周鵬“調神固本”法治療癌因性疲乏經驗

李仲賢， 陳銳明， 吳婷， 梁峻銓， 封艷艷， 賴美琪， 徐海燕， 周鵬

（1.廣州中醫藥大學第七臨床醫學院，廣東深圳 518133；2.深圳市寶安區中醫院，廣東深圳 518133；3.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510120）

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是指令人痛苦、持續且主觀的，有關軀體、情緒或認知方面的疲乏感，與癌癥本身或癌癥治療有關，且與近期活動不相符，可妨礙日常生活[1]。癌癥是目前全球范圍內死亡率最高的疾病之一，癌因性疲乏作為其常見癥狀，廣泛存在于癌癥發生、發展、治療及預后的各個階段。相關研究顯示，約49%癌癥患者會產生疲乏，其中，接受化療患者的疲乏發生率超過80%[2-3]。美國國家癌癥綜合網[1]明確指出，較一般疲乏而言，癌因性疲乏具有長期性、持續性且難以緩解的特點。然而，西醫治療此病尚無金標準，多以免疫調節、營養支持等對癥治療為主，容易引起不良反應并加重患者的用藥負擔[4]。因此，越來越多的醫家在臨床上采用針灸療法治療癌因性疲乏[5-6]。

周鵬，廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，廣東省杰出青年醫學人才，廣東省中醫重點?？茖W科帶頭人。在立足經典、傳承名醫的基礎上，其結合多年臨證經驗，總結出一套符合現代“生物-心理-社會”醫學模式的治療方法，即以“調神固本”思想為指導，善用多維外治法治療心身疾病，并因此獲得廣東省針灸學會科學技術獎。現總結周鵬教授運用“調神固本”法治療癌因性疲乏的經驗，以饗同道。

1 “調神固本”思想淵源

隨著疾病譜和死因譜的改變，現代醫學模式已逐步從傳統的生物醫學模式向“生物-心理-社會”模式轉變，除關注“人身”之外，愈發凸顯心理和社會因素在疾病過程中所起的重要作用。“人身”即為“形”，“心理”以應“神”，新醫學模式與《內經》“形神合一”的生命整體觀不謀而合。

《內經》關于形神的論述頗多，兩者關系可被概括為結構功能上相互為用，生理病理上相互影響，缺一不可。結構功能方面表現為“形者神之質，神者形之用”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗菲疲骸叭擞形迮K化五氣，以生怒喜思悲恐?！薄鹅`樞·靈蘭秘典論》認為：“主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃。”表明形乃神之物質基礎，神為形之機能與作用，神以形為根基且調控著形的生命活動。生理病理方面表現為“形盛則神旺，神明則形安”?！胺蚓?，身之本也”（《素問·金匱真言論》），“血氣者人之神，不可不謹養”（《素問·八正神明論》），形體精氣血充盛，則神有所養，即所謂“形體不敝，精神不散”。換而言之，若“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”（《上古天真論》），調神亦可起到全形之功。只有“形與神俱”，方可“盡終其天年”。由此可見，無論是中醫經典理論還是現代醫學模式，均強調治病需形神并重，兩者不可割裂。周鵬教授得此要義，在臨證過程中不斷摸索并逐漸形成一套成熟的調神固本方案。

2 “調神固本”論治思路

中醫學雖無癌因性疲乏這一病名記載，但因其臨床虛損表現突出，近代醫家常將其歸屬于“虛勞”范疇，治療上同樣以虛勞病作為切入點。《內經》“精氣奪則虛”的描述道出了虛損性疾病的病機總綱，后世醫家雖不斷更新對虛勞病的認識，大體上仍認為虛勞病多由稟賦不足、飲食不節、作勞過度等因素引起，以本虛標實為病理基礎。本虛標實可概括為臟腑氣血陰陽虧虛，可夾雜毒、痰、瘀等標實表現，病位涉及五臟六腑，治療當以“虛則補之”“損者益之”為綱[7]。

盡管癌因性疲乏與虛勞病皆同起于“虛”，治療不離乎“補”，但周鵬教授認為，癌因性疲乏的基礎疾病是令人“談之色變”的癌癥，患者不僅形體大損，神氣亦大傷，雖屬虛勞卻遠重于傳統認知的虛勞，故而在治療上應將調神與補虛放在同等重要的位置。

