可持續(xù)視角下長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支狀態(tài)評(píng)量

于建華

(山東第一醫(yī)科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，山東 濟(jì)南 250117)

一、引 言

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))自試點(diǎn)以來，基金籌集作為制度關(guān)鍵成為政策制定者和學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)之一。綜觀國(guó)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展史，多數(shù)的制度調(diào)整和改革均與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金池的收支狀況相關(guān)，這與其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目尤其是養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的改革經(jīng)歷相差無(wú)幾。國(guó)外學(xué)者對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的關(guān)注焦點(diǎn)之一就是其可持續(xù)性。例如，Vanessa[1]研究日本的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，人口老齡化的加深及保障水平的提高導(dǎo)致長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行成本上升，可持續(xù)性受到挑戰(zhàn)；政府應(yīng)通過增加征收消費(fèi)稅、保險(xiǎn)費(fèi)及提高共付比例的方式減少制度支付壓力。Asiskovitch(1)ASISKOVITCH S.The long-term care insurance program in Israel：solidarity with the elderly in a changing society[J].Israel journal of health policy research，2013(3)。研究以色列長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)計(jì)劃(LTCIP)得出，LTCIP已成為國(guó)民保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)最快的項(xiàng)目之一，保險(xiǎn)繳款和財(cái)政部繳款的份額卻逐漸減少。國(guó)民保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為L(zhǎng)TCIP提供資金所占的份額從1994年的57%增加到2011年的65.3%。Klimaviciute等[2]提出一種最優(yōu)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)，以解決長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)成本日益增加的問題，包括政府提供、一定的免賠額、私人保險(xiǎn)參與等。Takahashi(2)TAKAHASHI M. Insurance coverage，long-term care utilization，and health outcomes[J]. The European journal of health economics，2022(6)。發(fā)現(xiàn)慷慨的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋可導(dǎo)致過度的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用。因此，隨著全球老年化程度加深，控制長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的公共支出已成為許多國(guó)家的緊迫政策問題。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的關(guān)注目前也更多聚焦于基金的籌集及可持續(xù)性問題。例如，田勇等[3]對(duì)“依托醫(yī)保”長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)性進(jìn)行了精算研究，發(fā)現(xiàn)該模式之下長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的建立會(huì)威脅醫(yī)療保險(xiǎn)體系基金的安全和增加赤字；應(yīng)通過財(cái)政補(bǔ)貼及取消醫(yī)保個(gè)人賬戶等保障長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性。張盈華等[4]通過分析“鄭州模式”發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立籌資的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)只要堅(jiān)持“保基本”待遇，就可實(shí)現(xiàn)失能群體的“全覆蓋”和“廣受益”，實(shí)現(xiàn)制度財(cái)務(wù)的“可持續(xù)”。海龍等[5]對(duì)我國(guó)首批試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資方案進(jìn)行了考量，認(rèn)為要確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性，須實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的全覆蓋、明確三方繳費(fèi)責(zé)任、拓寬籌資渠道、提升籌資標(biāo)準(zhǔn)，還須加大宣傳及完善相關(guān)法律法規(guī)以確保籌資順利進(jìn)行。孫凌雪等[6]對(duì)青島市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金可持續(xù)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在低失能率和高失能率方案下，青島市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支出水平都相對(duì)較低。湯薇等[7]借助社會(huì)保險(xiǎn)精算平衡理論，研究了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的均衡費(fèi)率和繳費(fèi)額，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資更適合采用具一定積累功能的混合制，而城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)則更宜于采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。

梳理學(xué)者們對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資及可持續(xù)性問題的研究可發(fā)現(xiàn)，作為保障失能失智風(fēng)險(xiǎn)的特殊制度，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的特性兼有養(yǎng)老保險(xiǎn)的長(zhǎng)期性及醫(yī)療保險(xiǎn)的不確定性，這決定了探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展之路的復(fù)雜性。合理有效地籌集足夠的資金以確保制度的可持續(xù)運(yùn)行，是制度最終成功建立的基礎(chǔ)。其中涉及兩個(gè)關(guān)鍵問題：一是合理，即籌資水平在個(gè)人、單位及國(guó)家的承受力內(nèi)，既不會(huì)對(duì)責(zé)任主體造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不會(huì)擠占經(jīng)濟(jì)社會(huì)其他領(lǐng)域的資源；二是有效，即籌資水平要適度，籌集的資金既能滿足支付需求即制度性供給，又不會(huì)造成資金的低效集聚。要做到以上兩點(diǎn)，須在制度推行中加強(qiáng)宏觀環(huán)境中與制度相關(guān)因素的考量，尤其要借助制度的支付狀況及財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)來衡量籌資機(jī)制的科學(xué)性。本文將借助長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)一般性均衡公式，從支付和籌資角度建立收支模型，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施細(xì)則中各因素的狀態(tài)值設(shè)定不同水平進(jìn)行制度模擬，以評(píng)量不同需求水平下制度供給的能力和可能性，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)及優(yōu)化提供理論支持。

