高頻重復經顱磁刺激及高壓氧對腦卒中后認知功能障礙患者的影響

吳 丹, 羅歡歡, 黃 柯, 李 娜, 陳 皓

(四川省廣安市人民醫院, 1. 康復醫學科, 2. 神經內科, 四川 廣安, 638000)

腦卒中高發于中老年群體,以缺血性腦卒中較為常見,患者主要表現為手腳麻木、口眼歪斜等癥狀[1]。認知障礙及神經功能損傷是臨床常見的卒中后并發癥, 50%～70%的患者伴有卒中后認知功能障礙(PSCI), 30%的患者可進展為血管性癡呆[2-3]。高壓氧治療可增加血氧濃度,緩解腦組織損傷并改善腦代謝,有利于神經功能恢復[4]。重復經顱磁刺激(rTMS)是一種無創物理療法,通過刺激大腦皮質引發局部及相關的遠隔效應,目前在神經康復領域應用較為廣泛[5]。但受刺激頻率、刺激強度和治療時間等因素影響,不同文獻報道的rTMS干預效果差異較大[6]。本研究主要分析高頻rTMS聯合高壓氧治療對PSCI的影響,為腦卒中rTMS的規范化治療提供參考,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年6月就診的118例PSCI患者為研究對象,采用隨機數字表法分為觀察組(n=59)和對照組(n=59)。納入標準: ① 經臨床MRI、CT、腦血管造影等檢查確診,符合第4屆全國腦血管病會議通過的腦卒中(蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死)診斷標準者[7]; ② 年齡45～65歲,首次發病且病情穩定無進展者; ③ 蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分<26分者; ④ 腦卒中恢復期患者; ⑤ 自愿參加本研究者。排除標準: ① 因嚴重認知障礙(MoCA評分≤16分)、失語癥或其他因素導致無法配合調查研究者; ② 合并內臟嚴重器質性病變或全身傳染性疾病者; ③患有非腦卒中引發的神經系統疾病、抑郁癥者; ④ 收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg者; ⑤ 合并氣胸、上呼吸道感染等高壓氧治療禁忌證者; ⑥ 合并體內金屬異物置入、顱內壓升高和癲癇等rTMS治療禁忌證者。脫落標準: ① 研究中途自主退出者; ② 治療依從性較差,影響研究結果分析者; ③ 治療過程中出現新的腦梗死灶或腦出血加重,需終止治療者。

本研究符合赫爾辛基人體試驗標準,所有患者知情同意。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組接受腦卒中基礎治療及高壓氧治療: 患者入組后,根據卒中類型進行對癥和對因治療,同時給予神經營養支持、降壓調脂、改善血液循環等支持治療。病情穩定后開展認知訓練: 通過辨認照片、視頻復述、詩歌背誦法進行記憶訓練,通過參觀簡易房間后提問屋內擺設的相關位置進行定向訓練,通過拼圖游戲進行視覺訓練,通過數目順序、猜測游戲進行注意力障礙訓練,通過折紙進行執行力訓練,上述訓練1次/d, 30 min/次,每周治療5次,共治療8周。高壓氧治療: 采用煙臺冰輪高壓氧艙有限公司的YC24000J-X醫用加壓艙,加壓20 min, 0.24 MPa穩壓吸氧4次,每次20 min, 中間休息5 min, 減壓20 min, 每次治療時間為135 min; 上述治療1次/d, 10次為1個療程,每療程結束后間隔休息2 d, 共治療4個療程。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上接受高頻rTMS治療: 腦卒中基礎治療及高壓氧治療同對照組; rTMS治療采用深圳英智科技有限公司的M-50脈沖磁場刺激儀,患者取仰臥位或者坐位,根據2020版rTMS臨床治療指南與2019-nCoV相關神經精神疾病治療推薦的經顱磁刺激療法應用指南[8]將“8”字線圈定位于左側背外側額葉,頻率為10 Hz, 刺激強度為80%運動閾值(MT), 刺激量為1 200個。再定位于右側背外側額葉皮質,頻率為1 Hz, 刺激強度為80%運動閾值,刺激量為800個,總共約30 min。1次/d, 每周5次,共治療8周; 治療過程中康復醫師密切觀察患者治療感受,如有不適及時處理。

1.3 評估標準

1.3.1 MoCA[9]: 該量表包括注意與集中(6分)、延遲記憶(5分)、語言(3分)、視空間/執行(5分)、抽象思維(2分)、命名(3分)、定向力(6分)共7個指標,總分0～30分,分值越高表示患者的認知能力越好, MoCA總分<26分判定為認知障礙。

1.3.2 洛文斯頓作業療法認知評定量表(LOTCA)[10]: 該量表從空間知覺、定向等7個方面評估患者認知能力,前3項次級子項目為5分制及定向中的2個次級子項目為8分制,其余均為4分制,最低1分,LOTCA量表總分119分,得分越高表示患者的認知功能越好。

1.3.3 改良Barthel指數(MBI)[11]: 包括進食、洗澡等11項內容,除洗澡和個人衛生采用1～5分評分法外,其余各項均采用0、2、5、8、10分5級評分法,百分制計分,患者評分越低提示日常生活能力越差。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組MoCA評分比較

