特發性炎癥性肌病患者吞咽障礙評估工具的研究進展

曹寧寧　姜清麗　范秀珍

【摘 要】 吞咽障礙是特發性炎癥性肌病的常見癥狀，患者易并發脫水、營養不良、吸入性肺炎等，嚴重者發生肺部感染甚至窒息死亡。早期識別吞咽障礙并進行干預是減少并發癥，提高患者生活質量的重要前提。通過對特發性炎癥性肌病患者吞咽障礙的篩查評估工具進行綜述，以期為該類患者科學、有效地實施篩查評估提供依據。

【關鍵詞】 特發性炎癥性肌病；吞咽障礙；評估工具；研究進展；綜述

特發性炎癥性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一組自身免疫介導的結締組織病，病因尚不清楚，其特征是橫紋肌的非化膿性炎癥，心、肺等其他組織器官也可受累。IIM包括多發性肌炎、皮肌炎、包涵體肌炎、免疫介導的壞死性肌病、重疊性肌炎等類型［1-2］，其中臨床常見類型為多發性肌炎、皮肌炎［3］。吞咽障礙是指由于多種原因引起的口咽部、食管結構與功能異常而導致的食物不能被安全、有效地運送到胃內的過程［4］。由于吞咽肌炎癥，吞咽障礙可作為IIM最初或唯一出現的癥狀［1，5］。研究發現，吞咽障礙是肌炎患者預后不良的獨立危險因素，可導致營養不良，脫水，電解質紊亂［4，6］，誤吸、吸入性肺炎和肺部感染［5，7］等一系列并發癥，嚴重者會增加窒息、死亡風險［8-9］。同時，吞咽障礙也會伴發心理問題和社會交往障礙［4］。吞咽障礙及其并發癥會使患者出院時間延遲［10-11］或再入院率增加，給患者帶來極大的生理、心理痛苦和經濟負擔，對患者及其家庭的生活質量造成嚴重影響［1，5，11］。早期識別吞咽功能障礙是降低營養不良、肺部感染等并發癥的前提。吞咽障礙的評估工具種類較多，然而關于IIM伴發吞咽障礙評估工具的研究進展目前鮮有報道。因此，筆者將IIM患者伴發吞咽障礙的發生現狀和評估工具應用等進行綜述，以期為患者科學有效地評估提供參考和依據。

1 IIM中吞咽障礙發生現狀

IIM合并吞咽障礙患病率為30.74%～36%［5，12］，吞咽障礙在IIM不同亞型中患病率不盡相同，包涵體肌炎患者吞咽障礙患病率最高［5，13-14］，為40%～86%［6，14-17］。而在多肌炎患者和皮肌炎中吞咽障礙的患病率分別為30%～60%和18%～20%［14，18］。關于壞死性肌病和重疊綜合征的報道較少。LILLEKE等［19］研究顯示，重疊性肌炎患者中的吞咽障礙發生率較高，如合并系統性硬化癥，其吞咽障礙的發生率會進一步升高。

2 評估工具

2.1 他評工具 由專業醫務人員根據患者吞咽情況進行評估。優點為簡便易行，吞咽功能分級明確，可用于臨床干預前后吞咽功能的比較，臨床應用較廣泛，但患者的配合程度可能會影響評估結果的判斷。

