北京協和醫院2019年離世患者緩和醫療實施現狀分析

寧曉紅 王友培

摘要：目的 調查北京協和醫院住院死亡患者緩和醫療實施現狀，為終末期患者的緩和醫療實踐提供參考。方法 對2019年1月1日至2019年12月31日在北京協和醫院住院死亡患者進行回顧性研究，收集住院死亡患者的一般臨床資料、住院期間是否接觸到緩和醫療及臨終前診治細節，如是否接受有創搶救措施、是否進行癥狀控制及是否進行心理、社會、靈性照顧等，并進行描述性分析。結果 2019年住院總死亡人數244例，其中，男135例，女109例，平均年齡（65.9±16.4）歲（1 d～105歲）。腫瘤性疾病死亡人數112例（45.9%），非腫瘤性疾病死亡人數132例（54.1%）。有61例（25.0%）患者死亡前接觸到緩和醫療，大多數分布于內科科室，以腎內科（100.0%）、消化內科（80.0%）、老年醫學科（72.7%）為主；29例患者得到完善的緩和醫療照護，癥狀均得到控制，死亡前均未采用有創救治措施，有26例接受心理、社會、靈性照顧。與未接觸到緩和醫療組相比，接觸到緩和醫療組的死亡患者心肺復蘇（0比20.2%；χ2 =13.009，P<0.001）、氣管插管（3.3%比48.6%；χ2 =38.327，P<0.001）、有創機械通氣比例（4.9%比47.5%；χ2 =33.895，P<0.001）明顯下降，心理、社會及靈性照顧比例明顯提高（54.1%比2.4%；χ2 =91.486，P<0.001）。結論 緩和醫療理念對終末期患者的死亡有正向影響，緩和醫療服務可以使終末期患者更能獲得心理、社會、靈性照顧，有創救治的使用明顯減少。

關鍵詞：緩和醫療；死亡；終末期；癥狀；靈性照顧

中圖分類號： R48? 文獻標志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0071-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15210

Implementation Status of Palliative Care for Patients Died in Peking Union Medical College Hospital，2019

NING Xiaohong1，WANG Youpei2

1Department of Geriatrics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

2Department of Geriatrics，Qingdao Chengyang People′s Hospital，Qingdao，Shandong 266109，China

Corresponding author：NING Xiaohong Tel：010-69155079，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：Objective To reveal the current situation of palliative care for patients who died in Peking Union Medical College Hospital，so as to guide the practice of palliative care for patients in terminal stage.Methods A retrospective study was conducted on patients who died in Peking Union Medical College Hospital from January 1，2019 to December 31，2019.The general clinical data of the patients，whether they received palliative care，and the treatment details including invasive rescue measures，symptom controlling，and psychological，social，and spiritual care status before dying were collected for descriptive analysis.Results A total of 244 inpatients died in 2019，including 135 males and 109 females，with an average age of （65.9±16.4） years （1 day to 105 years）.Among the 244 patients，112 （45.9%） died of neoplastic diseases and 132 （54.1%） died of non-neoplastic diseases.Sixty-one （25.0%） patients received palliative care before death，and they were mainly distributed in internal medicine departments such as nephrology （100.0%），gastroenterology （80.0%），and geriatrics （72.7%）.Twenty-nine patients received sound palliative care，with all symptoms under control and no invasive treatment before death，and twenty-six patients received psychological，social，and spiritual care.Compared with the patients who were not exposed to the concept of palliative care，the patients who received palliative care showed decreased probabilities of cardiopulmonary resuscitation （0 vs 20.2%；χ2=13.009，P<0.001），tracheal intubation （3.3% vs 48.6%；χ2=38.327，P<0.001），and invasive mechanical ventilation （4.9% vs 47.5%；χ2=33.895，P<0.001） and an increased probability of psychological，social，and spiritual care （54.1% vs 2.4%；χ2=91.486，P<0.001）.Conclusion The concept of palliative care has a positive impact on the death of end-stage patients.Palliative care services can increase the probability of end-stage patients receiving psychological，social，and spiritual care and reduce the use of invasive treatment.

