4種量表對急性缺血性卒中橋接治療不良預后的預測分析

林志艷，王亞玉，趙媛

4種量表對急性缺血性卒中橋接治療不良預后的預測分析

林志艷，王亞玉，趙媛

北京市順義區醫院神經內科，北京 101300

比較Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）及致密動脈、改良Rankin量表、年齡、血糖、介入治療時間和美國國立衛生研究院卒中量表[dense artery，modified Rankin scale（mRS），age，glucose，onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale（NIHSS），DRAGON]評分及血管事件總體健康風險量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）及血糖、早期梗死征、致密層、年齡和美國國立衛生研究院卒中量表（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS，SEDAN）評分，對北京市順義區顱內大血管閉塞所致急性缺血性卒中靜脈溶栓橋接機械取栓治療患者3個月不良預后的預測價值。回顧性連續收集2020年1月1日至2022年1月1日北京市順義區醫院急診收入院的接受靜脈溶栓并機械取栓橋接治療且經證實為前循環顱內大血管閉塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，共58例，分別對患者使用ASPECTS、DRAGON、THRIVE評分和SEDAN量表進行評分，以卒中后3個月臨床預后為觀察終點，應用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析各評分對3個月不良預后的預測價值。22例患者預后不良，兩組間介入24h的NIHSS評分、血糖、CT血管高密度征差異有統計學意義（<0.05）；其中ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分在兩組間差異有統計學意義。ROC曲線分析顯示，ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.724、0.753、0.715。ASPECTS、DRAGON和SEDAN評分可預測顱內大血管閉塞致急性缺血性卒中橋接治療3個月不良預后的風險。

缺血性卒中；預后；預測模型

靜脈溶栓是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）急性期最有效的治療方式，同時對前循環顱內大血管閉塞所致急性缺血性卒中靜脈溶栓橋接機械取栓治療是安全有效的[1]。目前，臨床有很多AIS預后的預測模型，如Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）模型，致密動脈、改良Rankin量表、年齡、血糖、介入治療時間和美國國立衛生研究院卒中量表[dense artery，modified Rankin scale（mRS），age，glucose，onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale（NIHSS），DRAGON]評分模型，血管事件總體健康風險量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）評分模型，血糖、早期梗死征、致密層、年齡和美國國立衛生研究院卒中量表（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS，SEDAN）評分模型，缺血性卒中風險預測評分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）模型等，部分臨床研究證實上述模型對靜脈溶栓的預后有一定預測作用，但對靜脈溶栓橋接動脈取栓治療的預后尚無有效及普及的預測模型，且各模型的評分方法和變量不同，對國內人群的預測效能尚缺乏足夠的驗證分析。基于此，本研究通過受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析，探討ASPECTS、DRAGON、THRIVE、SEDAN評分對前循環顱內大血管閉塞所致AIS接受橋接治療患者的3個月預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性連續收集2020年1月1日至2022年1月1日北京市順義區醫院急診收入院的接受靜脈溶栓并機械取栓橋接治療且經證實為前循環顱內大血管閉塞所致AIS患者，共58例，其中男40例（68.97%），女18例（31.03%）；年齡66（61.5，72.0）歲。根據橋接后90d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，將58例患者分為預后良好組（mRS評分0～2分）和預后不良組（mRS評分3～6分）。其中預后良好組36例，預后不良組22例，兩組患者的年齡、發病時NIHSS評分、性別差異均無統計學意義（>0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 年齡>18歲；符合靜脈溶栓治療適應證，發病時間距溶栓時間<4.5h，且溶栓藥物為阿替普酶；發病至血管穿刺時間≤6h，癥狀持續>30min；發病前mRS評分≤1分；基線NIHSS評分6～30分；影像學證實大血管閉塞部位為頸內動脈顱內段、大腦中動脈M1或M2段；術前均由患者或其法定代理人簽署知情同意書；有完整的臨床資料及預后隨訪資料。

1.2.2 排除標準 獲取影像學結果至股動脈穿刺時間>70min；存在影響神經功能評估的其他神經及精神系統疾病；致病原因可疑癲癇、感染性栓塞、動脈夾層、動脈炎或煙霧病；既往3個月內有增加出血風險的疾病；術前血肌酐>177μmol/L或腎小球濾過率<30ml/min；妊娠或哺乳期婦女；對比劑或麻醉藥物過敏；3個月內非缺血性卒中相關死亡者。

