得治療主管團隊的同意。主管團隊理解鎮靜以舒適為目的，接受鎮靜的用藥方案，能完成鎮靜后續的監護、評估工作后才能啟動鎮靜治療。若主管團隊對鎮靜實施存有疑義，也需重新考慮是否啟動鎮靜。

規范合理的緩和鎮靜不縮短生存期，與其他生命支持治療方法也需要分開獨立考慮。在啟動緩和鎮靜前，與患者或被授權人、家庭成員討論鎮靜方案、合并用藥治療方案，以及人工營養、液體治療、血管活性藥物、心肺復蘇等其他生命支持治療的意愿。協助患者及家庭成員理解患者臨床狀態、治療選擇、治療目的、決策原因等事項，最大程度尊重患者意愿，使其最大獲益。對討論過程進行詳細記錄，并將患者申請、鎮靜方案討論記錄、知情同意書等作為病歷資料進行保存。

緩和鎮靜方案選擇及實施 緩和鎮靜中所需要意識降低程度和持續時間應以患者癥狀管理效果為準。緩和鎮靜分為間歇鎮靜和持續鎮靜；根據能否口頭交流又分為淺度鎮靜和深度鎮靜。臨床常以淺度鎮靜或間歇鎮靜開始，以期在能控制患者頑固性癥狀的前提下將意識降低的程度和持續時間降至最低限，即使用達到治療目標的最小藥物劑量。誘導患者進入鎮靜狀態后，定期評估患者狀態和癥狀控制效果，以此調整滴定鎮靜藥物的維持劑量。在鎮靜起始階段應每20 min進行1次癥狀評估，每8 h評估心率、指氧飽和度、呼吸頻率及意識水平，每日評估癥狀緩解是否充分，并對所使用的鎮靜劑量進行回顧，找到緩解癥狀的最小必需劑量。此外需要每天評估患者是否有鎮靜之外的替代治療可能。根據效果，團隊還需評估是否需要升級或降級鎮靜方案，部分終末期患者在間歇鎮靜效果不佳的情況下可能會向持續深度鎮靜過渡［5］。

全程詳細記錄緩和鎮靜實施的細節：患者鎮靜的適應證、藥物起始劑量及滴定過程，癥狀控制情況；停止不必要的實驗室及影像學檢查。全面評估患者的用藥情況，力圖僅使用緩解癥狀的必需藥物，且主要通過非口服途徑給藥。鎮靜期間，仍維持醫療、護理照護，盡可能保證患者的舒適度，保持皮膚、口腔及眼部護理，包括皮膚保濕及擦浴、人工唾液等，緩解鎮靜患者常存在的皮膚口唇干燥等問題。動態評估患者是否舒適、是否出現新的癥狀、并發癥（壓瘡、尿潴留等）。

緩和鎮靜方案方面，咪達唑侖是目前臨床上最常用的緩和鎮靜藥物，也是歐洲腫瘤內科協會、EAPC、荷蘭緩和鎮靜國家指南等推薦的首選緩和鎮靜藥物［2，5］。咪達唑侖主要的不良反應包括呼吸抑制及加重或誘發譫妄發作。指南也推薦患者鎮靜中使用勞拉西泮或其他苯二氮類藥物，鑒于其藥理學特性，不常持續輸注，滴定維持劑量也相對更難。指南中推薦的其他藥物如氯丙嗪、苯巴比妥、丙泊酚等，往往不作為首選藥物，為苯二氮類藥物之后的二線藥物。

對患者家屬的支持 緩和鎮靜在我國尚處于起步階段，患者及家屬可能對于這一概念的理解較為模糊，對于緩和鎮靜的實施及結果的接受程度存在差異。既往

研究表明，不到1/3的患者能參與到緩和鎮靜的決策中［6］，而在絕大多數情況下由患者家屬及緩和醫療團隊專業人員決定啟動緩和鎮靜及鎮靜方式。關于緩和鎮靜的討論往往相對較晚，在患者本人已失去參與決策能力時進行，這種情況下全面詳盡地告知患者家屬緩和鎮靜的信息以及患者可能經歷的過程更為必要，有助于家屬理解鎮靜的目的、方案及效果，也有助于家屬建立合理的心理預期，減少創傷刺激。每日加強與家屬的溝通，交待病情的同時了解家屬對患者鎮靜后的感受，對治療的評估意見和要求，是否有新的希望要表達；及時發現、評估患者家屬的焦慮抑郁等負面情緒并進行心理疏導；患者離世后幫助處理后續事宜，進行相應的居喪支持。

