基于跨理論模型的護理干預對老年慢性阻塞性肺疾病患者衰弱狀況的影響

趙 莉, 鄧 燕, 史小娜

(新疆醫科大學第一附屬醫院 呼吸重癥醫學科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

衰弱主要是由老年人退行性改變導致的機體易損性增加、抗應激能力減退等一系列非特異性狀態或綜合征。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者發生衰弱的風險是非COPD患者的2倍[1-2]。合并衰弱的老年COPD患者不僅會加重癥狀、延長病程,還會導致摔倒、失能等致殘、致死[3-4]的危險性增加。所以針對此群體亟需采取一套合理的干預方案,延緩或者逆轉患者衰弱狀態。跨理論模型(TTM)是一種將心理治療和行為轉變的多種理論系統相結合的行為改變方法,在此理論中,個體的行為改變過程有5個階段,分別為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段[5]。其中, TTM的核心結構包括改變階段、改變過程、決策平衡和自我效能共4個部分。既往研究[6-9]顯示, TTM在多種疾病的健康行為干預方面有很好的應用價值。目前COPD無特效療法,而衰弱是可防可逆的,所以本研究擬基于TTM對老年COPD患者提供護理干預,幫助患者建立正確的行為方式,以期提高患者生存質量,改善患者臨床結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021年12月—2022年12月收治于新疆醫科大學第一附屬醫院呼吸科門診部及住院部的處于穩定期的老年COPD患者。本課題重要結果指標衰弱評分為計量資料因此選用兩樣本均數比較的樣本含量公式,計算樣本例數: 依據預實驗及文獻查閱[10]得出,容許誤差為5.12, 合并標準差σ為7.75, 雙側檢驗α取0.05,則Zα/2=1.96, β取0.20,Zβ=0.842, 使Q1=Q2=1/2, 得出共取72例樣本,考慮到中途失訪、脫落因素,擴大20%樣本,因此結合現實條件本研究取100例作為研究對象,并分為對照組和觀察組,每組50例患者。

納入標準: ① 依據《內科學》第8版診斷為COPD穩定期患者; ② 2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南COPD綜合分級評A～D級的患者; ③ 年齡60歲及以上的患者; ④ 神志清楚,并簽署知情同意書患者。排除標準: ① 合并有嚴重的心、腦、腎及其他器官系統的器質性疾病者; ② 距離上次COPD急性發作2周之內者; ③ 具有呼吸系統的嚴重并發癥者; ④ 高血壓危象患者。

1.2 研究工具

一般資料調查表: 包括年齡、性別、文化程度、體質量指數(BMI)、病程等條目。

Fried衰弱表型量表(FP): 該量表是一種基于生理狀態改變從而引發衰弱狀態的診斷方法,內含5個典型臨床表現,即無意識的體質量下降、疲乏、體力活動減少、握力下降和步行距離減慢。若總分≥3分,則表示處于衰弱狀態; 1～2個陽性指標,則提示為衰弱前期狀態; 得分0分,表示無衰弱,尚處于健康狀態[11]。

衰弱指數(FI): FI是KOJIMA G等[12]研發的一種累積缺陷模型,指個體不健康測量指標占所有測量指標的比例,包含癥狀、生活自理能力 (ADL)和工具性生活自理能力(IADL)、疾病、心理問題、簡易智力狀況測評(MMSE)5個變量,共35項指標, FI為不健康指標分數除以35。其中FI<0.12表示無衰弱; FI為0.12～0.24表示處于衰弱前期, FI>0.24表示衰弱狀態,值越大,衰弱程度越嚴重。FI經過多項實驗證實具有良好的可靠性和穩定性,可以有效測量衰弱狀態及不良結局[13]。

1.3 方法

對照組干預方法: 患者入院后接受常規護理措施,主要包括基礎護理與專科護理。其中基礎護理包括環境、飲食、休息,專科護理為患者制訂針對性的護理措施,比如保持呼吸道通暢、氧療、用藥、心理支持以及幫助患者進行呼吸功能鍛煉等。