2.1.1 才藤氏吞咽障礙7級評估法 日本學者才藤榮一［20］于1996年提出反復唾液吞咽試驗，1999年進一步將吞咽障礙分級，成為7級評估。高懷民［21］將其引入我國，具體評估分級為：７級，進食及吞咽功能正常；６級，輕度異常，進食時可能因咀嚼將食物改變形態，但口腔殘留很少，無誤咽；５級，進食所需時間延長，口腔殘留食物增多，但不會產生誤咽，進食吞咽時需他人提示，這種程度是吞咽訓練的適應證；４級，機會誤咽，用一般攝食方法會誤咽，但調整進食體位和口腔內殘留食量可以有效預防誤咽；３級，水的誤咽，采取防誤咽法也不能避免，改變食物形態有一定效果，只能咽下食物，不能攝取水分，多數情況下需要靜脈補充營養；２級，食物誤咽，改變食物形態沒有效果，需靜脈供給營養；１級，唾液誤咽，需要持續靜脈營養供給。劉湘玫等［22］采用才藤氏吞咽障礙7級評估法對78例多肌炎和皮肌炎伴吞咽障礙患者于干預前后進行吞咽功能評估，評價攝食訓練對吞咽功能的干預效果，效果良好。

2.1.2 洼田飲水試驗 由日本學者洼田俊夫于1982年提出，檢查方法：囑患者飲30 mL溫水，飲水過程中觀察并記錄患者所用時間及有無嗆咳。根據上述情況將患者吞咽功能分為5級［23］：1級，30 mL溫水可順利1次咽下；2級，30 mL溫水需分2次咽下，無嗆咳；3級，30 mL溫水可1次咽下，但伴嗆咳，表示患者有輕度吞咽障礙；4級，30 mL溫水分2次以上咽下，且伴嗆咳，表示患者有中度吞咽障礙；5級，30 mL溫水無法全部咽下，且伴頻繁嗆咳，表示患者有重度吞咽障礙。此方法較為簡便易行、安全快捷，患者易耐受，配合性較高，是經典臨床應用廣泛的吞咽障礙篩查評估工具［24］。在IIM吞咽障礙的評估中，洼田飲水試驗也是應用廣泛的評估方法。邱春媚等［23，25-26］均將洼田飲水試驗應用于多肌炎和皮肌炎患者的吞咽功能評估，以及實施吞咽訓練等干預措施后對患者吞咽功能的效果評價，效果良好。

2.1.3 標準吞咽功能評價量表（SSA） 該量表是1996年開發的一種評估患者吞咽障礙的工具，檢查方法分為3步，第1步初步判斷患者的意識和自主咳嗽能力。如無問題再進行第2步，即5 mL水吞咽試驗，要求患者重復吞咽3次。若正常≥2次，第3步進行60 mL水吞咽試驗，觀察患者吞咽過程中的喘息、咳嗽和發音情況以判斷有無誤吸。該量表總分為18～46分，得分越高，提示吞咽障礙越嚴重［27］。該工具可以在早期識別吞咽障礙，因而可以作為吞咽障礙的優先篩查方法，SSA可應用于患者吞咽功能評估的基礎上進行誤吸風險的預測及干預措施的制定［28］。在IIM中SSA應用研究較少。王園等［29］將SSA應用于1例多發性肌炎伴吞咽障礙患者的吞咽功能評估中，并根據評估結果為患者提供個性化康復方案，效果良好。但該方法受患者的主觀影響敏感，特異性較低［24］。

2.1.4 功能性經口攝食量表（FOIS） 由美國佛羅里達健康科學中心［30］于2005年開發研制，2017年朱亞芳等［31］將其翻譯成中文并檢驗。FOIS將吞咽障礙分為7級：1級，完全不能經口進食；2級，管飼依賴，極少嘗試進食普通食物和液體食物；3級，管飼依賴，經口進食單一質地的普通食物和液體食物；4級，完全經口進食單一黏稠度的食物；5級，完全經口進食多種黏稠度的食物，但需特殊制備或補給；6級，完全經口進食多種黏稠度食物，不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；7級，完全經口進食，無任何限制。總之，1～3級代表不同程度的非口服喂養，4～7級代表不同程度的完全口服飲食攝入。FOIS可衡量患者安全管理的口服攝入量和類型，評估和記錄患者的飲食改變以及營養補充情況。如同悉尼吞咽調查問卷，MULCAHY等［32］2011年將FOIS與吞咽造影檢查（VFSS）這一吞咽障礙識別金標準同時用于18例IIM患者吞咽障礙的評估識別，結果顯示，FOIS的經口攝食評分與VFSS檢查結果基本相符。李娜等［33］將FOIS聯合床邊評估和VFSS對1例多發性肌炎致吞咽障礙患者的吞咽功能進行全面評估，根據評估結果為患者制訂個體化的吞咽訓練等治療方案，結果FOIS由吞咽治療前的1級好轉至治療后的5級。

