結構方程模型評估膽石癥患者的生命質量及反應轉移

楊世超 楊宏強 譚粵鑫 何 洋 唐景霞,△

【提 要】 目的 探討膽石癥患者經過治療,生命質量中是否存在反應轉移(response shift,RS),區分生命質量的“真實”變化和反應轉移。方法 采用胃腸道生命質量指數(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)量表分別在治療前和出院一個月后測量231名膽石癥患者的生命質量,運用結構方程模型(structural equation modeling,SEM)從維度水平探討膽石癥患者的生命質量及反應轉移現象。結果 自覺癥狀、心理情緒狀況發生了一致的重新校準,軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動發生了不一致的重新校準,特殊疾病狀況發生了重新排序,積極的一致重新校準和重新排序使得“真實”的生命質量變化被高估了。結論 膽石癥患者在治療后可能出現兩種類型的反應轉移,評價生命質量變化時應區分“真實”的變化和反應轉移。

膽石癥是膽道系統的常見病,我國漢族人群膽石癥的患病率為11.64%[1]。膽石癥可能會產生腹痛、易怒、體重減輕和嘔吐[2],術后也可能會產生疼痛、脂肪瀉等,嚴重影響患者的生命質量。個體經歷健康狀態改變時,對生命質量的理解會發生改變,這種現象稱為反應轉移(response shift,RS)[3]。反應轉移來源于評價尺度的重新校準(recalibration),對影響生命質量的領域重新排序(reprioritization)和生命質量的重新概念化(reconceptualization)。本研究采用結構方程模型(structural equation modeling,SEM)探討患者的生命質量及反應轉移現象,區分“真實”的生命質量和反應轉移現象,為反應轉移的評價提供借鑒。

對象與方法

1.研究對象

以2021年1月到7月在四川省成都醫學院第一附屬醫院肝膽胰外科因膽石癥住院的患者為研究對象,納入標準為日本胃腸病學會膽石癥循證臨床實踐指南[4]提出的膽石癥診斷標準,排除不愿配合和不能完成問卷的患者。最終納入231名調查對象,研究對象均在閱讀和簽署知情同意書后進行調查。

2.方法

(1)資料獲取

患者住院期間由經過統一專業培訓的研究人員進行基線調查,收集患者一般資料(年齡、性別、文化水平和婚姻狀況)與生命質量調查問卷,出院1個月后對患者進行隨訪,166名患者完成生命質量問卷隨訪調查,調查結束后研究人員核對基本信息及問卷。所有資料統一整理,問卷實行雙錄入,發現錯誤及時核對并改正。

(2)生命質量評估

生命質量評估采用德國Eypasch等學者提出的專用于測定消化系統疾病的生命質量量表胃腸道生命質量指數(gastrointestinal quality of life index,GIQLI),共5個維度36個條目,包括自覺癥狀、軀體生理功能、社會活動、心理情緒狀況、特殊疾病狀況,每個維度下各條目相加即為維度得分。

3.結構方程模型

采用結構方程模型評估患者生命質量和反應轉移。在結構方程模型的框架下,可用觀察得分建模反映潛變量生命質量,得分y的均值和協方差公式如下:

Mean(y)=μ=τ+Γα

(1)

COV(y,y′)=Σ=ΓΦΓ′+Ω

(2)

公式中τ是截距向量,Γ是公因子負荷矩陣,α是公因子向量的均數,Φ是包含潛變量的方差和協方差矩陣,Γ′表示Γ的轉置陣,Ω代表殘差的方差和協方差矩陣。結構方程模型用于縱向數據分析時,反應轉移可通過SEM參數估計實現,其中因子負荷模式的變化表示重新概念化,因子負荷值的變化表示重新排序,截距和殘差的變化分別表示一致和不一致重新校準[5]。Oort[6]提出的SEM方法如下:

(1)建立測量模型 用GIQLI的五個子量表定義了一個模型,即五個子量表代表潛變量生命質量,并檢驗該模型的擬合情況。這一步旨在檢驗基本假設,并且該模型在兩個測量時間顯示了形態不變性,即沒有重新概念化。

(2)整體上檢驗反應轉移 確定“沒有反應轉移”的模型,與測量模型進行比較,如果χ2檢驗有統計學意義,認為存在反應轉移,進一步探索,反之結束。

(3)探索反應轉移 逐步去除時間等價約束條件,通過修正指數調整哪些參數自由變化[7],采用χ2差異檢驗和△CFI、△TLI等模型擬合指數檢驗,模型擬合沒有改善時終止該程序。

(4)測量“真實”的改變 加上可以維持的公因子均數、公因子方差、公因子相關系數和誤差因子相關系數的時間等價性約束條件,利用χ2檢驗來檢測“真實”改變是否具有統計學意義。

由于模型同時評估反應轉移的三個方面,可以用效應量[8]計算反應轉移對觀察到的分數的貢獻。

4.統計分析

采用excel錄入數據,我們使用以下擬合優度統計:比較擬合指數(CFI>0.90)、Tucker-Lewis系數(TLI>0.90)、近似誤差均方根(RMSEA<0.08)表示可接受的擬合[9],△CFI與△TLI≥0.01[10]和χ2檢驗有統計學意義說明模型不同,假設檢驗水準:α=0.05。數據分析使用統計軟件SPSS 25.0和Mplus 8.3完成,參數估計采用極大似然估計法。

結 果

1.基本情況

最終納入231名提供完整基線資料的研究對象,166名研究對象完成隨訪調查,其中男性79人(47.6%),女性87人(52.4%);年齡最大80歲,最小23歲,平均年齡(48.81±11.65)歲;文化水平:小學及以下47人(28.3%),初中63人(38.0%),中專或高中30人(18.1%),大專或本科及以上26人(15.6%);婚姻狀況包括已婚157人(94.6%),其他情況9人(5.4%)。