2.1 調神以治“神傷”

關于虛勞病精神狀態的記載，李東垣在《脾胃論》中描述：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收?！狈从沉颂搫诨颊呖沙霈F怠惰、疲憊、嗜睡等精神變化。《內經》曰：“脾虛腎虛肝虛，皆令人體重煩冤。”何為煩？《保命集》作此解釋：“起臥不安，睡不穩，謂之煩?！笨芍搫诨颊咭嗫杉嬉妰刃臒┰?、睡眠質量下降等表現。周鵬教授在臨證中發現，區別于傳統虛勞患者精神上常見的“倦怠”“嗜睡”“虛煩”等神傷表現，癌因性疲乏患者常在此基礎上疊加由癌癥所帶來的一系列精神負擔，即此類疲乏極具“癌因性”。

《外臺秘要》曾這樣描述肝癌患者：“腹中有物堅如石，痛如刺，晝夜啼哭，不療之百日死。”可以發現由癌癥引起的疼痛給患者帶來嚴重的精神折磨，以致哭不停休且易于身殆?，F代研究[8]表明，初診癌癥患者疼痛發生率約為25%，癌癥晚期患者疼痛發生率可上升至60%～80%，癌性疼痛常與癌因性疲乏伴隨出現在癌癥的各個階段，成為加重患者疲憊感的重要因素?！秲冉洝份d：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙臑樯衩髦?，長期的疼痛容易磨耗心神而致神氣大傷。除此之外，癌癥患者還更容易遭受抑郁、焦慮等精神痛苦。研究[9-10]發現，癌癥患者的主觀幸福感明顯低于健康人群，約30%的癌癥患者存有抑郁或焦慮情緒，甚至因不堪折磨而出現自殺行為。

《濟生方》云：“憂思喜怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，逆于四時，傳克不行，乃留結而為五積?！惫艜r之“積”類似于現代醫學中的癌腫，強調情志乃“積”證的致病因素。因此，周鵬教授在治療癌因性疲乏時尤重調神。又因氣能化神，神可馭氣，《靈樞·小針解論》強調“上守神者，守人之血氣”，故而周鵬教授臨證時常通過調理氣機來達到調神之功。

2.2 固本以治“形損”

《理虛元鑒》將虛勞成因歸為六類：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫藥之因。”周鵬教授認為，癌因性疲乏雖與傳統認知的虛勞一樣，均可出現各臟腑氣血陰陽的虛損表現，但兩者的發病并不能等同論之。癌因性疲乏的發病關鍵在于“癌”，先始于“癌”，而后才出現了疲乏感，其病因具有一定的獨特性。

正氣不足是疾病發生的內在根據?，F代研究[11]認為，惡性腫瘤（惡性腫瘤即為癌）具有抵抗細胞凋亡、無限復制、持續生成血管等特性，瘤體持續的高代謝狀態及抗腫瘤藥物的使用急劇消耗了機體的能量。因此，較傳統認知的虛勞而言，周鵬教授發現，癌因性疲乏患者正氣虛損程度更深，恢復也更慢。與此同時，如《仁齋直指方》言：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒深根藏，穿孔透里?！卑┮蛐云７颊叱４嬖谥煌┳儼Y狀，使得其“形損”表現變得更加嚴重。

不少醫家[12]認為，癌因性疲乏的發病過程中可能夾雜著毒、痰、瘀等病理因素，可屬本虛標實之證，治療上應攻補并重。然而，周鵬教授認為，此類病理因素乃由虛生實所致，主要矛盾仍為“正虛”，治療上須把握這一病機關鍵并有所側重，提倡以固本為主，必要時再輕佐祛邪之法。“固”取固護、鞏固之意；“本”即為脾腎，緣此二者乃人體先后天之本；固本就是指補脾益腎。明代醫家張景岳曾言：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！卑┮蛐云７﹄m表現為多臟腑的虛候，但周鵬教授強調治療應抓住重點，當以脾腎先后天之本作為治療切入點。

