急性后循環大血管閉塞血管內治療預后影響因素分析

霍傳宇，肖志翔，符雄琳，龍發青

急性后循環大血管閉塞血管內治療預后影響因素分析

霍傳宇1,2，肖志翔1,2，符雄琳1,2，龍發青1

1.海南醫學院第二附屬醫院神經內科，海南?？?570100；2.海南醫學院第二臨床學院，海南?？?570100

研究影響急性后循環大血管閉塞血管內治療預后的相關因素?；仡櫺苑治?020年3月至2022年9月在海南醫學院第二附屬醫院成功行血管內治療的急性后循環大血管閉塞的54例住院患者的臨床基本資料、手術資料及術后資料；采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價患者預后狀況，根據術后90d mRS評分分為預后良好組（0～3分）和預后不良組（4～6分），采用Logistic回歸分析明確影響血管內治療術后90d預后的危險因素。預后良好組22例（40.7%），預后不良組32例（59.3%）；術后72h出現癥狀性顱內出血率9.3%，病死率33.3%。多因素Logistic回歸分析顯示入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）（=1.091，95%：1.002～1.188，=0.046）評分與良好預后呈負相關，后循環Alberta卒中項目早期CT評分（postcirculation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）（=0.431，95%：0.207～0.896，=0.024）與良好預后呈正相關，側支循環（=0.228，95%：0.080～0.647，=0.005）與良好預后呈正相關，在模型中均有統計學意義（<0.05）。低入院NIHSS評分、高pc-ASPECTS、良好的側支循環是預后良好的影響因素。

缺血性腦卒中；后循環；血管內治療；預后

中國腦卒中防治報告2020指出：腦卒中是我國成人致死、致殘的首要原因，且疾病負擔呈逐年上升趨勢。缺血性卒中占卒中住院患者的80%以上，其中大血管閉塞所致缺血性卒中預后差，病情危重，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。后循環梗死具有高致殘率及高死亡率，對后循環大血管閉塞患者盡早開通血管可能是有益的[2]。早期的探索未能給出陽性結論，但對后循環大血管閉塞的探索治療并未停止[3-4]。近期ATTENTION和BAOCHE兩項研究結果令人鼓舞，分別探究急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）患者發病12h內及6～24h血管內治療相對藥物治療預后療效，均得出血管內治療組90d良好功能率顯著優于最佳藥物治療組[5-6]。雖然兩項研究均給出陽性結果，但死亡率及致殘率仍較高，因此探索影響后循環血管內治療（endovascular therapy，EVT）預后的相關因素是必要的，可為臨床決策和預后預測提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2020年3月至2022年9月海南醫學院第二附屬醫院神經內科收治的后循環急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）并成功行EVT患者的病歷資料。根據入排標準共納入患者54例，其中男45例，女9例，年齡42～83歲，平均（64.78±9.17）歲。本研究經海南醫學院第二附屬醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：LW2023017）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①年齡>18歲；②發病在24h內，經影像學評估明確后循環大血管閉塞（椎動脈或基底動脈）[2]；③術后改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）達2b/3級。

排除標準：①對對比劑過敏；②存在重要臟器嚴重功能障礙或衰竭；③預計生存期<90d；④頭顱CT存在顱內出血征象或大片低密度梗死灶。

1.3 研究方法

1.3.1 術前準備 患者經卒中中心綠色通道完善頭顱CT檢查后，記錄美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分，急查血常規、凝血功能、生化常規，完善心電圖，明確發病4.5h內的予阿替普酶（注冊證號：S20160055，生產單位：上海勃林格殷格翰藥業有限公司，規格：50mg/支）0.9mg/kg靜脈溶栓治療，發病4.5～6.0h予尿激酶（批準文號：國藥準字H10920038，生產單位：南京南大藥業有限責任公司，規格：25萬單位/瓶）100萬IU靜脈溶栓治療，發病6～24h經影像學及介入組評估后介入治療。

1.3.2 EVT 本研究納入病例均為全身麻醉患者，經股動脈置鞘后迅速完成全腦血管造影術明確病變部位，考慮血栓病變的予支架取栓治療，考慮動脈粥樣硬化狹窄閉塞者予球囊擴張后觀察15min，若殘余狹窄超過70%，予支架植入。術后常規行頭顱CT檢查，血管再通后予替羅非班（批準文號：國藥準字H20203014，生產單位：四川科倫藥業股份有限公司，規格：250ml：鹽酸替羅班12.5mg和氯化鈉2.25g）0.1μg/（kg·min）持續泵注48h，若復查頭顱CT存在顱內出血，停用替羅非班。術后均轉入神經重癥監護病房。

