多模態(tài)超聲評價成人卵圓孔未閉的臨床應用價值

王戲丹，楊道玲，陳靜婉，吳玉蓮

多模態(tài)超聲評價成人卵圓孔未閉的臨床應用價值

王戲丹，楊道玲，陳靜婉，吳玉蓮

金華市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科，浙江金華 321000

探討多模態(tài)超聲評價成人卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的臨床應用價值。回顧性收集金華市中心醫(yī)院122例經(jīng)多模態(tài)超聲診斷為PFO的患者，所有患者均行經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影（contrast-transthoracic echocardiography，cTTE）和經(jīng)食道超聲心動圖右心聲學造影（contrast-transesophageal echocardiography，cTEE）檢查。按有無臨床癥狀分為病例組（65例）和無癥狀對照組（57例），比較兩組患者的PFO參數(shù)差異。兩組患者的PFO形態(tài)學參數(shù)比較：病例組PFO最大開放直徑≥2mm的發(fā)生率、PFO合并房間隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）的發(fā)生率均高于無癥狀對照組（53.8%29.8%，10.8%1.8%，<0.05）；兩組患者長隧道PFO的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（52.3%47.4%，>0.05）。兩組患者的PFO功能學參數(shù)比較：病例組PFO中至大量右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的發(fā)生率高于無癥狀對照組（78.5%50.9%，<0.05）。多模態(tài)超聲可準確評價PFO的形態(tài)學和功能學特征，具有重要的臨床應用價值，可為PFO的個體化診治提供可靠的影像學依據(jù)。

卵圓孔未閉；經(jīng)食道超聲心動圖；右心聲學造影；多模態(tài)超聲

卵圓孔是胚胎時期左右心房間的重要生理通道，胎兒出生后原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近融合，逐漸達到解剖閉合，若大于3歲仍未閉合則稱為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）[1]。文獻報道成人PFO發(fā)生率為25%～34%，既往認為PFO無臨床意義[2]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)PFO所致反常栓塞與腦梗死、偏頭痛等相關(guān)聯(lián)[3-4]。然而臨床中很多PFO是在行心臟超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，并非所有PFO都會引發(fā)病癥。本研究回顧性收集金華市中心醫(yī)院經(jīng)多模態(tài)超聲診斷為PFO的患者，分析有癥狀的病例組和無癥狀對照組之間PFO形態(tài)學和功能學參數(shù)的差異，為臨床診治PFO提供影像學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集金華市中心醫(yī)院自2019年1月至2022年12月基于多模態(tài)超聲診斷為PFO的患者122例。入選標準：①經(jīng)多模態(tài)超聲診斷PFO；②均接受經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影（contrast-transthoracic echocardiography，cTTE）和經(jīng)食道超聲心動圖右心聲學造影（contrast-transesophageal echocardiography，cTEE）檢查；③超聲圖像質(zhì)量滿意，資料完整。排除標準：①合并心肌病、嚴重心臟瓣膜病、心律失?；蛐姆喂δ懿蝗?；②合并其他類型先天性心血管畸形；③腦梗死、偏頭痛等臨床癥狀存在其他明確病因。入選患者依據(jù)有無腦梗死、偏頭痛等相關(guān)臨床癥狀，分為病例組和無癥狀對照組，其中病例組65例，男35例，女30例，年齡21～76歲，平均（51.4±11.6）歲，無癥狀對照組57例，男32例，女25例，年齡19～72歲，平均（53.6±11.7）歲。兩組患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。記錄所有研究對象的一般資料、cTTE和cTEE參數(shù)。所有患者行cTTE和cTEE檢查前簽署知情同意書。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：（2023）倫審第（65）號]。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，cTTE選擇S5-1探頭，頻率2.5～5.0MHz，cTEE選擇X7-2t 探頭，頻率2～7MHz。

cTTE檢查：連接心電圖，常規(guī)進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，觀察房間隔結(jié)構(gòu)。指導患者練習有效Valsalva動作。在肘正中靜脈建立靜脈通路，接三通管，取兩支10ml注射器，一支裝8ml生理鹽水，一支裝1ml空氣，分別接三通管，回抽1ml自體血液，將生理鹽水、空氣和血液充分混合均勻（利用三通管快速推注至少20次）。以彈丸式將混合均勻的對比劑推入，采用四腔心切面觀察患者靜息狀態(tài)和Valsalva動作后左心腔微泡顯影情況，記錄右向左分流（right-to-left shunt，RLS）情況，見圖1。必要時重復操作觀察一次。影像動態(tài)存儲記錄。