2.3 調神與固本互促互進

《內經》“形神合一”理論認為，調神可治形，治形可調神，兩者可互為手段和目的。周鵬教授以脾腎治形，并將調神貫穿于癌因性疲乏治療的全程，除契合《內經》形神理論，亦存在其科學依據。中樞神經系統可通過神經、內分泌及免疫途徑與其他器官形成雙向信號通路，如腦-肝軸、腦-脾軸和腦-腎軸等[13-15]。研究[13，16]發現，中樞神經系統的神經信號可通過腦-肝軸影響肝臟的能量代謝，而肝臟信號因子亦可反向作用于中樞神經系統，并誘發疲勞、情緒紊亂和睡眠障礙等精神變化。肝主疏泄，可條達氣機，周鵬教授臨證中常以氣調神，從而改善癌因性疲乏患者的精神狀態，其作用機制可能與腦-肝軸有關。此外，亦有研究表明，來自脾、腎的信號因子能夠調節人體抑郁、認知障礙及慢性社會挫敗應激等行為，并通過腦-脾、腦-腎軸發揮作用[14-15]。這提示我們脾腎的生理功能與精神狀態可能存在密切聯系，補益脾腎不僅可以培補正氣，在一定程度上還可調節情志。由此看來，形神并調具有一定現代依據。

3 “調神固本”多維外治

3.1 治療方案

癌因性疲乏具有病程長、易反復的特點，單一針灸療法恐難收獲良效。周鵬教授承襲符文彬名中醫“整合針灸”的治療理念[17]認為，“針所不為，灸之所宜”，臨證時需將傳統針灸結合，并吸取浮針、耳針等現代針灸技術的優點，提出采用多維外治方案治療癌因性疲乏。具體內容包括：以單純針刺、精灸為治療基礎，在精準辨癥的前提下，靈活選取其他適宜現代針灸技術以鞏固療效。每周治療2～3次，2～3個月為1個療程。

（1）單純針刺。主穴：百會、印堂、天突、鳩尾、氣海、足三里、三陰交、合谷、太沖、太溪。具體操作如下：患者取仰臥位，百會、印堂、合谷、太沖、太溪選用規格為0.25 mm ×25 mm 的一次性毫針；天突、鳩尾、氣海、足三里、三陰交選用規格為0.25 mm×40 mm 的一次性毫針。百會、印堂、天突、鳩尾均單手緩慢進針，其余穴位均采用單手飛速旋轉進針法。百會向后、印堂向下平刺10～15 mm；天突、鳩尾向下平刺15～20 mm；氣海、足三里、三陰交直刺20～25 mm；合谷、太沖、太溪直刺10～15 mm。進針后單手小幅度提插、捻轉行氣，得氣后足三里、三陰交、太溪以150 r/min 以上頻率小幅度行捻轉補法30 s，余穴予平補平瀉法，留針30 min。

（2）精灸。精灸療法[18]是以嶺南針灸大家司徒鈴的傳統司徒氏灸為基礎，后由其入室弟子符文彬名中醫改良而成的灸療技術，具有“艾柱小、壯數少”的特點。取穴：引氣歸元（即中脘、下脘、氣海、關元）。具體操作如下：針刺結束后，患者保持仰臥位，用棉簽頭蘸取適量萬花油，用油標記腧穴皮膚以作定位，同時可防止燙傷；選用品質較高的黃金級艾絨，將其捏成底面直徑2 mm、高3 mm 的微型艾炷，并放置于萬花油標記點上；隨后用線香輕觸艾炷頂端點燃，待患者自感灼痛時迅速取走；以局部皮膚潮紅為佳，以患者耐受度為準，每穴可灸1～3壯。