Key words：palliative care；death；end-stage；symptoms；spiritual care

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：71-76

緩和醫療起源于20世紀60年代的英國，是給予生存期有限的患者及其家屬進行全面的綜合治療和照護，以達到提高生存質量的目的，主要通過鎮痛、控制各種癥狀，減輕患者社會、心理、靈性的痛苦來實現［1］。緩和醫療的具體實施包括門診服務［2］、病房服務［3］以及緩和醫療會診［4］等途徑。國外緩和醫療會診是由一個跨學科團隊提供，其中包括接受過緩和醫療培訓的專科醫生、護士、社會工作者、牧師、心理學家、志愿者和治療師［5］，且其有效性已得到大量研究的證實［6-8］。研究顯示，緩和醫療可以改善患者的生活質量，實現醫患共同決策，減少過度醫療等［9-11］。目前國內有部分醫院設有安寧療護病房，門診服務及緩和醫療會診模式尚在探索中。北京協和醫院從2014年開始探索實施院內緩和醫療會診服務，相關科室醫護人員逐漸建立緩和醫療理念，能夠更早識別及了解患者和/或家屬的痛苦或需求，對患者實施緩和醫療照護。本研究回顧性分析北京協和醫院2019年住院死亡患者緩和醫療實施現狀，評估緩和醫療對終末期患者照護品質和對醫療決策的影響。

資料和方法

資料來源 通過北京協和醫院電子病案系統，檢索2019年1月1日至2019年12月31日住院患者中死亡患者的病歷資料。本研究經北京協和醫院倫理委員會批準（倫理審批編號：K0356）。

方法 查閱文獻，提前設計閱覽病歷所需要提取的數據資料，數據提取自每例死亡患者最后1次的住院記錄。通過仔細查閱患者的一般資料、病程記錄、會診記錄、醫囑單、護理記錄單、死亡前醫療干預書面確認書等，對患者的性別、年齡、入院科別、死亡科別、死亡診斷等一般臨床資料，及患者住院期間是否接觸到緩和醫療及臨終前診治細節，包括是否進行有創搶救措施、是否進行癥狀控制、是否進行心理、社會、靈性照顧等進行整理、統計和分析。

相關定義 （1）死亡前的癥狀控制：患者臨終前曾使用過的診治措施，包括鎮痛、止咳、平喘、減輕呼吸困難、改善口干、促消化道動力、通便、止瀉、促食欲、止吐、抑制胃酸、催眠鎮靜、抗焦慮抑郁、抗精神癥狀等。（2）接觸到緩和醫療：病程記錄中提及有“緩和醫療、臨終關懷、人文關懷、姑息治療”等均視為患者接觸到緩和醫療，包括僅提及緩和醫療理念但尚未進一步提請緩和醫療會診和提及緩和醫療理念且得到原診療團隊提供的緩和醫療照護或通過緩和醫療會診得到照護。（3）完善的緩和醫療照護：原診療團隊醫生提及緩和醫療，并且能夠識別患者及家屬的需求，由原診療團隊醫生實施或邀請緩和醫療團隊會診，對患者進行減輕痛苦癥狀的控制，并進行心理、社會、靈性層面的照護。（4）心理、社會、靈性的關懷照顧：心理支持指能夠主動識別患者的心理問題，并可經原診療團隊或心理醫學科會診解決；社會及靈性關懷照顧包括談生前預囑、余生期待、愿望達成，討論照顧地點和離世地點，為家屬提供哀傷輔導等相關內容。（5）死亡預判：病程中提及“生存期有限、進入終末期、預估生存期”均視為對患者的死亡有提前預判。（6）有創救治措施：死亡前48 h內進行心肺復蘇、氣管插管和有創機械通氣。

統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數（百分數）表示，組間比較采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結? 果

一般情況 2019年住院總死亡人數244例，其中，男135例，女109例，平均年齡（65.9±16.4）歲（1 d～105歲）；未成年組（≤17歲）1例（0.4%），中青年組（18～59歲）66例（27.0%），低齡老年組（60～74歲）100例（41.0%），老年組（75～89歲）67例（27.5%），高齡老年組（≥90歲）10例（4.1%）；腫瘤性疾病死亡人數112例（45.9%），非腫瘤性疾病死亡人數132例（54.1%）；死亡患者所在科室以重癥監護病房（18.4%）、國際醫療部（15.2%）、呼吸內科（15.2%）、急診科（13.9%）為主（表1）。

死亡前接觸到緩和醫療 有61例（61/244，25.0%）患者死亡前接觸到緩和醫療，其中腫瘤性疾病患者43例（43/61，70.5%），非腫瘤性疾病患者18例（18/61，29.5%）。僅提及緩和醫療理念，但未進一步提請緩和醫療會診或得到初步緩和醫療照護患者32例（32/61，52.5%），其中腫瘤性疾病患者20例（20/32，62.5%），非腫瘤性疾病患者12例（12/32，37.5%）；得到完善的緩和醫療照護患者29例（29/61，47.5%），其中腫瘤性疾病患者23例（79.3%），非腫瘤性疾病患者6例（20.7%）。腫瘤性疾病患者死亡前記錄有死亡預判的有38例（38/112，33.9%），而非腫瘤性疾病有死亡預判的有9例（9/132，6.8%）。