1.3.3 收集資料 收集可能存在影響后循環EVT預后的臨床資料：性別、年齡、后循環是否開放、側支循環、血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil- to-lymphocyte ratio，NLR）、房顫、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、中腦–腦橋指數、后循環Alberta卒中項目早期CT評分（postcirculation Alberta stroke program early CT score，pc-ASPECTS）、術前NIHSS評分、發病–再灌注時間（onset-to-reperfusion time，ORT）、操作時間、是否靜脈溶栓、急性腦卒中Org 10172治療試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、取栓次數、球囊擴張次數、支架植入數、吸煙史、飲酒史、卒中史、術后72h是否癥狀性顱內出血。

1.4 評價標準

術后mTICI達2b/3級為血管再通成功。側支循環評估：根據數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下血流狀況采用美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology，ASITN/SIR）側支循環評估系統進行分級。

1.5 分組方法和標準

根據術后90d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，分為預后良好組（0～3分）和預后不良組（4～6分）。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

預后良好組22例，預后不良組32例。兩組患者的后循環是否開放、術后72h是否癥狀性顱內出血、側支循環、支架植入數、pc-ASPECTS和入院時NIHSS評分差異有統計學意義（<0.05）。兩組患者的性別、房顫、高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否靜脈溶栓、吸煙史、飲酒史、卒中史、中腦–腦橋指數、TOAST分型、取栓次數、球囊擴張次數、年齡、操作時間、PLR、NLR、ORT差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 預后影響因素分析

經Logistic單因素分析有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示入院時NIHSS評分、pc-ASPECTS、側支循環是EVT后90d預后的獨立影響因素，見表2。

3 討論

后循環大血管閉塞患者病情危重，死亡率高。本研究與近期的兩項大型多中心研究相比良好預后率偏低，癥狀性顱內出血率較高，死亡率相似[5-6]?？紤]兩項大型研究納入多為取栓經驗豐富的中心，且本研究樣本量較小，可能存在偏倚。

3.1 NIHSS評分

NIHSS評分廣泛應用于AIS神經功能缺損程度的判定，該評分項目不能涵蓋后循環所有癥狀，不足以評估患者預后[7]。但本研究顯示術前NIHSS評分是影響后循環EVT預后的獨立危險因素。一項針對BAO機械取栓后結果預測的薈萃分析得出，較低的NIHSS評分與BAO患者術后90 d良好的功能結果顯著相關[8]。Alexandre 等[9]研究顯示，基線NIHSS評分≤10分是后循環大血管閉塞患者90d良好預后的主要預測因素；另一項研究得出NIHSS評分<20分是良好預后的閾值[10]。目前各研究結果預測患者預后的NIHSS評分閾值不盡相同，也反映以絕對分數來預測結局的局限性。甘淑娟等[11]在探究急性BAO患者EVT的良好預后因素的研究中，得出NIHSS評分與EVT術后90 d預后呈負相關。與上述研究不同，本研究除了納入BAO患者，同時也納入椎動脈閉塞患者，病例選擇更廣。

3.2 pc-ASPECTS評估

頭顱CT平掃是確定缺血性卒中的影像學方法，作為腦卒中篩查的必備檢查，且價格便宜，廣泛應用于各醫院的卒中中心。CT低密度影提示血腦屏障破壞，腦組織水腫，出現不可逆損傷。pc-ASPECTS是一種根據CT影像評估缺血梗死灶的半定量方法，多應用于術前腦組織缺血程度的評估[12]。有研究提示，在后循環AIS取栓患者中，pc-ASPECTS>7分更有利于實現良好的預后[13]。也有相關研究以pc-ASPECTS≤8分預測不良預后及癥狀性顱內出血的風險[14]。Kong等[15]研究提示pc-ASPECTS是臨床結果相關的獨立因素，此結果與本研究一致，但本研究納入的均為介入治療患者。pc-ASPECTS越低提示病變累及范圍越大，預示著預后可能較差，可作為預測臨床預后的參考因素。