觀察組干預方法: (1) 第1步,評估患者所處的變化階段。根據行為階段改變量表判斷患者所處的階段。① 前意向階段: 患者并不會意識到自己的行為需要改變,該階段患者可能也會尋求治療,但通常是在別人的強迫下才去行動。② 意向階段: 患者意識到了問題的存在,并考慮改變,但還沒有下定采取行為的決心。③ 準備階段: 患者有改變行為的傾向,但尚未采取行動。④ 行動階段: 患者已經采取行動來矯正自己不正確的行為。⑤維持階段: 患者努力使獲得的行為改變保持下來。 (2) 第2步,依據患者行為意愿變化階段,進行對應的心理及行為指導,具體方案如下。① 前意向階段: 研究者先了解患者具有不正確認知的緣由,或者抵觸改變的原因,向其傳達負面行為或者想法的危害信息,此為意識覺醒時期,使患者意識到自身問題,并了解由此導致的不良結局,幫助患者產生行為改變的意識,即情感喚起時期; 另外,協同家屬一起幫助患者建立改變當前現狀的好處,重新建立正確認知; 發現、利用患者周邊可以協助改變的有利條件,改變不利的因素(環境再評價)[14]。② 意向階段: 進入該階段的患者開始思考是否該去改變自己的想法或行為,但通常不會有所行動或者制訂相應的計劃。患者在該階段已經在考慮,所以研究者應該抓住介入時機,利用患者打算改變的萌芽狀態,使其患者產生改變行為的信念,樹立改變的信心。③ 準備階段: 此階段患者已具備基礎的健康意識,關于疾病的認知較之前也有一定程度的提高,患者在此階段已有意識地為改善自身情況做一些準備,比如為自己制訂健康計劃。研究者可以與患者及其家屬共同制訂計劃,預測未來發生改變過程中的問題和障礙,提供相應的解決方案,引導患者把握時機,做出承諾,協助制訂周全的行動方案。④ 行動階段: 患者己經在改變過程中,對患者已經改變的行為進行肯定和鼓勵,對于未完成部分進行原因分析,傾聽患者在行動階段的負性情緒表達,科學借鑒他人的成功經驗,心理暗示自己具有能夠完成計劃的能力,增強患者的自我效能感。 ⑤維持階段: 對于患者取得的效果給予肯定,患者的家人朋友和社會工作者、志愿者等都可以成為患者的社會支持系統,幫助患者創建積極向上的良好環境,增強宣教行為改變和健康相關指標之間的關系,增強患者堅持正確行為方式的自信心,提升自我效能。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

2組患者的基本信息比較,差異無統計學意義(P<0.05), 具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者干預前衰弱狀況

干預前, 2組患者FP總分及量表內部條目之間比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者干預前衰弱狀況比較

2.3 2組患者干預后衰弱狀況

干預后, 2組患者體質量下降、疲乏占比以及FI比較,差異無統計學意義(P>0.05); 2組FP總分及活動減少占比、6 m步行距離耗時、握力比較,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者干預后衰弱狀態比較

3 討 論

COPD患者肺功能減弱,通常由于呼吸困難被迫長期臥床,繼而肌肉流失、骨骼肌功能下降,引起衰弱的發生[15]。COPD病情與衰弱相互作用的惡性循環會加劇衰弱和病情的進展,嚴重影響患者結局。幫助患者減輕或者延緩衰弱,在一定程度上可幫助患者恢復肌肉力量及部分機體功能,進而改善患者的生活質量[16-17]。研究[18]發現,規律的運動訓練能顯著改善衰弱的COPD老年人的體能、認知和生活質量。該群體病程持久,患者及其家屬身心俱疲,所以識別患者所處的不同階段,并針對該階段中患者所具有的損壞健康的想法與行為,找到合適的方法幫助患者進行改變是十分重要的。TTM作為一種最常見的行為改變理論之一,其變化是按照一定的規律發展的。TTM運用范圍廣,特別是在慢病領域,具有獨特的優勢[19-20]。相關研究[5]應用TTM對老年COPD患者進行健康教育,結果顯示,患者的生活質量和心理健康狀況均得到了改善。林嘉敏等[18]基于TTM對COPD患者進行了動機性訪談,結果發現COPD患者的呼吸困難癥狀得到了有效改善,同時患者的生活質量及自我效能也得到了顯著提高。研究[21-22]顯示,基于TTM對 COPD 群體實施康復護理干預,可有效改善患者的肺功能,減輕了患者呼吸困難程度,具有較好的臨床應用價值。FP可用于住院和社區老年人衰弱狀況的評估和篩查[23], 但該診斷標準局限于生理領域,主要針對軀體功能進行評估,未涉及認知、心理、精神及社會方面[24], FI涉及多領域,范圍廣,并易于量性評價干預效果[16]。本研究中, 2組在接受干預后, CHS總分存在顯著差異。對于不同階段的患者需進行不同的護理干預,在前期根據患者的能力、需求及意愿,幫助患者糾正錯誤認知,增強健康動機及信念,掌握正確信息,在日常生活中養成良好的行為習慣,在不斷溝通的過程中建立長久有益的健康行為,進而提升依從性及生活質量[25]。

基于TTM的護理干預,可以顯著改善老年COPD患者的衰弱狀況。但本研究存在不足,例如研究樣本量偏少,以及對研究對象的干預時間較短,未來還需擴大樣本量,延長干預時間進一步驗證臨床效果。