孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯合子宮動脈頻譜預測胎兒生長受限的應用價值研究

李 玲，胡敏珊，王運杰，林燕霞，黃惠甜，謝純平

（廣東醫科大學順德婦女兒童醫院，佛山市順德區婦幼保健院超聲科，廣東 佛山 528300）

胎兒生長受限（FGR）是指在多種外在和內在復雜因素的作用及影響下，胎兒的生長潛力受損，估測胎兒體重小于同孕齡第10 百分位數，是產科的重要并發癥。目前大量的研究已經證實，FGR 可能會導致妊娠不良結局和風險事件的發生，如可能增加死胎、新生兒死亡、新生兒疾病等的發生率，并與成人某些疾病有關[1-2]。FGR 的病因復雜多樣，同時也缺乏有效的干預及治療措施。因此，探究FGR 的有效預測方法，及時對孕婦進行干預和治療一直是臨床工作的重點。本次研究通過收集2021 年1 月至2022 年6 月期間于孕11 ～13 周+6在廣東醫科大學順德婦女兒童醫院進行產前頸項透明層厚度（NT）檢查的150 例孕婦，探討孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯合子宮動脈頻譜預測FGR 的實際效果，以期建立孕早期篩查FGR 的有效方法，為實踐中預防和治療FGR 提供相關參考依據及數據支持。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本次研究屬于前瞻性研究，結合實際情況和院內數據分析，收集2021 年1 月至2022 年6 月期間于孕11 ～13 周+6在廣東醫科大學順德婦女兒童醫院進行NT 檢查的150 例孕婦作為研究對象。對所有參加本次研究的孕婦追蹤隨訪至分娩，根據胎兒體重將研究對象分為生長受限組（n=56）和正常組（n=94）。納入標準：（1）產檢及分娩均在本院完成；（2）FGR符合相關診斷標準；（3）單胎妊娠；（4）妊娠周數為11 ～13+6周，胎兒頭臀長≥45 mm，且≤84 mm，孕檢時已經接受三維能量多普勒超聲檢查；（5）各項資料齊全可得，且能夠配合研究。排除標準：（1）患有可能導致FGR 或其他風險事件的基礎疾病，如高血壓、慢性腎病、系統性紅斑狼瘡等；（2）非單胎妊娠；（3）胎兒出現嚴重畸形；（4）臨床資料不完整或不配合此次研究。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

1.2 方法

采用GE Voluson E8、E10 三維超聲儀進行三維能量多普勒超聲檢查，方法：（1）先使用4C-D 凸陣探頭，頻率為1.5 ～4.6 MHz，根據《國際婦產超聲學會早孕檢查指南》進行常規NT 檢查。（2）三維能量多普勒模式，采用RAB4-8D 探頭，頻率為4.0 ～8 MHz，使用3D 模式覆蓋整個胎盤，設定PD 模式，調整至合適狀態，盡可能多地顯示胎盤內遠端小絨毛血管及基底部到絨毛膜板的血管樹；進入VOCAL 軟件，選擇手動模式，每個切面旋轉30°，分6 次描繪胎盤的輪廓，得出胎盤體積（PV），軟件自動計算出胎盤血管指數（VI）、血流指數（FI）及血管化-血流指數（VFI）。（3）啟動彩色多普勒血流顯像系統，在雙側子宮動脈呈十字交叉通過髂外動脈1 cm 處，分別顯示雙側子宮動脈，調節角度，獲取連續三個動脈頻譜后測得子宮動脈的搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮期峰值流速/舒張期峰值流速（S/D），測量3 次，取其平均值，并注意舒張期早期切跡是否存在。以上測量及操作過程均由專業醫師完成，保障操作質量和最終結果的可靠。FGR 的實際診斷要根據受孕時間、月經周期、懷孕期間的宮底高度、腹圍，并結合彩超檢查顯示的胎兒雙頂徑、股骨長度等進行綜合判斷。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組孕婦的PV、VI、FI、VFI 及子宮動脈PI、RI、S/D、舒張早期切跡比率。

1.4 統計學方法

將本次研究獲得的所有數據資料均錄入SPSS 23.0 軟件分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，分別采用t和χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組孕婦的PV、VI、FI、VFI 及子宮動脈PI、RI、S/D、舒張早期切跡比率存在明顯的差異性，組間相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組孕婦PV、VI、FI、VFI 及子宮動脈PI、RI、S/D、舒張早期切跡比率的比較