二、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金可持續(xù)性影響因素評(píng)量

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性取決于基金的收支狀況，只要在任何年份都能保持“收支平衡、略有結(jié)余”的一般性狀態(tài)，基金可持續(xù)就能保證制度的可持續(xù)發(fā)展。從支付角度而言，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障的人口數(shù)量、水平高低以及持續(xù)時(shí)間，是影響支付水平的重要因素。除保障的持續(xù)時(shí)間主要取決于被保障人的身體狀況及壽命之外，保障人口的數(shù)量和保障水平的高低都可在政策制定中調(diào)整。從籌資角度來看，國(guó)家的財(cái)政實(shí)力、企業(yè)和個(gè)人的承受能力以及社會(huì)各界的支持力度，是決定籌資水平的重要因素。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，與支付和籌資相關(guān)的各因素水平均呈上升趨勢(shì)，是建立可持續(xù)、有效率的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的重要前提。

(一)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障的人口數(shù)量

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是為參保人員中失能失智者提供保障的社會(huì)保險(xiǎn)，其最終受益對(duì)象與參保對(duì)象差別較大，只有少數(shù)存在護(hù)理需求的參保群體可獲得服務(wù)或資金補(bǔ)償。根據(jù)2016年中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部及2020年中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保局)等下發(fā)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)指導(dǎo)文件，試點(diǎn)覆蓋人群從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人，有條件的地方可逐步擴(kuò)大參保對(duì)象范圍、調(diào)整保障范圍。各地試點(diǎn)多數(shù)從城鎮(zhèn)職工起步，待條件成熟再逐步擴(kuò)展至城鄉(xiāng)居民。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保對(duì)象將與醫(yī)療保險(xiǎn)相一致。據(jù)2022年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》(3)參見2022年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/sj/ndsj/2022/indexch.htm。，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)136 297萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。在醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保前提下，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍也將實(shí)現(xiàn)目標(biāo)人群全覆蓋。

從失能角度來說，失能程度越高，越需要獲得護(hù)理。一般輕度失能人群的需求程度較低，而中度和重度失能的人群則需要獲得護(hù)理，進(jìn)而希望能獲得保險(xiǎn)的保障。從年齡角度來看，隨著個(gè)體年齡的不斷增長(zhǎng)，其對(duì)護(hù)理的需求將逐漸增加。據(jù)測(cè)算，80歲以上老人需要護(hù)理的比例是70～79歲年齡段老人的3.1倍，是60～69歲年齡段老人的6.5倍[8]。隨著我國(guó)人口壽命的延長(zhǎng)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的最終受益人群數(shù)量也會(huì)越來越多。

(二)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障水平

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障水平是影響基金收支狀況的直接因素，開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)須因地制宜制定適度的保障水平，以確保試點(diǎn)期間制度的平穩(wěn)推進(jìn)。《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(4)參見國(guó)家醫(yī)保局、中華人民共和國(guó)財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-11/05/content_5557630.htm。(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)指出：建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)要“適合我國(guó)國(guó)情”，并要“堅(jiān)持保障基本，低水平起步”。待遇支付方面要“鼓勵(lì)使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體控制在70%左右”。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障水平包含兩個(gè)維度：護(hù)理方式和報(bào)銷水平。護(hù)理方式因地制宜，各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的護(hù)理方式主要包括機(jī)構(gòu)護(hù)理(醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理)和家庭護(hù)理，護(hù)理方式的選擇由失能等級(jí)評(píng)定結(jié)果決定。機(jī)構(gòu)護(hù)理更多適用于重度失能的情形，家庭護(hù)理則主要針對(duì)輕中度失能人員。報(bào)銷水平包括費(fèi)用限額和報(bào)銷比例兩個(gè)方面，每月或每日限額內(nèi)的護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金承擔(dān)全部或部分，其余由被保障人自我承擔(dān)。我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)的保障水平體現(xiàn)如下特點(diǎn)：一是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，保障水平越高。例如，機(jī)構(gòu)護(hù)理的費(fèi)用限額較高的地區(qū)有北京石景山區(qū)、天津市區(qū)、廣東廣州市等，報(bào)銷比例較高的地區(qū)有上海市、山東青島市等。二是基金承擔(dān)大部分護(hù)理費(fèi)用。無(wú)論一批還是二批增加試點(diǎn)地區(qū)，基金報(bào)銷比例均超過50%，多數(shù)地區(qū)在70%以上，即大部分護(hù)理費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承擔(dān)。三是鼓勵(lì)利用家庭護(hù)理。雖然機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用限額更高，但試點(diǎn)地區(qū)均規(guī)定了家庭護(hù)理更高的報(bào)銷比例，如報(bào)銷100%或高于機(jī)構(gòu)護(hù)理10%左右(5)根據(jù)各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則歸納，以下同類資料來源相同。。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的適度保障水平在國(guó)際社會(huì)并無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)德國(guó)實(shí)踐，2015年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)最低與最高待遇標(biāo)準(zhǔn)分別相當(dāng)于月均工資的15%和51%[9]。我國(guó)各試點(diǎn)地區(qū)無(wú)論最高還是最低保障水平均與其存在較大差別。試點(diǎn)最早的青島市，2018年專護(hù)三級(jí)210元/天，報(bào)銷比例90%，月均保障水平與當(dāng)年月均工資水平相當(dāng)，保障水平相對(duì)較高；試點(diǎn)推進(jìn)較快的廣州職工長(zhǎng)護(hù)三級(jí)120元/天，最高報(bào)銷比例90%，保障水平相當(dāng)于2018年平均工資的39%，實(shí)際保障水平相對(duì)較低；全國(guó)來看，最高待遇水平大部分在1800～2000元/月之間，最低保障水平大部分在300～1200元/月之間，相當(dāng)于全國(guó)在崗職工月均工資的4%～17%，差距較大。