對醫護人員的支持 終末期患者接受緩和鎮靜時，照護的醫護人員可能會感到焦慮、抑郁或職業倦怠，尤其是在相對長期的照護過程中可能會對患者的治療方案產生疑惑及搖擺［7-8］。通過講座培訓、病例討論和每日團隊查房等方式，確保團隊中的每一位醫護人員充分理解患者接受鎮靜的目的和意義。鼓勵醫護人員分享對于緩和鎮靜及病例照護的情緒及感想，及時發現醫護人員的心理負擔并進行溝通疏導，必要時接受專業心理咨詢支持。具體病例開始實施鎮靜之前，向團隊成員明確頑固性癥狀、癥狀控制目標，解釋治療計劃和職責分工；當團隊成員有疑慮時向其積極解釋、回答；若確認成員無法接受鎮靜治療決策，可以允許回避不參與治療。鎮靜治療結束后通過恰當的方式進行病例總結和團隊交流，利于團隊內成員相互支持和臨床實踐的改善。

倫理考量 緩和鎮靜涉及復雜的倫理問題，包括區分其與安樂死、醫生輔助自殺的不同；患者處于臨終階段的預測是否準確；頑固性癥狀的判斷是否正確；由患者家屬提出的緩和鎮靜申請是否合理等。緩和鎮靜不應作為常規醫療手段，而應在已采用全面的安寧緩和醫療后仍無法緩解患者痛苦的情況下使用，需嚴格把握指征。盡管許多臨床研究表明規范的緩和鎮靜并不會縮短患者的生存時間［9］，但不規范地對終末期患者啟動鎮靜干預可能會被用于加快患者走向死亡的進程［5］，嚴重違背倫理原則甚至存在違法問題，因此需要制定嚴謹、合理、詳盡的制度流程以規范緩和鎮靜的臨床應用。目前不同國際指南中有關緩和鎮靜中使用的術語、預期生存期的評估等方面還存在一定差異［10］。實際應用中，不同醫療機構在啟動鎮靜時間、鎮靜深度及鎮靜方案的選擇也存在不同［4］。但應用中一致遵循相稱性原則及雙重效應原則，同時也將緩和鎮靜獨立于其他生命支持治療措施考慮。

在使用雙重效應原則和相稱性原則對緩和鎮靜進行考量時，證明醫療團隊的意圖和體現藥物滴定過程是關鍵，因此詳盡準確的病歷記錄至關重要。病歷中關于適應證的把握、藥物劑量的調整、癥狀控制情況的記錄可反映醫療團隊以減輕痛苦緩解癥狀為目的，并根據治療情況選擇了恰當的鎮靜類型、鎮靜程度，權衡利弊，審慎使用了最低劑量的藥物緩解患者的痛苦。

病例示范

患者女，83歲，因“皮膚鞏膜黃染9 d、上腹痛3 d”入院。9 d前開始出現皮膚鞏膜黃染，進行性加重，外院考慮胰頭癌伴低位膽管梗阻。3 d前出現腹痛，考慮急性梗阻性化膿性膽管炎，合并急性非ST段抬高型心肌梗死、腎損傷加重。轉診于我院急診科予禁食水、抗感染、低分子肝素抗凝治療，行經皮經肝膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），為進一步診治收入老年醫學科病房。患者于入院后第4 天行經皮經肝穿刺膽管引流術、PTBD引流管置換、膽道支架置入術，術后膽道梗阻好轉，但感染控制仍欠佳。與家屬溝通，決定選擇不延長患者痛苦時間的治療方案。

緩和醫療組會診，在癥狀控制方面予以指導：（1）瘙癢：薄酚甘油、苯海拉明乳膏外用，建議皮膚保濕。（2）疼痛：嗎啡10 mg每6 h口服1次，疼痛控制滿意。（3）間斷譫妄：增加家屬陪護，奧氮平5 mg 每晚口服1次，夜間躁動時氟哌啶醇2.5 mg肌注。

患者逐漸神志欠清，有不自主的動作，多根引流管路存在脫落風險。與患者女兒溝通，表示以對癥治療為主，希望“減輕媽媽的痛苦，不要延長痛苦時間，希望母親可以無痛苦地走”。團隊也關注到陪同家屬的情況，陪同家屬為患者二女兒，53歲，體力、精力有限，在連續陪伴照料中出現睡眠不足、心境低落的現象，團隊指導家屬保證睡眠，床旁陪伴和四道人生的具體內容方法。召集家屬們進行家庭會議，達成一致意愿：以減輕痛苦、維持生活質量為目標，不選擇心肺復蘇。