2.一致性信度

Cronbach′s α系數大于0.7則表示有高度的內在一致性[11],GIQLI的內在一致性如表1所示,除特殊疾病狀況外,量表內部一致性較好。

表1 GIQLI的內部一致性(Cronbach′s α)

3.探索反應轉移

各模型擬合情況如表2所示,假定五個有效的子量表代表一個潛變量的證明是成立的。無反應轉移模型的擬合度不佳,需要探索反應轉移模型。在最終模型中,一個因子負荷(特殊疾病狀況)、兩個截距(自覺癥狀、心理情緒狀況)和三個殘差(軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動)參數不變性的假設不成立。將這6個參數在基線和隨訪測量中自由設置,生成了反應轉移模型(圖1)。具體而言,反應轉移效應如下:

*:結構方程模型,用GIQLI子量表指示潛變量生命質量。矩形代表觀察變量,圓形代表潛變量,單箭頭代表一個變量對另一個變量的影響,雙箭頭分別表示變量之間的協方差。這些數字表示最終反應轉移模型的標準化參數估計值,用斜線分隔的參數估計值代表基線和隨訪估計值,粗體表示反應轉移。

表2 模型擬合指數

自覺癥狀:基線時的截距(τ=6.42)低于一個月時的截距(τ=6.93),發生了一致的重新校準,隨訪時更容易回答。

心理情緒狀況:基線時的截距(τ=4.69)低于一個月時的截距(τ=7.78);基線時的殘差(ε=0.75)高于一個月時的殘差(ε=0.53);發生了一致和不一致的重新校準。

軀體生理功能:基線時的殘差(ε=0.41)高于一個月時的殘差(ε=0.33);社會活動:基線時的殘差(ε=0.64)低于一個月時的殘差(ε=0.76);兩個維度都發生了不一致的重新校準。

特殊疾病狀況:基線時的標準化因子負荷(λ=0.54)低于一個月時的因子負荷(λ=0.66),發生了重新排序,在隨訪時,患者給予特殊疾病狀況維度更高的重要性。

4.評估真實變化

從表3可以看出,反應轉移對子量表的影響程度和方向不同。反應轉移使自覺癥狀、心理情緒狀況、特殊疾病狀況的“真實”變化被高估,這些效應量中,只有心理情緒狀況的反應轉移效應量接近中等水平,其余未達到小效應閾值。

表3 觀察到的GIQLI子量表評分從基線到1個月隨訪的變化

討 論

生命質量包括身體、心理和社會維度,且生命質量具有主觀性、動態性[12],這些特性使得生命質量的內在特性可能會發生改變,但許多研究在評價生命質量的縱向變化時常假定不同時間的評價標準是不變的。Sprangers等學者提出了反應轉移的概念,確定不同評價時間的評價標準是否發生變化,更好地解釋生命質量的變化,區分生命質量的“真實”變化和反應轉移。生命質量的變化可能反映了治療效果,也可能反映了反應轉移,或是二者的共同作用[13],將反應轉移整合入生命質量測評中,可以更好地理解治療或干預的效果[14]。

本研究利用GIQLI在治療前及出院一個月后對膽石癥患者進行生命質量調查。在維度水平上,發現自覺癥狀、心理情緒狀況兩個維度截距變化,發生了一致的重新校準,說明患者在術后一個月時對這兩個方面的評價標準發生了改變。截距變大,說明更容易回答,患者期望變低;反之則更難回答,期望變大。軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動殘差變化,發生了不一致的重新校準,各維度量表得分變化方向不一致,但是對生命質量的真正變化沒有影響;特殊疾病狀況因子負荷變大,發生了重新排序,術后患者認為特殊疾病狀況對他們的生命質量更重要。雖然反應轉移被定義為缺乏隨時間變化的測量不變性,但是對于以最小偏差估計(潛在)差異所必需的生命質量測量模型中不變指標的數量卻知之甚少[9]。另一個問題涉及在指定反應轉移模型中殘差相關的影響。允許指標之間的殘差相關是常見的做法,然而這對模型中不同協方差的影響仍不清楚。

此前對生命質量的諸多研究結果表明,觀察到的任何變化通常被解釋為生命質量的“真實”變化,沒有考慮反應轉移的作用,反應轉移近年來應用較廣。Murata[15]采用結構方程模型評估乳腺癌患者的生命質量發現了重新排序和重新校準,Wang[16]等采用SF-12測量阿爾茲海默癥患者的生命質量,在結構方程模型中發現了重新排序、重新概念化及重新校準[17],在縱向多分類項目理論中也發現了重新排序和重新校準。在本研究中,如果不考慮反應轉移,會高估自覺癥狀、心理情緒狀況、特殊疾病狀況的變化。且研究顯示[16],理解生命質量中的反應轉移對臨床護理及護理質量具有較大的影響。

結構方程模型是評價反應轉移的常用方法,它能檢測三種類型的反應轉移。結構方程模型通過潛變量測量模型參數變化來檢測群體的反應轉移[18],但反應轉移終究不是一個統計問題,而是一個與測量驗證和個人對測量條目做出反應的過程有關的理論問題,因此可以將結構方程模型與基于設計或個體化法結合探索反應轉移。反應轉移在疾病管理中具有評估和解釋患者結果的重要作用,積極的重新校準和重新排序可用于設計針對性的干預措施,以改善患者對生命質量不同方面的感知。因此,在評價患者生命質量變化時應考慮反應轉移,區分“真實”的生命質量和反應轉移。