(三)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障的持續(xù)時(shí)間

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象主要是失能失智的老年人，該群體的基本特征是身體機(jī)能逐漸下降且不可逆，一旦接受護(hù)理，多數(shù)情況下護(hù)理將長(zhǎng)期持續(xù)直至生命終點(diǎn)。因此長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障持續(xù)時(shí)間與失能失智人口的年齡和壽命密切相關(guān)。在較高的飲食營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平之下，我國(guó)老年人口的預(yù)期壽命有了大幅提升。2020年人均預(yù)期壽命是77歲，但健康預(yù)期壽命僅為68.7歲(6)衛(wèi)健委：中國(guó)人均預(yù)期壽命77歲，健康預(yù)期壽命僅68.7歲. https：//www.sohu.com/a/330105026_313745。，即老年人的非健康狀態(tài)平均持續(xù)約8年之多。

《指導(dǎo)意見》明確提出，力爭(zhēng)在“十四五”時(shí)期基本形成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的政策框架，即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將在3～5年內(nèi)成為我國(guó)重要的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目并覆蓋所有社會(huì)成員。從近期來看，目前我國(guó)現(xiàn)存的超4 000萬(wàn)的失能或半失能人員將被盡快納入保障范圍；從長(zhǎng)期來看，所有社會(huì)成員在高齡時(shí)期的失能失智風(fēng)險(xiǎn)都將得到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障，即保障持續(xù)的時(shí)間將與社會(huì)成員的失能失智持續(xù)時(shí)間相一致。

(四)企業(yè)與個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)能力

借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)遵循權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，即社會(huì)成員在享受護(hù)理或保障權(quán)利之前須先履行繳費(fèi)義務(wù)。《指導(dǎo)意見》提出：“籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主。”各地試點(diǎn)實(shí)踐中，多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金的主要繳費(fèi)主體是單位和個(gè)人，且兩者的繳費(fèi)水平基本相同，少數(shù)地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)水平低于單位。為保持經(jīng)濟(jì)社會(huì)的穩(wěn)定和試點(diǎn)的順利推進(jìn)，試點(diǎn)階段各地均未直接增加企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)定的繳費(fèi)均從醫(yī)保基金中直接劃撥，即單位繳費(fèi)從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥，個(gè)人繳費(fèi)從醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃撥。

合理確定企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)水平，既關(guān)系到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金的可持續(xù)能力，也是確保生產(chǎn)、投資和消費(fèi)維持正常運(yùn)行的關(guān)鍵。作為創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富的主體，企業(yè)在追求自身發(fā)展的同時(shí)促進(jìn)了社會(huì)進(jìn)步，其也是個(gè)人獲得收入的主要載體。企業(yè)社保繳費(fèi)率過高會(huì)影響企業(yè)自身的正常發(fā)展，進(jìn)而帶動(dòng)一系列連鎖反應(yīng)。據(jù)專家測(cè)算，我國(guó)工業(yè)企業(yè)能承受的社保繳費(fèi)最高限度為24.51%，適度繳費(fèi)限度為20.56%[10]。根據(jù)現(xiàn)行社保政策，我國(guó)企業(yè)社保繳費(fèi)比例雖經(jīng)歷多次降費(fèi)，目前仍高達(dá)26%，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。因此，企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)問題須通過宏觀環(huán)境的調(diào)整優(yōu)化，才能在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)推進(jìn)試點(diǎn)中增加企業(yè)責(zé)任。個(gè)人的社保繳費(fèi)總額接近10%，在總社保繳費(fèi)中占1/3～1/4，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較輕(7)根據(jù)目前相關(guān)社保繳費(fèi)政策，其中單位和個(gè)人繳費(fèi)比例分別為：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)16%、8%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)6%、2%，失業(yè)保險(xiǎn)總共1%(個(gè)人不超一半)，工傷保險(xiǎn)0.5%～2%(單位承擔(dān))，生育保險(xiǎn)不超1%(單位承擔(dān))。各地具體比例有所差別。。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的逐步提高，社會(huì)成員人均收入水平都有了大幅提升，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)增加個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

(五)政府的財(cái)政支持能力

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性決定了其在籌資方面不可避免需得到政府的財(cái)政支持。無(wú)論在試點(diǎn)期間還是正式建立之后，政府財(cái)政對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支持都不可或缺。最早嘗試長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的荷蘭，每年的財(cái)政預(yù)算對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支持比例維持在24%左右[11]。德國(guó)采取的是社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用籌資方式，國(guó)家財(cái)政不介入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇給付，但由于德國(guó)成功實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)的控費(fèi)，包括長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)中有降[12]。日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金來源于政府財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)，其中政府和個(gè)人分別負(fù)擔(dān)總費(fèi)率的50%[13]。由此可見，在國(guó)際社會(huì)上，財(cái)政資金對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支持并無(wú)統(tǒng)一做法，各國(guó)根據(jù)本國(guó)實(shí)情確定相適應(yīng)的補(bǔ)貼力度和制度環(huán)境，以確保資金效用的最大化。