圖1 cTTE：Valsalva動作后出現(xiàn)大量右向左分流

cTEE檢查：在cTTE檢查后1周內(nèi)進行，檢查前常規(guī)禁食水4～6h，以鹽酸丁卡因膠漿（批準文號：國藥準字 H61022993，生產(chǎn)單位：西安利君精華藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：8g∶0.08g）進行咽部局部麻醉，連接心電圖。患者左側(cè)臥位，口中置張口器。檢查使用X7-2t探頭，經(jīng)口插入至食管中段，多切面觀察房間隔卵圓孔結(jié)構(gòu)及過隔分流情況，觀察有無房間隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA），并進行相關(guān)測量。在TEE檢查基礎(chǔ)上，結(jié)合右心聲學造影進行cTEE檢查，采用大動脈短軸切面清晰顯示卵圓孔，以彈丸式將混合均勻的對比劑推注后觀察患者靜息狀態(tài)和Valsalva動作后卵圓孔結(jié)構(gòu)和RLS情況，見圖2，進行相關(guān)測量。必要時重復操作觀察一次。影像動態(tài)存儲記錄。

圖2 cTEE：Valsalva動作后卵圓孔開放，微泡通過卵圓孔進入左心房（箭頭所示）

注：LA：左心房，RA：右心房

1.3 觀察指標

回顧性分析患者cTTE與cTEE檢查獲取的影像學資料，觀察卵圓孔的最大開放直徑、隧道長度、RLS及有無合并ASA等情況，測量并記錄。

PFO的RLS半定量分級以靜止單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量進行分級。0級：左心腔內(nèi)沒有微泡，無RLS；Ⅰ級：左心腔內(nèi)<10個微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級：左心腔內(nèi)10～30個微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級：左心腔內(nèi)>30個微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡、心腔渾濁，為大量RLS[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

兩組患者的PFO形態(tài)學參數(shù)：病例組PFO最大開放直徑≥2mm的發(fā)生率、PFO合并ASA的發(fā)生率均高于無癥狀對照組（<0.05）；兩組患者的長隧道PFO（長度≥8mm）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。兩組患者的PFO功能學參數(shù)：病例組PFO中至大量RLS的發(fā)生率高于無癥狀對照組（<0.05），見表1。

表1 兩組患者的PFO形態(tài)學參數(shù)和功能學參數(shù)比較[n（%）]

3 討論

Cohnheim[5]早在1877年就提出PFO與腦卒中相關(guān)聯(lián)，但長期以來臨床上認為PFO分流量小，所引起的血流動力學改變不會給患者帶來健康問題。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)PFO患者罹患隱源性腦卒中、偏頭痛等風險較健康人群高，因此PFO的致病性越來越受到臨床關(guān)注[6-7]。有研究表明，臨床上大約1/3缺血性腦卒中是隱源性的，其中約50%隱源性腦卒中的病因是PFO導致的反常栓塞[6,8-9]。1998年Del等[10]通過病例對照研究首次提出偏頭痛和PFO相關(guān)。Hu等[11]研究提出PFO導致的RLS可能是偏頭痛的病因所在。Cao等[12]總結(jié)PFO與偏頭痛的潛在機制，并為偏頭痛與PFO的相關(guān)性提供神經(jīng)影像學證據(jù)。然而，并非所有PFO均具有致病風險。因此，識別具有致病風險的PFO對臨床診治具有重要意義。