2.2 自評工具 由患者自己根據癥狀進行自我評估。在具備自我報告靈敏性的同時，因受限于認知水平而導致的評估結果完整性和客觀性有待考證的缺點也不容忽視。

2.2.1 進食評估問卷調查工具-10（EAT-10） 由美國學者BELAFSKY等［34］于2008年研制的一種可快速篩查吞咽障礙的評估工具，患者一般能在2 min內完成自評，可評估吞咽障礙癥狀及其對生活的影響。該量表包括10個條目，每題評分0～4分，0分為沒問題，4分為有嚴重問題。評估總分≥３分則表示吞咽功能異常，建議進一步檢查或治療。EAT-10與飲水試驗合用，可更靈敏地識別誤吸、隱蔽誤吸和異常吞咽的跡象［4］。鄭曉娜等［35］關于吞咽障礙評估工具的Meta分析顯示，EAT-10的靈敏度和特異度較高，操作簡便。GIANNINI等［36］和MCMILLAN等［37］分別將EAT-10應用于評估IIM患者免疫球蛋白靜脈治療后吞咽障礙的改善程度，及環咽肌切開不同術式對包涵體肌炎吞咽障礙的效果比較。該評估工具的不足，即患者的認知能力和教育水平會影響自評判斷；而且其邊界值尚存在爭議，有的學者將判斷吞咽障礙的分界值定為2分。楊文爽等［38］關于EAT-10診斷分界值2分和3分對吞咽障礙篩檢價值的Meta分析發現，分界值2分或3分時EAT-10都可篩查吞咽障礙，診斷準確性均為中等水平。分界值是定在2分還是3分應根據臨床具體情況選擇。如果篩查時要平衡敏感度和特異度，那么推薦分界值選擇3分；如果篩查吞咽障礙首先考慮敏感度，則推薦分界值選擇2分。關于這一問題，還需臨床研究進一步驗證。

2.2.2 悉尼吞咽調查問卷（SSQ） 該問卷采用自我報告的形式，除了一個不評分的問題外，其余17個問題涉及患者對其吞咽能力的感知，均有一個范圍從0分（正常）至100分（極端功能障礙）的視覺模擬量表，患者需5～10 min完成，問卷最高總分為1700分，得分越高，吞咽障礙越嚴重，多以200分為臨界值［31］。蔣莉莉［39］2017年引進SSQ，將其翻譯為中文版，并應用于口腔癌患者吞咽障礙的評估，信效度良好。MULCAHY等［32］2011年將SSQ問卷與VFSS這一吞咽障礙識別金標準同時用于18例IIM患者吞咽障礙的評估識別中，比較2種評估方式的識別陽性率，結果顯示，SSQ的自我報告吞咽障礙識別率與VFSS基本相符。由于較大比例肌炎患者會出現吞咽障礙而有時不主動報告，因此，建議吞咽問題應納入IIM患者的常規檢查中。

3 儀器檢查

3.1 脈沖血氧測定法 常與床旁評估合用，一般以基礎血氧飽和度降低2%［40］作為誤吸的預判標準。

3.2 識別吞咽障礙的金標準 包括VFSS和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查（FEES）。