我國(guó)各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐中，山東省規(guī)定財(cái)政補(bǔ)助是資金籌集渠道之一；吉林省城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金來源主要是個(gè)人和單位，城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案中規(guī)定了省市縣財(cái)政共2元/人的出資責(zé)任。其他各城市的試點(diǎn)方案中，對(duì)于城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)明確財(cái)政出資責(zé)任的有10個(gè)。出資方式歸結(jié)為兩種：絕對(duì)額出資和按比例出資。絕對(duì)額出資方式有6個(gè)地區(qū)，年補(bǔ)助水平從最高的50元到最低的5元不等；按比例出資通常是按照個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的一定比例，范圍在0.05%～0.3%之間。湖北財(cái)政資金的支持水平是按照繳費(fèi)總額的37.5%加以界定。其余試點(diǎn)地區(qū)未明確規(guī)定政府財(cái)政資金的補(bǔ)貼力度。在開展城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的城市和地區(qū)的相關(guān)規(guī)定中，均明確了財(cái)政與個(gè)人的出資責(zé)任。

(六)社會(huì)支持力度

與德國(guó)、日本等國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金主要來自繳費(fèi)和稅收相比[14-15]，我國(guó)試點(diǎn)《指導(dǎo)意見》建議可探索“其他籌資渠道”，部分試點(diǎn)地區(qū)的籌資渠道包括一次性從醫(yī)保基金中劃撥、從福彩公益金中劃撥及其他社會(huì)捐助。其中，醫(yī)保基金對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支持最為常見。支持方式有兩種，一是直接劃撥統(tǒng)籌賬戶部分結(jié)余基金作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的啟動(dòng)資金，二是將醫(yī)保基金作為單位和個(gè)人繳費(fèi)基金的暫時(shí)來源，這種方式的支持相當(dāng)于單位和個(gè)人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的供款。各地實(shí)施方案中有5個(gè)試點(diǎn)城市規(guī)定從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中一次性(或每年)劃撥資金作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的啟動(dòng)資金，數(shù)額從430萬(wàn)元到3億元不等；另有3個(gè)試點(diǎn)城市明確必要時(shí)從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥啟動(dòng)資金。福彩公益金也是一些試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來源之一。山東省在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)推進(jìn)過程中，籌資多元化得到了落實(shí)，除單位、個(gè)人、政府按人頭承擔(dān)責(zé)任外，多數(shù)地市規(guī)定了按人頭的福彩公益金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(其中4個(gè)地區(qū)沒有涉及福彩公益金，2個(gè)地區(qū)規(guī)定了福彩公益金補(bǔ)助總額)。全國(guó)其他試點(diǎn)城市只有新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)石河子市的籌資渠道中規(guī)定了福彩公益金的補(bǔ)助數(shù)額，天津市明確必要時(shí)從福彩公益金中劃撥資金。另外，各省市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)方案均鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人通過捐贈(zèng)方式支持長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

三、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支模型構(gòu)建

隨著我國(guó)老齡化的日益加深，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌集資金的能力越來越受到限制，而支付需求會(huì)不斷上升。從可持續(xù)發(fā)展的視角，短期平衡主要是年度內(nèi)資金收支相當(dāng)，而長(zhǎng)期平衡則需有每年的結(jié)余基金累積以應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)期基金的收不抵支。因此，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)能夠承受的范圍之內(nèi)及各領(lǐng)域均衡發(fā)展的前提之下，較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)(尤其從目前到老齡化高峰時(shí)期)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)每年資金的適度收大于支是制度可持續(xù)發(fā)展的前提。

(一)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付模型的構(gòu)建

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)總支付水平受制度受益人數(shù)(保障人數(shù))、保障水平(護(hù)理方式及報(bào)銷水平)以及保障持續(xù)時(shí)間的影響。根據(jù)前面分析及學(xué)者研究，構(gòu)建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)總支付模型涉及以上因素。假設(shè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)某年份總支付水平為Etotal，受保者中接受第i種護(hù)理方式的人數(shù)是Mi，所接受護(hù)理方式的成本(即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷水平)為Ei，年度內(nèi)受保者需要護(hù)理的時(shí)間為Ti。根據(jù)目前各地試點(diǎn)方案的具體設(shè)計(jì)，抽取其中共性的因素進(jìn)行一般化設(shè)定，假設(shè)護(hù)理分為家庭護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理和專護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理，并根據(jù)被護(hù)理者失能狀況分別劃分為一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理，護(hù)理等級(jí)共n個(gè)，其中家庭護(hù)理一級(jí)為1，家庭護(hù)理二級(jí)為2，機(jī)構(gòu)護(hù)理一級(jí)為3，機(jī)構(gòu)護(hù)理二級(jí)為4，專護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理一級(jí)為5，專護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理二級(jí)為6，則n的數(shù)值為6，i的范圍為1～6。

根據(jù)以上設(shè)定，年度內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出公式可表示為：

(1)