觀察組干預期間無脫組病例,剩余59例有效病例,對照組自主退出1例,剩余58例有效病例。治療后, 2組的MoCA各維度評分及總分高于治療前,且觀察組注意與集中、延遲記憶、語言、視空間/執行以及抽象思維維度評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組命名、定向力評分比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組MoCA評分比較 分

2.2 2組LOTCA評分比較

治療后, 2組LOTCA量表各維度評分及總分高于治療前,且觀察組LOTCA量表各維度評分及總分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組LOTCA評分比較 分

2.3 2組MBI評分比較

治療后, 2組MBI評分高于治療前,且觀察組MBI評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組MBI評分比較 分

3 討 論

腦卒中患者常伴有注意力、計算力、定向力等多領域的認知功能障礙,嚴重影響患者的生活質量,關于PSCI臨床尚缺乏特效療法,多采用藥物治療輔助認知訓練[12-13]。但認知康復訓練療程長、見效慢,多數患者難以堅持,治療效果不理想。高壓氧治療可有效增加腦組織供氧,清除氧自由基,緩解細胞凋亡,降低再灌注損傷; 同時可通過內源性途徑促進神經干細胞增殖,有利于神經細胞恢復。既往研究[14]表明,高壓氧治療在改善卒中患者神經功能及認知功能障礙方面效果良好。研究[15]發現,腦卒中后運動功能障礙與雙側大腦半球間的整合失衡相關,卒中發生后患側大腦半球運動皮質的抑制作用減弱,導致健側大腦半球運動過度活躍,引發患側大腦半球皮質運動區功能重組障礙。而rTMS治療可有效調節雙側大腦半球皮質興奮性恢復平衡,但目前臨床尚無形成相關治療的共識與規范[16]。本研究采用高頻rTMS聯合高壓氧治療腦卒中后認知功能障礙,獲得良好干預效果。

本研究以118例PSCI患者為研究對象,分別給予其高壓氧治療及高頻rTMS聯合治療,發現觀察組治療后MoCA及LOTCA評分改善效果較對照組存在顯著差異,說明高壓氧單獨治療及rTMS聯合治療均可有效改善腦卒中患者的認知功能,但后者的效果更佳。這得益于rTMS治療可重塑大腦皮質整體或局部神經網膜功能的作用。rTMS電流可激活靶向定位皮質層的椎體神經元,引發軸突內部微觀變化,提高突觸功能的可塑性,恢復退化功能; 同時還可通過電流刺激增加神經遞質、激素及神經生長因子的釋放,提高大腦動脈血流量,調節腦代謝,改善腦皮質興奮性及海馬神經元存活率,從而促進認知功能恢復[17]。一項單中心研究[18]顯示, 1 Hz rTMS治療可提高腦卒中認知障礙患者視覺空間功能、記憶力和注意力評分及血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平。吳少璞等[19]研究證明, 10 Hz高頻rTMS聯合高壓氧治療卒中后認知障礙可改善患者MoCA評分及P300波幅,這與本研究結論相符。由于腦卒中患者病變部位和嚴重程度不同,因此采用rTMS刺激不同部位皮質對認知功能的影響可能存在差異,本研究由于樣本容量有限未展開分類討論,因此該結果還有待后續研究進一步完善。

不同頻率的rTMS刺激對大腦皮質的作用效果不同[20-21]。通常頻率在1 Hz以下的為低頻rTMS, 常用于抑制健側大腦半球興奮性,以降低其對患側半球胼胝體抑制,達到間接提高患側大腦半球興奮性的目的; 頻率高于1 Hz的屬于高頻rTMS, 可直接提高患側大腦半球興奮性。研究[22-23]顯示,低頻rTMS可改善患者上肢痙攣,而高頻rTMS可提高手關節活動度,促進肢體功能恢復。還有研究[24-26]指出,高頻rTMS對神經功能損傷的改善作用可能與腦源性神經營養因子/酪氨酸激酶受體B信號通路的激活有關,還與其促進乙酰膽堿、多巴胺等腦神經遞質的釋放及突觸素的表達,調節神經遞質代謝的作用相關。本研究以PSCI患者為樣本,腦卒中病程處于恢復期,因此采用10 Hz高頻rTMS進行治療,以促進患側神經功能恢復并改善日常生活能力,結果顯示,觀察組治療后MBI評分顯著高于對照組,可見高頻rTMS聯合高壓氧治療PSCI有利于改善患者日常生活能力,這與患者治療后神經功能損傷恢復和認知功能改善關系密切,提示在腦卒中后不同階段合理選擇rTMS治療方案可獲得良好效果。

綜上所述, 10 Hz高頻rTMS聯合高壓氧治療PSCI, 可改善患者神經功能損傷及認知功能,提高其日常生活能力,具有良好臨床應用效果。但本研究存在不足之處,例如納入樣本量較少,并為單中心臨床設計,部分結論可能存在偏倚,還需后續補足。