連續(xù)床旁血液濾過治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)患者血清脂蛋白(a)、膽堿酯酶及心功能的影響

毛 毅

（松滋市人民醫(yī)院，湖北 松滋 434200）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種急危重癥，患者的病情進(jìn)展迅速，危險(xiǎn)性高[1]。患者服毒后，其機(jī)體會(huì)發(fā)生過氧化反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)循環(huán)、呼吸功能障礙，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。血液凈化是目前臨床廣泛使用的治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的方法。血液灌流可以通過活性炭、樹脂、氧化淀粉等吸附劑吸附患者血液中的有機(jī)磷，從而凈化血液，一般血液灌流單次使用時(shí)間在2 ～4 h[3]。連續(xù)床旁血液濾過治療則能持續(xù)性地清除血液中的毒素和炎性因子，防止毒素濃度反跳[4]。本研究主要是觀察連續(xù)床旁血液濾過治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)患者血清脂蛋白(a)〔Lp（a）〕、膽堿酯酶（ChE）及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2021 年7 月-2022 年12 月松滋市人民醫(yī)院收入的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中選取研究對(duì)象80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。（2）已成年。（3）存在膽堿能危象。（4）發(fā)生呼吸衰竭、腦水腫、昏迷。（5）臨床資料齊全。（6）患者家屬對(duì)研究知情，并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重要器官的嚴(yán)重功能障礙。（2）存在感染性、免疫性疾病。（3）存在惡性腫瘤。（4）合并其他農(nóng)藥中毒。（5）病程≥12 h。將80 例患者隨機(jī)分入對(duì)照組和觀察組，每組40 例。對(duì)照組中，男性17 例，女性23 例；年齡最小的19 歲，最大的67 歲，平均值（43.16±7.23）歲；病程最短的1 h，最長的6 h，平均值（3.96±1.23）h；其中有機(jī)磷農(nóng)藥種類為樂果者11 例，為敵敵畏者18例，為甲胺磷者11 例。觀察組中，男性16 例，女性24 例；年齡最小的21 歲，最大的66 歲，平均值（43.08±7.09）歲；病程最短的1 h，最長的6 h，平均值（3.97±1.21）h；其中有機(jī)磷農(nóng)藥種類為樂果者12 例，為敵敵畏者17 例，為甲胺磷者11 例。兩組的以上資料對(duì)比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，觀察組實(shí)施常規(guī)治療和連續(xù)床旁血液濾過治療，兩組的治療時(shí)間均為3 d。常規(guī)治療包括洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、輔助通氣、營養(yǎng)支持、抗感染。根據(jù)患者中毒程度靜脈注射2 ～20 mg 的阿托品，之后每1 ～4 h 注射1 ～2 mg 的阿托品，保持輕度阿托品化，在ChE 活力恢復(fù)至60% 以上后停用。靜脈注射0.75 ～1 g 的氯解磷定，30 min 后再注射0.75 ～1 g，之后使用微量泵以0.25 g/h 的速度持續(xù)靜脈泵注72 h。建立靜脈通路，實(shí)施血液灌流，灌流前使用低分子肝素和生理鹽水沖洗血管通路，之后靜脈注射0.5 mg/kg 的低分子肝素抗凝，血流速度設(shè)置為150 ～200 mL/min，治療2 ～4 h，每天實(shí)施1 次。連續(xù)性床旁血液濾過治療：在血液灌流結(jié)束后直接進(jìn)行，血流速度設(shè)置為150 ～200 mL/min，使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽置換液，置換液流速設(shè)置為3 L/h，持續(xù)治療72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、阿托品使用劑量、住院時(shí)間。在治療前、治療1 d 后、治療2 d后、治療3 d 后，使用速率法進(jìn)行血清Lp（a）和ChE檢測(cè)。治療前和治療后，使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。治療前和治療后，使用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B 型腦鈉肽（BNP）。治療前和治療后，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s) 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組的昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均較短，P＜0.05。與對(duì)照組相比，觀察組的阿托品使用劑量較少，P＜0.05。詳見表1。

表1 臨床治療相關(guān)指標(biāo)（± s）

表1 臨床治療相關(guān)指標(biāo)（± s）

組別 昏迷時(shí)間（h） 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 阿托品使用劑量（mg） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=40） 14.20±4.24 7.68±2.43 15.69±4.03 15.72±3.53觀察組（n=40） 8.79±2.97 5.15±1.29 11.39±2.75 12.41±2.81 t 值 6.610 5.816 5.574 4.640 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清Lp（a）和ChE

治療前，兩組的血清Lp（a）、ChE 水平對(duì)比，P＞0.05。治療1 d、治療2 d、治療3 d 后，與對(duì)照組相比，觀察組的血清Lp（a）水平均更低，血清ChE水平均更高，P＜0.05。詳見表2。

表2 血清Lp（a）和ChE（± s）

表2 血清Lp（a）和ChE（± s）

組別 Lp（a）（ng/mL） ChE（U/L）治療前 治療1 d 后 治療2 d 后 治療3 d 后 治療前 治療1 d 后 治療2 d 后 治療3 d 后對(duì)照組（n=40）222.66±37.21 211.25±36.15 183.23±35.72 165.65±32.63 251.93±51.25 277.20±43.34 340.27±50.52 589.04±77.35觀察組（n=40）223.53±36.94 186.51±33.25 164.34±31.57 147.26±25.82 252.04±50.71 298.07±42.15 517.76±66.28 852.97±64.31 t 值 0.105 3.186 2.506 2.795 0.010 2.183 13.470 16.594 P 值 0.917 0.002 0.014 0.007 0.992 0.032 ＜0.001 ＜0.001