患者夜間譫妄明顯，家屬希望患者可夜間休息，提出了鎮靜的要求。經過老年醫學科（主管團隊）、安寧緩和醫療團隊、麻醉科會診及充分告知家屬緩和鎮靜的目的、用藥方案、可能的轉歸及監護計劃后，根據患者譫妄情況及家屬意愿，首日選擇了間歇鎮靜。鎮靜方案：繼續奧氮平5 mg 每晚1次治療，加用咪達唑侖2 mg/h靜脈泵入治療（10 pm～8 am）。當日夜間患者持續鎮靜狀態，可平穩入睡。次日停用咪達唑侖30 min后患者逐漸蘇醒，蘇醒后間斷短時意識清醒，期間患者丈夫來院探視并交流。一直陪護在患者身旁的女兒表示感到釋懷，表示“完成了輕度阿爾茨海默癥老父親的心愿”“已經做了對母親最好的選擇、不希望再延長她痛苦的時間”。后續2 d，患者幾乎全天無清醒狀態。白天也躁動不安，家屬要求增加白天鎮靜以減輕患者痛苦。向家屬再次解釋患者病情、鎮靜目的及用藥計劃，持續鎮靜可能將持續至患者離世等細節，家屬表示理解并希望實施持續鎮靜。

多科團隊再次評估：患者存在因頑固性譫妄導致的痛苦，預計生存期以日或周計，符合緩和鎮靜的使用指征，修改鎮靜方案為持續深度鎮靜：咪達唑侖2 mg/h靜脈持續泵入治療，可按需給予單次劑量。患者持續鎮靜狀態，無痛苦表情，家屬心情平靜，陪伴在旁。主管團隊積極與家屬溝通與交流，傾聽、同理和支持。

2 d后，患者血壓逐漸下降，無痛苦表情，家屬安靜陪伴在側。向患者家屬交代病情“患者可能要走了，但是并不痛苦”，家屬表示理解并持續陪伴。醫護陪伴家屬直至患者心跳呼吸停止，期間向患者家屬提示死亡即將到來。隨后，病房醫護協助家屬處理后續事宜，予陪伴和肯定，并告知家屬如需心理疏導可以來安寧緩和醫療門診就診。

總? 結

緩和鎮靜作為緩解終末期患者因頑固性癥狀而遭受的痛苦的醫療手段，值得積極推廣和使用。但其需要遵循規范的臨床決策流程、適當選擇鎮靜藥物、制定個體化的鎮靜方案，合理估計緩和鎮靜的使用時間。緩和鎮靜的啟動是一個嚴肅而慎重的醫療決策，充分的緩和醫療是前提，因此需要緩和醫療團隊與多學科的共同參與，才能真正地幫助患者有尊嚴地離世。

參 考 文 獻

［1］黃光華，楊嘉年，劉紅菊，等.緩和醫療中緩和鎮靜的研究進展［J］.臨床麻醉學雜志，2021，37（7）：777-779.DOI：10.12089/jca.2021.07.024.

［2］Cherny NI，ESMO Guidelines Working Group.ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation［J］.Ann Oncol，2014，25 （Suppl 3）：iii143-iii152.DOI：10.1093/annonc/ mdu238.

［3］Patel C，Kleinig P，Bakker M，et al.Palliative sedation：a safety net for the relief of refractory and intolerable symptoms at the end of life［J］.Aust J Gen Pract，2019，48（12）：838-845.DOI：10.31128/AJGP-05-19-4938.

［4］Gurschick L，Mayer DK，Hanson LC.Palliative sedation：an analysis of International Guidelines and Position Statements［J］.Am J Hosp Palliat Care，2015，32（6）：660-671.DOI：10.1177/1049909114533002.

［5］Cherny NI，Radbruch L，Board of the European Association for Palliative Care.European Association for Palliative Care （EAPC） recommended framework for the use of sedation in palliative care［J］.Palliat Med，2009，23（7）：581-593.DOI：10.1177/0269216309107024.

［6］Belar A，Arantzamendi M，Menten J，et al.The decision-making process for palliative sedation for patients with adv-anced cancer-analysis from a systematic review of prospective studies［J］.Cancers （Basel），2022，14（2）：301.DOI：10.3390/cancers140203 01.

［7］Gomez-Urquiza JL，Albendin-Garcia L，Velando-Soriano A，et al.Burnout in palliative care nurses，prevalence and risk factors：a systematic review with meta-analysis［J］.Int J Environ Res Public Health，2020，17（20）：7672.DOI：10.3390/ijerph17207672.

［8］Horn DJ，Johnston CB.Burnout and self care for palliative care practitioners［J］.Med Clin North Am，2020，104（3）：561-572.DOI：10.1016/j.mcna.2019.12.007.

［9］Maltoni M，Scarpi E，Rosati M，et al.Palliative sedation in end-of-life care and survival：a systematic review［J］.J Clin Oncol，2012，30（12）：1378-1383.DOI：10.1200/JCO.2011.37.3795.

［10］Abarshi E，Rietjens J，Robijn L，et al.International variations in clinical practice guidelines for palliative sedation：a systematic review［J］.BMJ Support Palliat Care，2017，7（3）：223-229.DOI：10.1136/bmjspcare-2016-001159.

（收稿日期：2022-12-21）