(二)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌資模型的構(gòu)建

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資來源主要有醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶基金(單位繳費(fèi))、個(gè)人賬戶基金(個(gè)人繳費(fèi))、政府財(cái)政補(bǔ)貼資金、福彩公益金以及社會(huì)捐贈(zèng)等。籌資總水平的影響因素包括醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基金的劃撥方式(定額劃撥和比例劃撥，間接受到醫(yī)保基金結(jié)余情況的影響)、財(cái)政補(bǔ)貼水平(同時(shí)受到財(cái)政能力影響)以及福彩公益金等的補(bǔ)貼總水平(受各地政策的影響)。根據(jù)前面分析及各地籌資方案，構(gòu)建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)總籌資模型須考慮以上各個(gè)因素。假設(shè)某年份長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)總籌資水平為Ctotal，Ny是某年份長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)總的參保人數(shù)，Pc是個(gè)人繳費(fèi)水平，Cc是單位繳費(fèi)水平，Gc是政府人均補(bǔ)貼水平，Sf是社會(huì)其他支持資金總水平(包括福彩公益金、企業(yè)個(gè)人捐贈(zèng)等)。年度內(nèi)基金籌資水平可用以下公式表示。

Ctotal=Ny×(Pc+Cc+Gc)+Sf

(2)

(三)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支平衡計(jì)算公式

長(zhǎng)期來看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的需求將隨著老齡化社會(huì)轉(zhuǎn)向老齡社會(huì)而緩慢增長(zhǎng)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不僅要考慮短期內(nèi)或年度內(nèi)的基金收支平衡，而且要兼顧長(zhǎng)期內(nèi)尤其是人口老齡化高峰階段的基金收支平衡。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支平衡狀態(tài)須從短期和長(zhǎng)期分別進(jìn)行界定和測(cè)算。

短期內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支平衡的基本要求是本年度內(nèi)基金籌集滿足本年度內(nèi)基金的支付，即：

Etotal=Ctotal

(3)

將公式(1)和公式(2)分別代入公式(3)，可得：

(4)

長(zhǎng)期來看，須在籌集資金滿足短期基金支付的前提下每年或較短時(shí)期內(nèi)留有部分結(jié)余資金。假設(shè)每年結(jié)余資金為Ft，長(zhǎng)期期限為m年，t為m年中的某一年份，則基金收支平衡的公式可調(diào)整為：

(5)

四、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支平衡狀態(tài)的仿真模擬

根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收支平衡公式，對(duì)相關(guān)各因素進(jìn)行賦值，以測(cè)算不同政策環(huán)境下基金籌集支付水平的狀態(tài)變化。具體步驟如下：首先，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)細(xì)則對(duì)所有地區(qū)籌資相關(guān)因素進(jìn)行匯總，據(jù)此設(shè)計(jì)籌資方案組并估算總籌資水平；其次，根據(jù)各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)細(xì)則對(duì)支付相關(guān)因素進(jìn)行匯總，基于不同護(hù)理方案對(duì)總支出水平進(jìn)行測(cè)算；最后，根據(jù)收支估算結(jié)果對(duì)比基金年度內(nèi)平衡狀態(tài)和長(zhǎng)期平衡狀態(tài)，確定不同社會(huì)人口狀態(tài)下的最優(yōu)方案，并基于目前政策現(xiàn)狀提出相應(yīng)建議。

(一)籌資水平估算

根據(jù)各試點(diǎn)城市已公布的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，各地人均籌資水平(8)有的地區(qū)的籌資水平是繳費(fèi)率，繳費(fèi)基數(shù)按照醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和按照上年度職工平均工資兩種，山東省16地市均已開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，在此以濟(jì)南市水平加以代表。及籌資責(zé)任劃分存在較大差異。多數(shù)地區(qū)人均籌資在100元以上，3個(gè)地區(qū)的人均籌資不足100元，至少有7個(gè)試點(diǎn)城市的人均籌資超過200元。表1顯示籌資相對(duì)水平(9)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相對(duì)水平是人均籌資水平與各地區(qū)人均GDP的比重，測(cè)算基準(zhǔn)為2020年，下同。參差不齊，超過0.3%的地區(qū)有6個(gè)，低于0.1%的地區(qū)只有安徽，其余地區(qū)均在0.1%至0.3%之間。由于我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差別，各地對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基金籌資責(zé)任分配也各不相同。絕大部分地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來自單位和個(gè)人繳費(fèi)(10)從各地實(shí)施細(xì)則目前的規(guī)定來看，無(wú)論單位還是個(gè)人繳費(fèi)均從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶中劃撥。，且多數(shù)地方的單位和個(gè)人分別承擔(dān)50%的籌資責(zé)任，明確有政府補(bǔ)貼的試點(diǎn)地區(qū)有10個(gè)，補(bǔ)貼占比差別較大，最低的為4%，最高的可達(dá)75%。

基于各地實(shí)施細(xì)則，本文從全國(guó)角度對(duì)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資方案進(jìn)行假設(shè)，通過設(shè)計(jì)多組長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資方案，預(yù)估不同方案下的籌資水平應(yīng)對(duì)未來支付需求的能力。擬設(shè)定籌資方案組基本假設(shè)如下。

(1)籌資相對(duì)水平分別設(shè)定為0.1%、0.15%、0.2%、0.25%、0.3%、0.35%，記為Ai(A1～A6)。

(2)籌資來源三方(單位、個(gè)人和政府)責(zé)任比例分別是50%、50%、0；50%、40%、10%；40%、50%、10%；40%、60%、0；30%、50%、20%；50%、30%、20%，分別記為Bj(B1～B6)。