3 討論

FGR 也稱為宮內生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR），是指胎兒體重低于其孕齡平均體重第10 百分位數或低于其平均體重的2 個標準差。目前，FGR 的診斷主要是通過動態觀察妊娠過程中宮底高度和腹圍增長的曲線變化，定期通過B 超監測胎兒發育的各項指標，并結合彩色多普勒血流進行診斷。FGR 是產科常見的并發癥。相關數據顯示，我國FGR 的發生率為6.39%，圍產兒死亡率為正常兒的4 ～6 倍[3]。FGR 胎兒宮內耐受性差，容易發生缺氧，引起新生兒并發癥（如新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、低血糖、酸中毒、新生兒高膽紅素血癥等），是圍產兒死亡的重要原因，并可能導致兒童期認知功能遲緩以及與成人遠期疾病（如代謝性疾病、心血管疾病等）有關，故FGR 的預防和治療對提高人口素質具有重大意義[4]。現階段，根據我國孕期保健指南，臨床診斷FGR 一般是在妊娠28 周以后通過超聲檢查進行胎兒生物學測量發現已經發生的FGR，而對于早孕期預測FGR 的發生尚無有效辦法，FGR 的臨床治療效果不佳，故應積極尋找病因、改善胎盤循環、加強胎兒監測、適時終止妊娠。此外，FGR 的發生可能與染色體異常有關，對FGR 合并羊水過多或伴有胎兒畸形的孕婦應進行產前遺傳咨詢和產前診斷[5]。據報道，對于有FGR 高危因素的孕婦，從孕12 ～16周開始服用低劑量阿司匹林，能降低FGR 的發生風險[6]。因此，有必要尋求能夠預測FGR 的指標，以改善母嬰結局。

引起FGR 的原因較為復雜，涉及母體、胎兒、胎盤等病理因素[7]。在眾多病因中，子宮、胎盤血流灌注不足為主要原因。胎盤是影響胎兒生長發育的關鍵因素，能夠為發育中的胎兒提供營養物質，胎盤的功能可影響圍產兒的預后。發生FGR 的孕婦滋養細胞侵蝕力減弱，螺旋動脈重鑄不良，子宮、胎盤血流處于高阻狀態[8]。胎盤內血流速度慢，血流方向復雜多樣，傳統的彩色多普勒超聲難以顯示胎盤內的血管樹。近年來，三維能量超聲逐漸得到發展，由于其具有無創、快速、穩定等優勢，因此得以應用于多種臨床檢查領域，如子宮內膜、胎盤血流灌注檢查等。三維能量多普勒超聲可以顯示胎盤內的低速血流，不受血流方向和速度的影響，能夠立體地顯示胎盤內的血管樹[9]。同時，能利用VOCAL 軟件計算VI、FI、VFI 等反應單元體積內的血管和血流指標，對相關情況和數據進行綜合分析及評估。VI 代表單位體積內的血管數目，表示血管分布的多少；FI 代表單位體積內通過的血細胞數；VFI 能夠反映血管和血細胞通過的綜合信息。有研究顯示，在妊娠期，胎盤內的血管隨孕周增加而增多、增粗，VI、FI 及VFI 也相應增加[10]。FGR 胎兒胎盤功能不良，絨毛數量及血管數量減少，血液灌注不足，母體與胎兒間的營養物質交換和日常輸送不達標，難以保障胎兒生長發育所必需的氧氣和物質[11]。在本研究中，生長受限組的VI、FI、VFI 均小于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。子宮動脈的灌注直接影響胎盤的血流，在妊娠期螺旋動脈重鑄使得血管阻力下降，子宮血流增加，以滿足胎兒生長的需求。產婦妊娠期間，隨著孕周的增加，子宮動脈由高阻力逐漸轉變成低阻力狀態，RI、PI、S/D 逐漸降低，舒張早期切跡逐漸消失。發生FGR 后，滋養細胞侵蝕力減弱，子宮動脈血流處于高阻狀態，灌注不足，增加了不良妊娠結局的發生風險。本研究中，生長受限組的RI、PI、S/D 的和舒張早期切跡比率均高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究選擇孕11 ～13+6周孕婦作為研究對象，可以通過三維能量多普勒超聲檢查較為清楚地顯示胎盤情況，不受胎兒的遮擋，排除孕周、基礎疾病等對胎盤血供的影響，所有病例均可獲得較滿意的胎盤三維能量圖，從而提高了本研究的準確性。文獻報道，孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯合子宮動脈血流頻譜能早期反映胎兒的血液循環異常，及早發現FGR，為臨床醫師提供影像學依據[12]。

綜上所述，孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯合子宮動脈頻譜預測FGR 具有較高的應用價值，能為臨床提前預防、治療FGR 提供參考，降低早產、死胎和死產的發生率。本研究成果可有效指導臨床實踐，為后續研究提供借鑒及參考。