（3）辨證外治。周鵬教授認為，盡管單純針刺與精灸療法可有效改善癌因性疲乏形神損傷的表現，但此類患者臨床癥狀繁雜，對于個別癥狀突出者，需靈活選擇適宜的外治法以作補充。如：①疼痛明顯且有定處者，佐以浮針療法。取穴：阿是穴。操作：首先依據患者痛處尋找患肌，選擇合適體位，在距離患肌邊緣上、下、左、右5～8 cm 的范圍內選定進針點，盡可能避開瘢痕、血管、結節等。進針處常規消毒后，令一次性浮針針尖指向患肌，運用進針器快速將針尖刺入皮下淺筋膜層，深度為25～35 mm，隨后將針尖略上翹使針體沿皮下推進運針，掃散前將針尖退回軟管并鎖定，以進針點為支點，用拇、食、中、無名指握住針座做扇形掃散活動，掃散幅度為30°～35°，頻率約100 次/min，共持續2 min。掃散完畢后，根據目標患肌的功能設計再灌注活動動作，患者主動收縮患肌的同時，醫者施加等力阻抗。再灌注活動每持續10 s 就讓患者放松1 min，再繼續進行下一個邊掃散邊進行再灌注活動的周期，對同一塊患肌的同一個再灌注活動，重復2～3 次即可，以患肌局部條索、結節、緊張感改善或消失為度。②焦慮、抑郁明顯者，佐以耳針療法。取穴：心、肝、神門。操作：患者取坐位，耳穴常規消毒后，將規格為0.22 mm×1.5 mm 的撳針貼置于上述穴位，有輕微刺痛感為宜，留針2～3 d再撕除，以延長療效。③肌膚甲錯，血瘀明顯者，佐以刺絡拔罐。取穴：四花穴（即膈俞、膽俞）。具體操作如下：患者取俯臥位，穴位常規消毒，使用一次性采血針依次點刺上述穴位，每穴點刺4次，隨后將火罐吸附于穴位皮膚上，以每穴出血量2 mL為度，量夠即拔除火罐并清理消毒。

3.2 取穴方義

（1）調氣機以調神

百會、印堂、合谷、太沖、天突、鳩尾、氣海為調神固本方中的“調神”要穴。方中百會、印堂均為督脈要穴，督脈入絡腦，腦為元神之府，與神志密切相關，兩穴合用可通調督脈氣機，以助神寧氣定。現代研究[19]表明，百會、印堂在改善疲勞、抑郁等癥狀方面具有獨特優勢。合谷、太沖合稱為四關穴，“四關”意為人體生命的關口，兩穴一氣一血、一手一足、一降一升，可調整人體氣機。兩穴又分別為大腸經、肝經原穴，“五臟有疾，當取之十二原”，取之充分可調動臟腑之原氣，有利于正氣歸衡，神守其位。天突、鳩尾和氣海均為任脈腧穴。其中：天突位于上焦，具有寬胸宣肺、通利氣道的作用；鳩尾位于中焦，為膏之原和任脈絡穴，是上下氣機交通的要道；氣海位于下焦，為肓之原，穴如其名，為氣之海，可主一身之氣機。無論是基礎實驗還是臨床研究均認為氣海穴可有效緩解機體疲勞癥狀，并增強機體免疫水平[20-21]。天突、鳩尾和氣海分屬三焦，合用可宣通上下，調節內外，整體維系人體的氣化功能。氣從以順，生生不息，則神有所養，神機健旺。

（2）補脾腎以固本

引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元）、足三里、三陰交、太溪為調神固本方中的“固本”要穴。方中：中脘為胃之募穴，人體之腑會，為胃氣結聚于腹部之處；足三里為胃經合穴，是諸虛百損的常用穴。兩穴合用可補益胃氣，增強胃腑受納之功。下脘是足太陰脾經與任脈交會穴，三陰交同屬脾經，為足三陰經交會之處，取此二穴除可健脾益血外，還可溝通任脈和肝腎二經，促進陰血的生成與循環。脾胃均位于中焦，乃人體后天之本，氣血生化之源。脾屬陰，胃屬陽，兩者構成表里配合關系，取此四穴可補脾益胃，溫煦中土，固后天以養先天。再者，人體元氣根于腎，由腎中精氣所化生?！镀諠健吩裕瑲夂Ｑú粌H可調氣機，還可“治臟氣虛憊，真氣不足”，具有培補元氣的作用。關元是足三陰經與任脈的交會穴，為一身元氣之所系?！栋偌裔樉母栀x》載：“關元氣海臍心下，虛憊崩中真妙絕。”可見此二穴并用，有補益精血、培補元氣之效。太溪作為腎經原穴，是腎氣經過和留止的部位，為臨床常用的補虛穴位，亦可滋陰補腎。三穴合用共奏補腎培元、充養精血之功，可實先天以資后天。周鵬教授強調，臨證取穴需充分把握脾腎先后天互資互助的生理聯系，方能更好地發揮補虛作用。