接觸到緩和醫療的患者在各科室中的分布情況 死亡前接觸到緩和醫療的患者大多數分布于內科科室，腎內科（100.0%）、消化內科（80.0%）、老年醫學科（72.7%）占比較高，其次為國際醫療部（51.4%），且腎內科（100.0%）、老年醫學科（87.5%）、國際醫療部（57.9%）死亡患者接受完善的緩和醫療照護的比例也較高；外科科室中，基本外科（40.0%）、婦科（25.0%）及神經外科（20.0%）有一定比例患者在死亡前接觸到緩和醫療，且有部分患者能夠得到完善的緩和醫療照護（表2）；心外科、胸外科、肝膽外科及急診科、兒科均無緩和醫療的接觸記錄。得到完善的緩和醫療照護的29例患者中，20例患者提請緩和醫療會診，9例由本科室醫務人員實施緩和醫療照護（老年醫學科6例、國際醫療部2例、消化內科1例）。

死亡前接受的醫療服務 未接觸到緩和醫療的患者183例（183/244，75.0%），其中死亡前有89例（89/183，48.6%）采用有創救治措施，包括心肺復蘇37例（37/183，20.2%），氣管插管89例（89/183，48.6%），有創機械通氣87例（87/183，47.5%）；死亡前48 h內得到癥狀控制患者164例（89.6%），其中僅有4例（4/164，2.4%）心理問題得到關注，包括國際醫療部2例、腫瘤內科1例、呼吸內科1例，且均為腫瘤性疾病患者，未涉及社會及靈性方面的照顧。

僅提及安寧緩和醫療理念的患者32例（32/244，13.1%），其中死亡前有3例（3/32，9.4%）采用有創救治措施，包括氣管插管2例（2/32，6.3%），有創機械通氣3例（3/32，9.4%）；死亡前48 h內得到癥狀控制患者31例（31/32，96.9%），有7例（7/32，21.9%）接受心理、社會及靈性的關懷照顧。

完善的緩和醫療照護的患者29例（29/244，11.9%），死亡前均未采用有創救治措施；死亡前48 h內所有患者均得到癥狀控制，有26例（26/29，89.7%）接受心理、社會及靈性的關懷照顧。

與未接觸到緩和醫療組相比，接觸到緩和醫療組的死亡患者心肺復蘇（0比20.2%；χ2 =13.009，P<0.001）、氣管插管（3.3%比48.6%；χ2 =38.327，P<0.001）、有創機械通氣比例（4.9%比47.5%；χ2 =33.895，P<0.001）明顯下降，心理、社會及靈性的關懷照顧比例明顯提高（54.1%比2.4%；χ2 =91.486，P<0.001），而癥狀控制比例兩組間差異無統計學意義（98.4%比89.6%；χ2 =3.558，P=0.059）。

與僅提及安寧緩和醫療理念組相比，接受完善的緩和醫療照護的死亡患者在心理、社會及靈性的關懷照顧比例明顯提高（89.7%比21.9%；χ2 =28.146，P<0.001），而兩組在心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣以及癥狀控制方面差異無統計學意義（P均>0.05）。

討? 論

本研究結果顯示，腫瘤性疾病患者中有70.5%（43/61）的患者在死亡前曾接觸到緩和醫療，而非腫瘤性疾病患者僅有29.5%（18/61）在死亡前接觸到緩和醫療。這一結果提示腫瘤患者更容易接受緩和醫療照護，這可能與緩和醫療專業發展歷史有關［12］。腫瘤末期患者的癥狀負荷重，家屬負擔重，因此緩和醫療早期發展主要以癌癥患者為對象，甚至在普及時出現“緩和醫療只是針對腫瘤科患者”的偏差［13］。但隨著人口老齡化的發展，慢性疾病對人類生活質量的影響也逐漸顯現，緩和醫療照護對象逐漸擴展至非惡性腫瘤患者［14］。本研究中腫瘤性疾病患者在死亡前曾提及進入終末期或有確切生存期記錄的患者占33.9%（38/112），而非腫瘤性疾病患者僅為6.8%（9/132），提示在非腫瘤性疾病患者中啟動生命終點話題的討論更加困難，加強非腫瘤性疾病患者緩和醫療教育，正確認識臨終過程，對促進該人群緩和醫療的發展至關重要［13］。

