規范化培訓住院醫師倦怠焦慮抑郁發生率meta分析

陳輝,李小颯,王藝,王紫嬌,黃亞渝,梁蓉

(空軍軍醫大學第一附屬醫院,陜西 西安 710032 1 內科學教研室(住院醫師規范化培訓內科專業基地); 2 心身科)

職業倦怠是一種集情感耗竭、去人格化和低個人成就感為一體的多維度綜合征[1]。倦怠越嚴重,焦慮、抑郁的發生風險和嚴重程度也越高[2]。2013年,國家正式啟動了住院醫師規范化培訓(住培)計劃,這是醫學生畢業后教育的重要組成部分,旨在保證臨床醫師均質化,提高醫療服務質量[3]。接受住院醫師規范化培訓的醫師(簡稱住培醫師)既要完成培訓計劃,又面臨成家立業等多方面的壓力,是倦怠、焦慮和抑郁的高發人群。但與其他醫師相比,對住培醫師在倦怠、焦慮和抑郁等方面的研究相對較少,且不同研究報道的發生率差別也很大,甚至存在相互矛盾的現象。這對探索降低其倦怠、焦慮和抑郁發生率的干預措施造成了非常大的困擾。因此,本研究對已經發表的有關住培醫師倦怠、焦慮和抑郁發生率的文獻進行meta分析,旨在明確住培醫師倦怠、焦慮和抑郁的發生率,為探索降低其發生率的有效策略提供依據。

1 資料和方法

1.1 文獻來源

文獻從中國知網、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase數據庫檢索獲取。中英文檢索詞分別為:住院醫師,規范化培訓,倦怠,焦慮,抑郁,心理;standardized residency training,burnout,anxiety,depression。時間截至2023年3月31日,同時檢索納入文獻的參考文獻。

1.2 納入與排除標準

納入標準:①橫斷面或前瞻性研究;②研究對象為參加規范化培訓的住院醫師;③使用經過驗證的量表診斷和評估倦怠、焦慮和抑郁。排除標準:使用自制問卷作為倦怠、焦慮和抑郁的測量工具的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名住培專職秘書獨立進行文獻篩選和信息提取。采用自制的格式統一的Excel登記表提取下列信息:第一作者、發表年份、所在省(自治區、直轄市)、研究設計、專業類別、住培時間、樣本量、平均年齡、男性比例、本科生比例、專業碩士研究生(專碩)比例、已婚比例、診斷工具、結果定義(即具體診斷標準或篩查工具診斷界值)和發生率等信息。相同樣本的多個研究則納入研究資料最詳細的,如遇分歧,通過討論或交由第3名研究者解決。

1.4 文獻質量評價

采用美國衛生保健和質量機構(AHRQ)推薦的橫斷面/患病率研究質量評價標準[4]對文獻進行質量評價。該標準包含11個條目,每個條目均用“是”“否”或“不清楚”作答,選“是”得1分,選“否”或者“不清楚”得0分。總分0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。如遇分歧,通過討論或交由第3名研究者解決。

1.5 統計學方法

使用R軟件進行統計分析。采用合并率及其95%可信區間作為效應量,檢驗水準α=0.05(雙側)。用I2檢驗的值來反映異質性大小:I2<50%異質性較小,應用固定效應模型;I2≥50%異質性較大,應用隨機效應模型。應用漏斗圖和Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗。

2 結 果

2.1 納入研究的基本特征

表1 倦怠相關文獻的基本特征

表2 焦慮相關文獻的基本特征

表3 抑郁相關文獻的基本特征

圖1 文獻篩選方法

2.2 倦怠發生率meta分析

倦怠的診斷方法多采用Maslach工作倦怠問卷(Maslach Burnout Inventory)進行診斷。12項研究報道了住培醫師倦怠的整體發生率[2,9,22-23,25-27,32-36]。漏斗圖幾乎呈對稱分布,Egger’s檢驗(t=-1.61,P=0.14)提示無明顯發表偏倚。見圖2A。研究間的異質性較明顯(I2=99%),采用隨機效應模型進行meta分析,結果顯示,住培醫師倦怠發生率為62.0%(95%CI=46.0%～77.0%)。見圖3A。采用逐一剔除納入文獻方法進行敏感性分析,結果顯示未發生方向性改變,提示研究結果較穩定。見圖3B。

A:倦怠;B:焦慮;C:抑郁。

A:森林圖;B:敏感性分析。

2.3 焦慮發生率meta分析

焦慮的診斷方法多采用SAS自評焦慮量表進行診斷。11項研究報道了住培醫師焦慮的整體發生率[11-12,14,17,21,24,31,37-40]。漏斗圖幾乎呈對稱分布,Egger’s檢驗(t=1.02,P=0.33)提示不存在明顯的發表偏倚。見圖2B。由于研究間的異質性較明顯(I2=99%),用隨機效應模型進行meta分析,結果顯示,住培醫師焦慮發生率為37.0%(95%CI=21.0%～55.0%)。見圖4A。采用逐一剔除納入文獻的方法進行敏感性分析,結果顯示未發生方向性改變,提示研究結果較穩定。見圖4B。