(3)籌資的其他來源假設(shè)按照總量一次性資助的方式，在以上三方籌資總量的基礎(chǔ)上增加，假設(shè)資助水平有2種，分別記為Sk(S1、S2)。

組合后的籌資方案如圖1所示，共有72種籌資方案組合，總體可分為低水平籌資方案、中水平籌資方案和高水平籌資方案。根據(jù)全國(guó)人均可支配收入和各方案責(zé)任分擔(dān)比例，可大致測(cè)算籌資總額水平和各主體承擔(dān)責(zé)任大小。測(cè)算結(jié)果如表2、表3所示。

表2 不同籌資比例下籌資總額水平

表3 不同籌資方案之下各責(zé)任主體責(zé)任大小估算 單位：億元

從表2可以看出，低水平方案和高水平方案的籌資水平存在較大差距，其中低水平方案A1的籌資總額為336億元，分別占2020年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入總額、支出總額和結(jié)余總額的1.35%、1.60%和1.07%。高水平方案A6的籌資總額為1 174億元，分別占2020年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入總額、支出總額和結(jié)余總額的4.72%、5.58%和3.73%。因此，從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資總額與醫(yī)保基金籌集支付總額的相對(duì)關(guān)系來看，無(wú)論是低水平方案還是高水平方案都并不會(huì)對(duì)醫(yī)保基金或國(guó)民收入產(chǎn)生較大的資金負(fù)擔(dān)。

從表3可以看出，在不同的責(zé)任分配之下，各主體承擔(dān)的出資責(zé)任差別較大，與三主體在國(guó)民收入分配中占比有較大差距。2022年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》(12)參見2022年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/sj/ndsj/2022/indexch.htm。數(shù)據(jù)顯示，2020年企業(yè)、廣義政府和住戶部門調(diào)整后可支配總收入分別是215 373.1億元、116 902.2億元、652 182.3億元，分別占比為21.9%、11.9%、66.2%。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的繳費(fèi)責(zé)任界定，應(yīng)在考慮多方各自承擔(dān)能力的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)各方責(zé)任，而不僅僅強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任。即在兼顧好其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域和其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的同時(shí)，要強(qiáng)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)個(gè)人、單位的繳費(fèi)責(zé)任，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)固的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

在籌資比例和籌資責(zé)任一定的前提下，社會(huì)捐贈(zèng)等資金的支持力度一定程度上會(huì)影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的保障能力。根據(jù)各地實(shí)施細(xì)則，福彩金是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)社會(huì)捐贈(zèng)的主要來源，但多數(shù)地區(qū)對(duì)具體支持規(guī)模沒有明確列明。近幾年我國(guó)福彩公益金總額有了較大幅度的提升，2021年福彩公益金總額達(dá)443.63億元，是1987年的5 188.6倍(13)根據(jù)各年份《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)計(jì)算。。中央和地方福彩公益金分配比例1∶1的分配政策，為各地留存了比較雄厚的福彩基金，這為增強(qiáng)各地對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)事業(yè)的支持提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。例如，每年對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支持10億～20億元，平均到每個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)為3 000萬(wàn)～6 000萬(wàn)元，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展將是極大的促進(jìn)。

長(zhǎng)期來看，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升和職工工資水平的上升，在籌資率一定的前提下，籌資總水平也呈現(xiàn)不斷提高的趨勢(shì)，如表4所示，但要實(shí)現(xiàn)充分保障的目的，還須與長(zhǎng)期的支付狀況的變化進(jìn)行比較。

表4 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資水平長(zhǎng)期預(yù)測(cè) 單位：億元

(二)支付水平估算

前面述及，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付水平主要取決于受保障人數(shù)、保障水平及保障持續(xù)時(shí)間。受保障人數(shù)M取決于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保者的失能失智率。據(jù)預(yù)測(cè)，我國(guó)總失能失智率可達(dá)到10.8%[16]，其會(huì)隨時(shí)間推移緩慢提升，且85歲以上老年人的失能失智率可高達(dá)50%[17]。本文假設(shè)總失能失智率范圍為10%～15%，并分取6個(gè)預(yù)測(cè)值進(jìn)行支付水平的預(yù)測(cè)。保障水平E取決于受保障者的失能失智狀況，進(jìn)而決定接受護(hù)理服務(wù)的等級(jí)。據(jù)全國(guó)試點(diǎn)地區(qū)公示的接受家庭護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理和專護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理的人員數(shù)量，假設(shè)接受三類護(hù)理人數(shù)的比例為78%、15%和7%，假設(shè)在各類護(hù)理模式中低級(jí)別的護(hù)理模式比高級(jí)別的護(hù)理模式多1倍人數(shù)，則大致E1～E6六層級(jí)的護(hù)理方式接受的人數(shù)分別為52%、26%、10%、5%、4.6%和2.4%。與護(hù)理等級(jí)密切相關(guān)的是每種護(hù)理方式的補(bǔ)償水平，多數(shù)地方護(hù)理級(jí)別越高基金補(bǔ)償絕對(duì)水平越高，少數(shù)地方與之相反。參照各地各護(hù)理級(jí)別補(bǔ)償水平與各地城鎮(zhèn)職工年平均工資比例的水平，確定各護(hù)理級(jí)別相對(duì)補(bǔ)償水平分別為0.86%、1.24%、1.62%、1.82%、1.93%、2.03%。護(hù)理持續(xù)時(shí)間T取決于受保障者的失能失智持續(xù)時(shí)間，根據(jù)生命周期規(guī)律，一般年齡越長(zhǎng)需要護(hù)理的級(jí)別越高、持續(xù)的時(shí)間也越長(zhǎng)。從短期來看(年度內(nèi))，假設(shè)需要護(hù)理的各類人員在年度內(nèi)都要接受所評(píng)估級(jí)別的護(hù)理，即護(hù)理持續(xù)時(shí)間為1年；從長(zhǎng)期來看，由于失能失智等非健康壽命為8年左右，因此在估算支出水平時(shí)假設(shè)所有被護(hù)理人員需要護(hù)理的持續(xù)年份為8年。