3.3 側支循環

側支循環是指在血流中斷或不足的情況下，承擔部分血液循環任務，代償缺血腦組織部分血供，甚至可達到完全代替作用。在AIS或TIA后，側支循環在改善顱內低灌注部分血流中起至關重要的作用[16]。Kwak等[17]的研究使用后循環側支評分（posterior circulation collateral score，PC-CS）評估后循環側支循環，得出良好的側支循環是急性BAO患者EVT后臨床結局的獨立預測因素，同時在側支循環狀態良好的狀態下，即使手術開始時間超窗，仍可考慮EVT。本研究因涉及椎動脈病變，側支循環評分采用DSA下ASITN/SIR側支循環評估系統，通過分析得出側支循環是影響EVT預后的獨立危險因素。Liu等[18]的一項針對治療前側支循環狀態與BAO取栓預后關聯的薈萃分析得出，雖然側支循環評估方法不盡相同，但良好的側支循環與患者術后90d良好預后高度相關。上述研究結果與本研究一致，良好的側支循環對患者預后影響有重要意義。

3.4 ORT

與既往研究不同，本研究預后不良組的ORT較預后良好組延長，但差異不顯著，未能顯示ORT與預后存在明顯相關性[19-20]。考慮存在以下原因：①本研究納入的患者LAA占比較大，LAA存在血管慢性狹窄基礎，側支循環建立較早，在急性血管閉塞發生后，存在部分側支循環代償，側支循環的建立可能是導致ORT影響預后不顯著的原因；②有限的樣本量不能體現兩組患者ORT的顯著差異性。

表2 影響預后不良多因素Logistic分析

綜上，術前NIHSS評分、pc-ASPECTS及側支循環是影響后循環大血管閉塞EVT預后的獨立危險因素。術前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS及較差側支循環預示著不良預后。本研究與以往的研究不同點是納入BAO病例的同時也納入椎動脈閉塞病例，可能更貼切臨床實際介入治療工作。本研究存在以下不足：①由于再通失敗比例較小，入選病例均為再通成功病例，病例選擇上可能存在偏倚。②樣本量較小，且為單中心回顧性分析。因此，仍需多中心、大樣本研究予以驗證。

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Analysis of prognostic factors of endovascular therapy for acute posterior circulation large vessel occlusion

HUO Chuanyu, XIAO Zhixiang, FU Xionglin, LONG Faqing

1.Department of Neurology, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570100, Hainan, China; 2.The Second Clinical College, Hainan Medical University, Haikou 570100, Hainan, China

To study the prognostic factors of endovascular therapy for acute posterior circulation large vessel occlusion.The basic clinical, surgical and postoperative data of 54 inpatients with acute posterior circulation great vessel occlusion who underwent endovascular therapy in the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from March 2020 to September 2022 were retrospectively analyzed. The improved modified Rankin scale (mRS) was used to evaluate the prognosis of the patients. The patients were divided into favorable prognosis group (0-3 points) and unfavorable prognosis group (4-6 points) according to mRS 90 days after surgery. Logistic regression analysis was used to identify the risk factors affecting the prognosis 90 days after intravascular therapy.There were 22 cases (40.7%) in the favorable prognosis group and 32 cases (59.3%) in the unfavorable prognosis group. The rate of symptomatic intracranial hemorrhage 72 hours after operation was 9.3%, and the fatality rate was 33.3%. Multivariate Logistic regression analysis: Results showed that National Institute of Health stroke scale (NIHSS) score on admission (=1.091, 95%: 1.002-1.188,=0.046) was negatively correlated with favorable prognosis, and postcirculation Alberta stroke program early CT score (pc-ASPECTS) (=0.431, 95%: 0.207-0.896,=0.024) was positively correlated with favorable prognosis, and collateral circulation (=0.228, 95%: 0.080-0.647,=0.005) was positively correlated with favorable prognosis, with statistical significance in the model (<0.05).Low admission NIHSS score, high pc-ASPECTS and good collateral circulation are factors influencing favorable prognosis.

Ischemic stroke; Posterior circulation; Endovascular therapy; Prognosis

R743

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.007

海南省衛生健康行業科研項目（20A200376）

龍發青，電子信箱：qingfalong@sina.com

（2023–02–26）

（2023–09–07）