3.2.1 VFSS VFSS利用胃腸造影機，通過Ｘ線透視動態圖像采集探究吞咽障礙，能夠客觀評價吞咽功能障礙的程度并進行量化，被視為識別吞咽障礙的金標準［4，35］。對于VFSS的應用不僅限于單獨評估IIM患者的吞咽障礙，MURATA等［41］2012年將VFSS應用于包涵體肌炎吞咽障礙的評估，也應用于其他評估量表或新興吞咽障礙評估儀器的效果對比檢測，如FOIS、SSQ及實時磁共振成像（RT-MRI）等，VFSS作為檢測金標準均起到了良好的標準比較作用。VFSS雖被視為識別吞咽障礙的金標準，但仍存在輻射較大、不宜在床邊進行等缺點，故不適用于危重或意識障礙患者。

3.2.2 FEES FEES是一種利用內鏡直接觀察的檢查方法，經鼻放置電子軟管喉鏡，在監視器直視下評估鼻、咽、喉的結構和功能，后囑患者吞咽經亞甲藍染色的液體或糊狀食物，觀察吞咽速度、食物殘留的位置和量，同樣被視為識別吞咽障礙的金標準［4，35］，且FEES在評估吞咽后殘留方面取得了顯著成果［42］。FEES無放射性、可床旁操作、可重復檢查，更適用于病情危重者。作為識別吞咽障礙的金標準，FEES同樣可應用于評估IIM的吞咽障礙情況。由于FEES評估吞咽后殘留方面的優越性，LABEIT等［7］還將FEES評估患者咽部殘留的結果應用于預測誤吸等并發癥，效果良好。

3.3 新興儀器評估方法

3.3.1 RT-MRI RT-MRI是近年來發展的一種評估吞咽障礙的新方法。ZENG等［1，43］曾報道這一技術在IIM吞咽障礙患者中的應用，并將之與VFSS和FESS相比較，結果顯示，RT-MRI評估具有安全可靠，軟組織可視化、時間分析更可靠，且沒有X線曝光等優點。

3.3.2 口咽食管閃爍掃描（OPES） ZENG等［1，44］報道OPES是評估IIM患者吞咽困難的一種新的可重復工具，從而為肌炎患者吞咽障礙評估開辟了新的途徑。BARSOTTI等［44］將VFSS、FEES和OPES進行了比較，評估這些檢查方法用于檢測口咽部吞咽困難的可靠性，結論是VFSS、FEES和OPES檢測口咽吞咽困難都具有很高的有效性。

3.3.3 電子鼻咽喉鏡 阮葉平等［45］將電子鼻咽喉鏡應用在皮肌炎患者的吞咽障礙評估中，研究表明，電子鼻咽喉鏡對皮肌炎鼻咽喉部癥狀的病因診斷、吞咽功能評估和預后判斷等具有重要的臨床價值，并建議電子喉鏡可作為皮肌炎患者的常規檢查，以期對吞咽方面的異常早發現、早治療。

4 小 結

綜上所述，吞咽障礙是IIM的常見癥狀。早期準確地識別吞咽障礙并進行干預是減少并發癥、提高患者生活質量的必要措施。吞咽障礙的評估工具較多且無統一標準，條件不具備的醫療單位可采用床旁評估和評估工具評估，有條件的醫療單位可在此基礎上應用儀器檢查。對IIM吞咽障礙評估工具的研究開展較晚，目前臨床應用最廣泛的仍是洼田飲水試驗，這可能得益于此評估方式簡便易操作和患者易配合。儀器評估對吞咽障礙評估具有很高價值，但目前國內報道僅為VFSS和電子鼻咽喉鏡的應用。國外在IIM的評估中，應用VFSS和FEES等儀器評估居多，并開發了如RT-MRI、OPES等新的儀器評估手段。因此，吞咽障礙評估人員可在洼田飲水試驗這一評估方法基礎上結合其他評估手段，綜合、全面地評估患者的吞咽障礙程度，為患者的治療護理提供依據。同時，著力研制開發適合本土特異性IIM吞咽障礙的評估工具，從而為吞咽障礙早期識別和評估提供科學有效的保障。

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收稿日期：2023-03-10；修回日期：2023-04-20