A:森林圖;B:敏感性分析。

2.4 抑郁發生率meta分析

抑郁診斷方法多采用SDS抑郁自評量表進行診斷。15項研究報道了住培醫師抑郁的整體發生率[2,5,10,13-14,17,19-20,31,33,37-41]。漏斗圖幾乎呈對稱分布,Egger’s檢驗(t=0.22,P=0.83)提示不存在明顯的發表偏倚。見圖2C。研究間異質性較明顯(I2=98%),采用隨機效應模型進行meta分析,結果顯示,住培醫師抑郁發生率為44.0%(95%CI=33.0%～55.0%)。見圖5A。采用逐一剔除納入文獻的方法進行敏感性分析,結果顯示未發生方向性改變,提示研究結果較穩定。見圖5B。

A:森林圖;B:敏感性分析。

3 討 論

與美國等西方國家較成熟的醫學教育體系相比,我國住院醫師的規范化培訓起步相對較晚,地區間基礎參差不齊[42],這與人民日益增長的健康需求不匹配。目前,我國住培工作已經從制度建設階段轉向質量提升階段,而且住培工作要以“住培醫師”為中心。近年來,住培醫師心理健康方面的問題越來越突出。本文meta分析顯示,住培醫師倦怠、焦慮以及抑郁總體發生率分別為62.0%(95%CI=46.0%～77.0%)、37.0%(95%CI=21.0%～55.0%)和44.0%(95%CI=33.0%～55.0%)。這一結果要高于國外同類人群的研究。國外一項納入3萬多名住培醫師的meta分析表明,倦怠的總體發生率為47.3%(43.1%～51.5%)[43]。另一項納入近1萬名住院醫師的meta分析顯示,住院醫師抑郁的發生率為28.8%(20.9%～43.2%)[44]。其原因可能與國內外住培體系不同、工作環境不同、住培醫師的管理方式、責權地位和基本保障不同等因素有關。

近期國外的一項大型研究表明,對倦怠等影響較大的因素主要是工作負荷、工作環境和工作生活失衡等,而收入水平、醫患關系和個人發展等因素影響較小[45]。與國外不同,我國醫療資源相對緊缺,醫生的工作量大、風險性較高、大部分醫療工作環境欠佳;與此同時,住培醫師剛好處于成家立業的關鍵時期,需要平衡工作、學習和生活,這也增加了住培醫師的心理負擔。美國研究生醫學教育認證委員會(ACGME)建議住培醫師每周的工作時間不應超過80 h,連續值班一般不要超過16 h,盡量避免超負荷工作[46]。研究表明,工作環境的改善和自身發展較好的預期有助于緩解倦怠、焦慮和抑郁[15,26-27]。

緩解住培醫師的倦怠、焦慮和抑郁要從多個方面入手。首先,要充分保障住培醫師的生活質量,解決其后顧之憂,提高其認同感和獲得感。研究表明,較滿意收入有助于緩解倦怠、焦慮和抑郁等[22,26]。其次,讓住培醫師對制度設計和過程管理充分了解,針對不同專業不同層次的住培醫師分層教學,讓其有逐漸適應的過程;同時給予住培醫師足夠的支持和應有的尊重,主動傳授與病人的溝通技巧,訓練與病人的交流能力,減少對醫療差錯和醫患關系的擔憂。再者,要對住培醫師定期開展心理健康教育,定期開設心理課程,提高心理認知能力和自我調適能力。最后,來自社會、家庭和朋友的支持理解也可以減少住培醫師倦怠、焦慮和抑郁的罹患風險,一旦發現住培醫師存在這方面的傾向,應及時進行心理疏導,必要時尋求心身科醫師的幫助。

本研究尚存在下列局限性:①納入研究間存在較大的異質性,研究質量參差不齊,而且涉及不同的專業和培訓階段,這為結果的解讀帶來了一定的困擾;②倦怠、焦慮和抑郁的診斷采用的是自評量表,而且存在多個版本,這對準確評估倦怠、焦慮和抑郁的發生率有一定影響;③納入研究采用了不同的研究設計和統計方法,大部分是橫斷面研究,個別研究樣本量偏小,但在敏感性分析時研究結果比較穩定。

綜上所述,本文住培醫師在培訓期間倦怠、焦慮和抑郁的總體發生率略高于國外同類報道。緩解住培醫師的倦怠、焦慮和抑郁狀態要從多個方面入手,兼顧工作負荷、工作環境、生活平衡、收入水平、醫患關系和個人發展等因素,進一步提高住培醫師的培訓質量和科學管理水平。