根據(jù)以上假設(shè)，借助前面公式可測(cè)算年度內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在不同失能失智率下需支付的基金總額，測(cè)算結(jié)果如表5所示。

表5 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付總額預(yù)測(cè) 單位：億元

從表5中可以看出，在失能失智率較低的情況下(10%)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付總額并不很高，全年為389.24億元，雖超過了前面0.1%的籌資比例對(duì)應(yīng)的籌資總額335.52億元，但只要將籌資比例提高到0.15%，則可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足支付需要。隨著失能失智率微小的提升，支付資金會(huì)快速增加，失能失智率每增加0.01%，支付資金總額平均將增加近40億元。護(hù)理費(fèi)用的微小提升與失能失智率具有相同的變動(dòng)效應(yīng)。從長(zhǎng)期來看，由于我國(guó)人口老齡化程度的逐步加深，老齡人口數(shù)量的逐步增多和在職人口數(shù)量的相對(duì)減少，會(huì)造成失能失智人口數(shù)量增加，導(dǎo)致籌集資金的減少和支付資金的增多。將預(yù)測(cè)期限延長(zhǎng)至8年，按照人口老齡化程度增長(zhǎng)幅度來測(cè)算長(zhǎng)期趨勢(shì)下的資金支付情況，預(yù)測(cè)結(jié)果如表6所示。

表6 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付水平長(zhǎng)期預(yù)測(cè) 單位：億元

(三)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支狀態(tài)的討論

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資水平與待遇支付都不是一成不變的，會(huì)隨經(jīng)濟(jì)狀況變化和制度資金的收支結(jié)余情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。在遵循基本原則“收支平衡、略有結(jié)余”前提下，為保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施的有效性，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)能夠承受的范圍之內(nèi)，支付引導(dǎo)籌資更具現(xiàn)實(shí)性。

短期來看，在較低的失能失智率之下(0.10～0.11)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照0.1%的比例進(jìn)行籌集不能滿足支付的需要，如將籌資比例提高至0.15%，不但能夠滿足支付需要，還可形成33億～100億元的結(jié)余；如果失能失智率提高(或者保障的范圍擴(kuò)大)至較高水平(0.13)，籌資比例須進(jìn)一步提高至0.15%以上才能滿足支付需要，屆時(shí)籌資總額將超過500億元，這無(wú)論是對(duì)單位還是對(duì)個(gè)人及政府而言都是一筆巨大的負(fù)擔(dān)；如果失能失智率達(dá)到比較高的水平(0.15)，則須按照0.2%的比例籌集資金才能保證資金支付的充裕。合理分配三方籌資責(zé)任是維持基金可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。在假設(shè)的幾種方案中，能夠體現(xiàn)三者責(zé)任的方案分別是B2、B3、B5、B6，而最能體現(xiàn)均衡責(zé)任的則是B5、B6。按照國(guó)際勞工組織曾確定的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)原則之一：個(gè)人繳費(fèi)不應(yīng)超過繳費(fèi)總比例的一半，則方案B6最能體現(xiàn)原則中的基本含義。

長(zhǎng)期來看，須考慮人口老齡化對(duì)失能失智率的影響。在老齡化加之少子化的變動(dòng)態(tài)勢(shì)之下，老年人越來越多，在職職工相對(duì)減少，失能失智率會(huì)有一個(gè)緩慢的上升趨勢(shì)。假設(shè)上升幅度與60歲以上老年人在過去10年的增長(zhǎng)比例相同，且工資水平和物價(jià)水平(即服務(wù)價(jià)格)同比按照8%的年均水平增長(zhǎng)，則在較低失能失智率之下(0.12及以下)，籌資比例繼續(xù)保持在0.15%的水平基本能夠滿足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的需求。但與短期基金籌集支付水平差相比，長(zhǎng)期來看這個(gè)籌資比例之下結(jié)余資金要少得多。如果失能失智率長(zhǎng)期保持在0.15，籌資比例要維持在0.2%及以上的水平才能滿足支付和略有結(jié)余的需要。