1.3 研究方法及評價標準

基線資料：性別、年齡、糖尿病、高血壓病、心房顫動、腫瘤病史、發病時間、發病至溶栓時間、溶栓至穿刺時間、發病前mRS評分、溶栓前NIHSS評分、發病時血糖、影像學特征、實驗室檢查、DRAGON評分、ASPECTS評分、THRIVE評分、SEDAN評分、阿替普酶（rt-PA）用量等。高血壓病、糖尿病、心房顫動的評價分別參照相關文獻標準。參與病例收集及錄入的人員均經過培訓。

1.4 量表

所有患者采用ASPECTS、DRAGON、THRIVE和SEDAN評分進行評估。

1.5 結局與隨訪

橋接治療后3個月[（90±7）d]，采用門診或電話方式對患者進行隨訪，臨床隨訪以mRS評分進行評價，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良，6分為死亡。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料比較

58例患者卒中前mRS均為0分，無合并腫瘤患者，發病至治療時間（124.03±33.90）min，中位時間119.50min；發病至穿刺時間（199.22±52.86）min，中位時間180.00min；CT血管高密度征38例（65.5%），DARGON評分6（5，7）分，ASPECTS評分10（6，10）分，THRIVE評分4（4，5）分、SEDAN評分3（2，3）分。兩組間介入24h NIHSS評分、血糖、CT血管高密度征差異有統計學意義（<0.05），見表1；兩組其余基線和臨床資料比較，差異均無統計學意義（>0.05）。

2.2 評分模型的辨識能力及預測準確度

ASPECTS、DRAGON、THRIVE、SEDAN對橋接治療后3個月預后的預測效果分析，AUC分別為0.724（=0.004）、0.753（=0.001）、0.525（=0.749）、0.715（=0.006），其中ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分在兩組間差異有統計學意義，且AUC均>0.7，提示ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分預測效果良好，見表2。

3 討論

ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分是近年來關于靜脈溶栓預后應用較多的預測模型[2]。隨著介入治療的普及，一些針對介入治療安全性及有效性的評分也被提出，如TAG、ASIAN、THRIVE、ACTS評分等，但各模型間對比研究較少，且將模型應用于橋接患者的研究亦不多[3-4]。目前，前循環大血管閉塞所致急性缺血性卒中的機械取栓治療已納入指南，但對患者的篩選尚在不斷調整中，主要是基于影像學的評估，但對基層醫院來說，卒中的急診室影像評估尚不完善，若將患者轉至上級醫院則會錯失最佳治療時機，增加預后不良的風險，所以簡單有效的量表評分系統對基層醫院橋接患者的篩選顯得尤為重要。對橋接患者而言，目前尚無普遍認可的模型應用，本研究對4種模型應用在橋接患者中的預測效果進行分析比較，發現ASPECTS、DRAGON、SEDAN評分在橋接患者中有一定的預測價值。ASPECTS評分最早由兩所北美教學醫院在分析117例大腦中動脈供血區梗死患者的頭部CT過程中研發得出，這些患者均在發病3h內接受rt-PA靜脈溶栓治療，因其僅涉及CT結果，故該評分具有易獲得、可靠、相對客觀的特點[2]。后期研究發現，ASPECTS評分對發病6h內的AIS患者預后也能準確預測，目前ASPECTS評分被多個指南引用[5-6]。本研究將ASPECTS評分應用于橋接患者預后的預測也得到陽性結果，可能與ASPECTS評分的高低與缺血面積相關。

表1 兩組患者的基線資料及單因素分析

注：1mmHg=0.133kPa

表2 各量表參數及對橋接治療后3個月預后預測效果的ROC曲線

DRAGON評分模型可用于預測rt-PA靜脈溶栓治療，主要針對前循環梗死患者，該評分納入7個變量，其中年齡、血糖水平、NIHSS評分、發病至治療時間都與臨床預后相關[7-10]。目前多個研究均證實DRAGON評分對靜脈溶栓預后的預測價值，羅崗等[11]將DRAGON評分用于顱內大血管閉塞致急性缺血性卒中橋接治療臨床結局的預測，并得出陽性結果。本研究結果與上述研究一致。