超聲心動圖是臨床上診斷PFO的首選方法。TTE作為PFO常規(guī)篩查工具，由于受肺氣過多、肥胖、胸廓畸形等因素影響，對PFO的檢出率有限。cTTE在TTE基礎(chǔ)上加入右心聲學造影，使用微氣泡造影成像，配合Valsalva動作可顯著提高PFO的檢出率[13]。然而，cTTE只能作為PFO篩查手段，不能清晰顯示PFO的大小形態(tài)，甚至在部分患者中不能確切顯示RLS的來源，只能通過判斷左心腔內(nèi)微氣泡出現(xiàn)的不同心動周期來初步推斷是否存在肺內(nèi)分流。TEE經(jīng)食道檢查，可避免肺氣過多等因素干擾，能清晰顯示房間隔，對PFO的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能做出評估，是PFO診斷的“金標準”[14]。TEE還可清晰顯示肺靜脈，結(jié)合微氣泡成像后，cTEE可鑒別患者RLS的來源，有效彌補cTTE的不足。本研究發(fā)現(xiàn)，cTEE檢查中部分患者因食道探頭影響無法完成有效Valsalva動作，導致RLS分級低于cTTE評估結(jié)果。本研究采用多模態(tài)超聲評估PFO，結(jié)合各種超聲顯像模式，達到優(yōu)勢互補，對PFO的形態(tài)和功能做出綜合分析，為臨床提供診療依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)病例組開放直徑大的PFO數(shù)量高于無癥狀對照組。分析原因考慮PFO開放直徑越大，靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生的微栓子通過PFO進入左心系統(tǒng)的風險越高，隨之造成相關(guān)的腦血管意外或偏頭痛等風險越大。對于卵圓孔隧道長度與卵圓孔致病性的相關(guān)性，有學者認為卵圓孔隧道過長是腦卒中的可能危險因素[15]；也有學者認為卵圓孔隧道越短，心房間分流的阻力就越小，靜脈系統(tǒng)的栓子越容易進入左心房[16]。本研究對比兩組患者長隧道PFO發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義，考慮有可能與以上兩種機制同時存在有關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)病例組PFO合并ASA的數(shù)量更多，與無癥狀對照組間差異有統(tǒng)計學意義。關(guān)于PFO合并ASA導致腦卒中等臨床問題的機制，目前尚存在爭議，有學者認為是PFO合并ASA導致心房水平的RLS更容易發(fā)生，也有學者認為其機制不僅在于PFO導致的矛盾栓塞，還合并ASA所導致的電不穩(wěn)定性和房顫發(fā)生率的增加[15]。對比兩組患者PFO功能學參數(shù)，發(fā)現(xiàn)病例組中至大量RLS的數(shù)量高于無癥狀對照組，這與兩組間PFO解剖結(jié)構(gòu)差異的結(jié)果一致，PFO最大開放直徑越大，所產(chǎn)生的RLS越多，PFO的致病風險越高。

研究中發(fā)現(xiàn)左心腔內(nèi)微氣泡出現(xiàn)的心動周期并不能作為鑒別RLS來源的依據(jù)，部分患者需多次Valsalva動作后才出現(xiàn)PFO開放，而肺動靜脈瘺所致左心腔微氣泡顯影也可快速出現(xiàn)于5個心動周期之內(nèi)，因此，鑒別RLS來源需明確顯示微氣泡來自PFO或肺靜脈。

綜上所述，多模態(tài)超聲可全面評價PFO的形態(tài)學和功能學特征，開放直徑大、合并ASA和RLS分流量多的PFO更具致病性。多模態(tài)超聲可為臨床診治PFO提供影像學依據(jù)，值得臨床推廣應用。

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Clinical application value of multi-modal ultrasound in evaluating patent foramen ovale of adult patients

Department of Ultrasound, Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang, China

To investigate the clinical application value of multi-modal ultrasound in evaluating patent foramen ovale (PFO) of adult patients.A retrospective analysis was performed on 122 patients diagnosed as PFO by multi-modal ultrasound, including 65 patients in the symptomatic group and 57 patients in the asymptomatic control group. All patients underwent contrast-transthoracic echocardiography (cTTE) and contrast-transesophageal echocardiography (cTEE). The difference of PFO between the two groups were analyzed.Comparison of morphological parameters between the two groups showed that the incidence of large PFO (maximum open diameter≥2mm) and frequency of atrial septal aneurysm (ASA) were higher in the symptomatic group than that in the asymptomatic control group (53.8%29.8%, 10.8%1.8%,<0.05); No statistical difference was found in the incidence of long PFO tunnel between the two groups (52.3%47.4%,>0.05). Comparison of PFO functional parameters between two groups of patients: The incidence of right-to-left shunt (RLS) in the case group was higher than that in the asymptomatic control group (78.5%50.9%,<0.05).Multi-modal ultrasound can accurately evaluate the morphological and functional characteristics of PFO, and provide a reliable imaging basis for diagnosis and treatment of patients with PFO.

Patent foramen ovale; Transesophageal echocardiography; Right heart contrast echocardiography; Multi-modal ultrasound

R445

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.009

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2020KY1012）；金華市科技計劃重點項目（2022-3-083）

王戲丹，電子信箱：chopperwxd@163.com

（2023–05–13）

（2023–09–06）