（3）精配穴以痊疾

周鵬教授臨證時注重辨證配穴，針對癌因性疲乏患者虛損表現以外的突出癥狀，靈活選用適宜中醫外治法，隨癥配穴，從而使主癥兼癥共除。浮針療法[22]是治療痛證的優勢針灸技術之一。周鵬教授認為，浮針操作便捷、止痛迅速，患者易于接受。浮針操作雖不涉及具體穴位，但與阿是穴理論密切相關。“以痛為輸”是《內經》的基本治則，浮針進針點常選擇在痛點周圍，仍是以痛點為中心和依據。而浮針特有的掃散與再灌注活動亦可促進氣血通暢，“通則不痛”?！鹅`樞》云：“五臟六腑，十二經脈有絡于耳者?！毖芯縖23]發現，使用耳針可有效改善抑郁癥狀。肝穴可疏肝解郁，心穴與神門可安神定志。針對抑郁、焦慮明顯的患者，周鵬教授常選用此三穴來調理臟腑、理氣解郁。四花穴由膈俞、膽俞組成。血會膈俞屬陰，可養血活血；膽俞屬陽，可理氣利膽。兩穴分屬陰陽、血氣，共奏行氣活血之功。肌膚甲錯，血瘀明顯者，“菀陳則除之”，取四花穴進行刺絡拔罐，可使邪有出路。

4 驗案舉隅

患者曾某，女，65 歲，于2021 年3 月16 日就診。主訴：全身乏力伴咳嗽1年余?，F病史：患者1 年余前無明顯誘因下出現全身乏力感，嚴重影響日常生活，休息后無法緩解，并伴有咳嗽咳痰、痰中帶血，自行于外院就診，完善相關檢查提示：雙肺多發實變及結節影，行肺穿刺活檢術，最終診斷為肺惡性腫瘤。給予規律口服奧西替尼靶向治療，現仍遺留有乏力、干咳，伴胃脘部疼痛。為求中醫針灸診治，遂來我院針灸科就診。頦下癥見：精神疲倦，氣短乏力，四肢不溫，時有自汗，反復咳嗽，干咳無痰，胃脘部隱痛間作，喜溫喜按，納食一般，眠淺易醒，小便清長，夜尿1～2 次，大便溏薄，每日2～3 次，舌淡暗，苔薄白，脈沉細。簡明疲勞量表-BFI 評分：7.2分。西醫診斷：①癌因性疲乏；②肺惡性腫瘤；中醫診斷：虛勞（脾腎虧虛證）。治則：調神止痛，補脾益腎。處方：①針刺：百會、印堂、天突、鳩尾、氣海、足三里、三陰交、合谷、太沖、太溪；②精灸：中脘、下脘、氣海、關元，每穴各2壯；③浮針療法：患者患肌為腹直肌，進針點選在腹直肌痛點下方約6 cm 處，再灌注活動操作：患者取仰臥位，直腿屈髖抬高，醫者在抬高約30°時予以抗阻10 s 后放松。其余操作方法同前。浮針治療后患者胃脘疼痛當即頓減，維持以上方案，每周治療2次。

2021年4月23日，針灸治療4周后，患者自覺乏力感減輕，簡明疲勞量表-BFI 評分：5.3 分，干咳較少，胃脘疼痛未再發，睡眠稍改善，但時感焦躁；改浮針療法為耳針治療，穴取心、肝、神門。2021 年6 月7 日，針灸治療6 周后，訴無明顯乏力感，簡明疲勞量表-BFI 評分：3.6 分，精神得舒，睡眠質量可。繼續鞏固治療2 次，3 個月后隨訪無復發。

5 結語

周鵬教授在臨證過程中從形神角度將癌因性疲乏與傳統認知的虛勞進行了區別，認為癌因性疲乏患者的病機特點為形體大損，神氣大傷。治療上當以“調神固本”思想為指導，通過調理氣機來調神，補益脾腎以固本。在調神固本的基礎上，針對患者虛證以外的突出癥狀，倡導靈活使用、包括但不限于浮針、耳針、刺絡拔罐等外治法，以爭取療效最大化。

“調神固本”思想為周鵬教授治療以癌因性疲乏為代表的心身疾病的指導理念及組方原則，對心身疾病的治療具有一定的借鑒意義，并為進一步相關機制的研究提供了理論支撐。此外，調神固本法只是治療癌因性疲乏的方法之一，臨證時可辨證選取調神固本方中穴位，還可酌情選擇方外穴，不可拘泥。