五、結(jié)論及建議

(一)結(jié)論

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展須做到籌資基本滿足支付，但無(wú)論資金籌集還是支付均受到多種因素的影響，須綜合考慮各因素的特征、水平和發(fā)展趨勢(shì)，才能制定合理的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施政策，促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資相關(guān)影響因素主要包括單位、個(gè)人、政府及社會(huì)組織的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)能力。單位在我國(guó)社保項(xiàng)目中已承擔(dān)了較高的繳費(fèi)責(zé)任，因此長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的單位負(fù)擔(dān)責(zé)任應(yīng)適度降低；個(gè)人是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的受益者，承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)責(zé)任是遵循權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則的前提，也是遏制支付費(fèi)用過度上漲的手段；政府在社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中承擔(dān)一定的出資責(zé)任是體現(xiàn)政府責(zé)任的關(guān)鍵，也是遵循三方出資原則進(jìn)而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的必要環(huán)節(jié)。

從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付相關(guān)影響因素來看，保障人口的數(shù)量具有較低的可控性，更多取決于人口老齡化程度及失能失智率高低，這兩種影響因素將隨著時(shí)間的推移逐漸升高，成為影響基金支付狀況的重要因素；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障水平是衡量制度有效性的決定性因素，同時(shí)保障水平又受制于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，過低的保障無(wú)效和過高的資源浪費(fèi)都會(huì)帶來制度的低效；保障持續(xù)時(shí)間取決于失能失智狀態(tài)，在具體實(shí)施過程中又受到評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的高度和評(píng)價(jià)范疇的寬度的影響。

從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資和支付水平的對(duì)比來看，不同籌資比例下的籌資總額差別較大。根據(jù)我國(guó)人口目前的失能失智狀況，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期，籌集資金按照0.15%的比例能夠維持長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的收支平衡。如需保留部分結(jié)余基金，在現(xiàn)有失能失智狀況下將籌資比例提高至0.15%以上，可以較為充分地滿足基金的可持續(xù)發(fā)展。如果失能失智率進(jìn)一步上升至0.15以上，則須將籌資比例提高到0.2%以上才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金長(zhǎng)期的收支平衡。

(二)建議

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展包含兩個(gè)含義：一是短期內(nèi)基金能夠自我保持平衡，不會(huì)給其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域帶來負(fù)擔(dān)；二是長(zhǎng)期來看基金不會(huì)產(chǎn)生潛在的對(duì)后代人形成巨大經(jīng)濟(jì)壓力的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在政策構(gòu)建時(shí)，須對(duì)關(guān)系到基金籌集支付的關(guān)鍵因素進(jìn)行橫向和縱向考量，確保基金的動(dòng)態(tài)可持續(xù)發(fā)展。

第一，盡快開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的頂層設(shè)計(jì)，形成全國(guó)基本統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施方案。統(tǒng)一的政策指導(dǎo)是建立完善制度和提高運(yùn)行效率的前提，應(yīng)盡快在各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，抽取其中合理成分形成規(guī)范統(tǒng)一的制度規(guī)定在全國(guó)范圍推廣，并對(duì)實(shí)施中的制度定期評(píng)估，擇期優(yōu)化，最終形成法令性制度。

第二，明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資主體和責(zé)任劃分。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障的風(fēng)險(xiǎn)兼有老年和疾病兩種風(fēng)險(xiǎn)的特征，制度的發(fā)展前景仍面臨較多不確定性，隨著試點(diǎn)逐漸成熟、制度漸入人心，社會(huì)成員對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的期望值會(huì)越來越高。除了要借助一定的政策機(jī)制適當(dāng)約束被保險(xiǎn)人的消費(fèi)需求，更重要的是要有明確合理的資金來源渠道及責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。政府須通過行政政策對(duì)各方主體應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及社會(huì)資金應(yīng)分擔(dān)的義務(wù)進(jìn)行科學(xué)決策，在保障充足資金來源的前提下建立完善的制度。

第三，合理確定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障水平。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障水平既要強(qiáng)調(diào)充分，也要追求適度，須對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)論證。一是護(hù)理方式的論證，根據(jù)失能失智人員的生理特征進(jìn)行合理界定，應(yīng)滿足被保障者的基本護(hù)理需求又不至過于煩瑣；二是支付水平的論證，應(yīng)既能解決家庭照料帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能發(fā)揮本人及家庭的自主應(yīng)對(duì)能力，使家庭(個(gè)人)自我應(yīng)對(duì)與制度保障有機(jī)結(jié)合；三是支付方式的論證，即針對(duì)不同服務(wù)方式采用合理的支付方式，約束各方利益主體的行為，不至造成資源浪費(fèi)和保障無(wú)效。

第四，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的動(dòng)態(tài)監(jiān)督機(jī)制。動(dòng)態(tài)監(jiān)督機(jī)制是為了保障基金的安全，包括基金的管理安全和支付安全。從管理安全角度，政府須出臺(tái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的相關(guān)法規(guī)，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金進(jìn)行嚴(yán)格管控，防止違法違規(guī)動(dòng)用基金行為的發(fā)生；從支付安全角度，須借助于精算學(xué)等專業(yè)化手段，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金進(jìn)行短期和長(zhǎng)期預(yù)測(cè)，以便盡早發(fā)現(xiàn)潛在的支付風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性措施，避免基金發(fā)展過程中的波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行，最終保持制度的可持續(xù)發(fā)展。