2.3 心功能指標(biāo)

治療前，兩組的LVEF、CK-MB、BNP 水平對(duì)比，P＞0.05。兩組治療后的LVEF 比治療前高，兩組治療后的血清CK-MB、BNP 水平均比治療前低，P＜0.05。治療后，與對(duì)照組相比，觀察組的LVEF較高，血清CK-MB、BNP 水平均較低，P＜0.05。詳見表3。

表3 心功能指標(biāo)（± s）

表3 心功能指標(biāo)（± s）

組別 LVEF（%） t 值 P 值 CK-MB（U/L） t 值 P 值 BNP（ng/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40）41.38±5.65 53.32±3.43 11.425 ＜0.001 329.65±51.77 90.72±32.56 24.709 ＜0.001 502.38±40.15 235.68±32.89 32.499 ＜0.001觀察組（n=40）41.61±5.76 56.71±5.25 12.254 ＜0.001 330.38±52.65 47.67±24.34 30.826 ＜0.001 501.77±41.16 185.43±33.72 37.601 ＜0.001 t 值 0.180 3.419 0.063 6.698 0.067 6.747 P 值 0.857 0.001 0.950 ＜0.001 0.947 ＜0.001

2.4 血清炎性因子

治療前，兩組的血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平對(duì)比，P＞0.05。兩組治療后的血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8 水平均比治療前低，P＜0.05。治療后，與對(duì)照組相比，觀察組的血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8 水平均較低，P＜0.05。詳見表4。

表4 血清炎性因子（± s）

表4 血清炎性因子（± s）

組別 TNF-α（μg/L） t 值 P 值 CRP（mg/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40） 183.23±32.76 72.73±17.85 18.733 ＜0.001 82.50±20.23 28.35±5.15 16.406 ＜0.001觀察組（n=40） 182.94±39.62 61.52±15.24 18.090 ＜0.001 82.11±20.56 22.59±4.07 17.961 ＜0.001 t 值 0.036 3.021 0.086 5.550 P 值 0.972 0.003 0.932 ＜0.001續(xù)表組別 IL-6（ng/L） t 值 P 值 IL-8（ng/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40） 243.12±52.18 89.25±21.16 17.283 ＜0.001 144.24±25.75 68.42±13.97 16.369 ＜0.001觀察組（n=40） 242.91±50.50 78.43±20.51 19.085 ＜0.001 144.31±25.56 53.75±12.87 20.014 ＜0.001 t 值 0.018 2.322 0.012 4.885 P 值 0.985 0.023 0.990 ＜0.001

3 討論

臨床上在治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，常規(guī)的洗胃、導(dǎo)瀉的方法可將人體消化道內(nèi)的有毒物質(zhì)清除，但無法清除進(jìn)入血液中的毒素，因此需要采取血液灌流、血液濾過等方法[5]。血液灌流可以將血液中的小分子有毒物質(zhì)及殘留的有機(jī)磷吸附出來，凈化血液[6]。但有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)消化道吸收后，會(huì)分布于多個(gè)器官和組織中[7]。進(jìn)行血液灌流雖然能夠?qū)⒀褐械挠卸疚镔|(zhì)清除，但組織和器官中的有毒物質(zhì)會(huì)繼續(xù)逐漸釋放進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血液中有機(jī)磷濃度的升高，加重病情[8]。連續(xù)床旁血液濾過治療可以持續(xù)性地清除血液中的小分子有毒物質(zhì)和部分中分子、大分子有毒物質(zhì)，避免毒素濃度反跳[9]。

Lp（a）是一種由肝臟產(chǎn)生的，無法轉(zhuǎn)化為其他脂蛋白的獨(dú)立脂蛋白，具有降低血液纖維溶解功能的作用，其水平的升高容易導(dǎo)致缺血性心腦血管疾病、腎臟疾病的發(fā)生[10]。有機(jī)磷農(nóng)藥中的有機(jī)磷酸酯與乙酰膽堿的結(jié)構(gòu)相近，會(huì)與人體內(nèi)的ChE 結(jié)合，導(dǎo)致ChE無法水解乙酰膽堿，使乙酰膽堿在神經(jīng)末梢大量蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)過度興奮，引發(fā)毒堿樣中毒癥狀、煙堿樣中毒癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及呼吸衰竭[11-12]。本研究中治療1 d、治療2 d、治療3 d 后，與對(duì)照組相比，觀察組的血清Lp（a）水平均更低，血清ChE水平均更高，P＜0.05。說明觀察組的治療方案有效緩解了有機(jī)磷中毒的癥狀，減輕了中毒引發(fā)的危害。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，引發(fā)心肌缺血，使心肌細(xì)胞受到損傷，增加心肌耗氧量，因此患者常會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶、心動(dòng)過緩等癥狀[13]。本研究中治療后，與對(duì)照組相比，觀察組的LVEF 較高，血清CK-MB、BNP 水平均較低，P＜0.05。說明觀察組的治療方案具有保護(hù)患者心功能的作用。有機(jī)磷毒物會(huì)直接對(duì)人體的組織細(xì)胞造成損傷，并將炎性細(xì)胞激活，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)[14-15]。本研究中治療后，與對(duì)照組相比，觀察組的血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8 水平均較低，P＜0.05。說明觀察組的治療方案有效緩解了炎癥反應(yīng)，可減輕有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的危害。

綜上所述，連續(xù)床旁血液濾過治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有降低血清Lp（a）水平、提升血清ChE 水平的作用，可減少阿托品的使用劑量，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)心功能，促進(jìn)患者的康復(fù)。