Strbian等[12]在2012年研發出SEDAN評分，主要用于rt-PA靜脈溶栓后出血轉化風險的預測，該評分主要涉及5項指標，均包含在DRAGON評分中，所以大量研究將DRAGON與SEDAN評分的預測效果進行對比[13-14]。鄭國將等[15]探討SEDAN評分對靜脈溶栓急性期內出血轉化的預測價值，發現其對前循環靜脈溶栓后出血轉化的預測效果較好。本研究將SEDAN評分應用于橋接患者遠期預后的評估，并得出陽性結果，可能與其評分指標中包含CT血管高密度征有關。

THRIVE評分主要用于評估血管內治療患者3個月預后及死亡風險，同時也有多個報道認為該評分也可用于靜脈溶栓患者的預后評估[16]。本研究中THRIVE評分在橋接治療患者3個月預后的預測方面未得出陽性結果，可歸因于該評分的5個指標（NIHSS評分、年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動）在本研究中均沒有統計學意義。

既往研究提示高血糖會加重腦梗死患者再灌注損傷并影響側支循環，加重血–腦脊液屏障損傷，導致不良預后，與本研究結論相似[17]。大腦中動脈高密度征多認為與更嚴重的神經功能損害、廣泛的梗死面積有關，是預后不良的標志[18-19]。許多研究證實血栓密度影響機械取栓療效，密度較高的血栓對取栓更敏感，再通率更高[20-21]。也有研究認為機械取栓療效與血栓密度沒有明顯關系。部分研究則提示大腦中動脈高密度征患者神經功能恢復慢[22]。本研究中，大腦中動脈高密度征陽性患者預后較差，與既往研究類似。后續可對大腦中動脈高密度征的不同類型、長度、體積等作進一步分析。

本研究存在一定的局限性：①單中心研究，樣本來源單一，可能造成結果偏倚；納入樣本量小，需繼續收集病例進行分析；②對患者采用電話隨訪，可能對結局的判讀造成一定影響；③最關鍵的是本研究應用量表設計時間較早，多針對AIS預后或AIS靜脈溶栓預后，對橋接治療患者尚未進行針對性調整。目前急需探討研究針對性的量表以增加臨床工作的安全性及有效性，使更多的患者得到合適的治療。

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Predictive value of 4 scores for poor prognosis after bridge treatment with acute ischemic stroke

Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China

The aim of this study was to investigate the predictive value of Alberta stroke program early CT score (ASPECTS), dense artery, modified Rankin scale (mRS), age, glucose, onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale (NIHSS) (DRAGON), totaled health risks in vascular events (THRIVE) and sugar, early infarct signs, dense artery, age and NIHSS (SEDAN) scores on the adverse prognosis at 3 months after intravenous thrombolysis bridge with mechanical thrombectomy.Retrospective and continuous collection of 58 patients who underwent intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy bridging treatment from January 1, 2020 to January 1, 2022 at the Emergency Department of Shunyi District Hospital in Beijing, and were confirmed to be acute ischemic stroke (AIS) patients caused by anterior circulation intracranial vascular occlusion. The patients were scored using ASPECTS, DRAGON, THRIVE scores, and SEDAN scales, with clinical prognosis at 3 months after stroke as the observation endpoint, Apply receiver operating characteristic (ROC) curve to analyze the predictive value of each score for a 3 months adverse prognosis.The prognosis of 22 patients was poor, and there was a statistically significant difference in 24-hour NIHSS score, blood glucose, and CT vascular high-density sign between the two groups (<0.05). The ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores showed statistically significant differences between the two groups. ROC curve analysis showed that the area under the curve (AUC) of ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores were 0.724, 0.753, and 0.715.ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores can predict the risk of poor prognosis after 3 months of bridging treatment for acute ischemic stroke caused by intracranial vascular occlusion.

Acute ischemic stroke; Prognosis; Predictive model

R574

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.018

王亞玉，電子信箱：wangyayu_happy@163.com

（2022–11–25）

（2023–09–05）