本研究結果顯示，死亡前接觸到緩和醫療的患者大多數分布于內科科室，外科科室接觸到緩和醫療相對較少或完全不接觸（如心外科、胸外科等）。研究表明僅4%～38%接受手術的患者在死亡前某個時間點會接受緩和醫療［15-17］，外科患者比患有慢性疾病的患者更不容易被轉診到緩和醫療門診［18］。有研究顯示，由外科主治醫師主管的患者中較少有緩和醫療的記錄［19］，與本研究結果近似。兒科及急診科醫護人員可能更傾向于治愈性或延長生命的治療方案，從而使患者更難接觸到緩和醫療。本研究中老年醫學科為安寧緩和醫療組組長所在科室，國際醫療部為緩和醫療核心組成員所在科室，在其帶領下，這兩個科室的醫護人員更容易識別患者的緩和醫療需求，患者也更容易得到緩和醫療照護，這提示科室內緩和醫療專業人員對其他醫護人員理念帶動和影響的重要作用。有研究表明，培訓可能會使各專科醫生學會識別哪些患者可能受益于緩和醫療［12］。本研究中，消化內科有1例死亡患者的緩和醫療照護由本科室醫護人員實施，腎內科有2例死亡患者由本科室醫護人員識別出其緩和醫療需求，并進一步提請緩和醫療會診協助。因此，緩和醫療院內宣傳、培訓有助于其他專科醫療團隊緩和醫療實踐能力的提升，使得各科室臨床醫生能夠主動識別患者靈性、社會等全方位需求，院內會診數量不斷增多，同時也是醫護人員對院內緩和醫療會診作用認同的體現［20］。

實施完善的緩和醫療照護及緩和醫療會診，除對患者進行有效的針對痛苦癥狀的控制外，還會進行心理、社會、靈性方面的全面評估，了解患者及家屬需求，從而更全面地為患者及家屬提供全方位的幫助。本研究發現，接觸到緩和醫療的患者接受心理、社會、靈性方面支持的有33例（54.1%，33/61），其中接受完善的緩和醫療照護的患者在心理、社會及靈性的關懷照顧比例更高，未接觸到緩和醫療的患者有4例（2.4%，4/183），且僅在心理層面得到關注，未涉及社會及靈性層面。臨終患者會面臨各種各樣的心理問題［21］，在臨床實踐中，此類問題相對容易受到醫生的關注，但處理的及時性和有效性還有待改進，而靈性痛苦往往容易被忽略，給患者及家屬帶來極大困擾［22］ 。心理、社會、靈性的全面評估和處理是緩和醫療實踐的關鍵和難點內容，其有效實施可以彌補當今醫學最缺乏的人文關懷的內容。

此外，本研究還發現，接觸到緩和醫療的患者在死亡前采取心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣等有創救治措施的比例明顯減少，這與國外研究結果一致。Sacco等［23］對接受緩和醫療會診的1999例患者的研究顯示，74%的死亡患者選擇放棄心肺復蘇。Vallabhajosyula等［24］針對重癥監護病房高危患者的研究顯示，早期緩和醫療會診能夠使患者更傾向于選擇放棄心肺復蘇或氣管插管。本研究中接受完善的緩和醫療照護和僅提及安寧緩和醫療理念的患者在心肺復蘇、氣管插管、有創機械通氣等有創救治措施實施方面差異無統計學意義，提示只要接觸到緩和醫療理念，就可以明顯減少有創救治的比例。對死亡的否認［25］、醫生不愿放棄積極救治［26］、患者或家屬對病情惡化的逆轉持有過度樂觀的態度［27］以及沒有意識到死亡來臨［28］等因素可能使患者在死亡前接受無效醫療，緩和醫療理念的接觸，可以對上述情況有所改變。而醫護人員是緩和醫療理念傳播過程中的關鍵環節［1］，將對民眾觀念產生積極影響。因此，未來在醫護人員宣傳培訓上應投入更多的精力。

本研究存在一些局限性：首先，受限于回顧性研究的限制，一些實際發生的照護內容未被醫生充分、完整記錄；其次，本研究為單中心研究，缺乏廣泛代表性，且部分患者在離世前自動離院導致相關數據缺失。未來將開展多中心研究以更深入地分析更多細節問題。

綜上，本研究結果表明，緩和醫療理念對終末期患者的死亡有正向影響，完善的緩和醫療服務可以使終末期患者更能獲得心理、社會、靈性照顧，有創救治的使用明顯減少。在緩和醫療專業尚未成型的情況下，緩和醫療人才資源非常稀缺，因此，做好終末期患者照護，需要從各專業醫護人員的終末期照護理念和能力建設入手，逐步提升初級緩和醫療實踐能力。初級緩和醫療實踐與專業緩和醫療團隊的結合是未來工作努力的方向。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-07-18）