實時右心聲學造影在卵圓孔未閉導致偏頭痛診斷中應用價值的探析

李曉云

（河北邢臺人民醫院超聲科，河北 邢臺 054000）

偏頭痛是病因未明的、可反復發作的原發性頭部疼痛性疾患，臨床通常采取藥物治療聯合生活習慣指導干預，以改善患者的病情及生活質量，但停藥后存在較高的反復發作風險[1]。因此，早期明確患者偏頭痛發生原因，為患者提供個性化治療十分必要。現階段，臨床對于偏頭痛的發病原因仍未完全明晰，但有調查顯示，心臟由右往左分流可能是引發偏頭痛的主要原因之一[2-3]。而患者的心臟由右往左分流與卵圓孔未閉密切相關，故推測對患者是否存在卵圓孔未閉展開篩查和診斷，能幫助臨床醫師明確偏頭痛發生原因，并及時制定針對性治療對策。經顱多普勒超聲為臨床篩查和判斷卵圓孔未閉的常用技術，能反映患者腦血管功能狀態，但對右心房往左心房分流的顯示不理想[4]。近年來，隨著臨床影像學技術的持續發展與完善，右心聲學造影被廣泛應用于臨床，其可清晰顯示心臟由右往左分流的狀況，提升卵圓孔未閉的臨床檢出率及診斷準確性[5]。鑒于此，本研究就實時右心聲學造影檢查在卵圓孔未閉導致偏頭痛診斷中的應用價值展開探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2021 年7 月 至2022 年1 月 本 院 收 治 的不明原因偏頭痛患者1286 例為觀察對象，其中女739 例， 男547 例；年 齡 區 間26 ～80 歲， 平 均（56.84±11.27）歲；體重指數范圍18.6 ～27.4 kg/m2，平均（22.13±1.59）kg/m2 ；病程6 個月～3 年，平均（1.87±0.40）年。納入標準：入選者是由于偏頭痛入院接受診治，具體病因未明，但臨床初步診斷懷疑與卵圓孔未閉有關；接受經顱多普勒超聲、實時右心聲學造影等檢查，并經手術治療或隨訪確診；語言及認知功能正常；知情同意參與研究。排除標準：有傳染性疾病者；合并精神疾病者；無法耐受造影劑者；合并腦部腫瘤者；有先天性心臟病、瓣膜性心臟病者。

1.2 方法

（1）經顱多普勒超聲：通過彩色多普勒超聲診斷儀（無錫海鷹電子醫療系統有限公司生產，蘇械注準20172060893，型號：HY-C100）為患者提供檢查，設定超聲探頭頻率為3.5 ～5.0 MHz。開始檢查時，將探頭先放于患者的一側顳窗開展腦部掃查，可完整且清晰地獲得腦部動脈影像圖及大腦中動脈血流信號。通過無菌注射器抽取0.9%氯化鈉注射液8 mL，先向外推動，推出液體2 mL 后再回抽1 mL 空氣，用另一支無菌注射器抽取1 mL 血后準確連接三通開關，將閥門調整好，來回多次推送2 支注射器，使空氣和氯化鈉注射液充分混勻，獲得紅色混懸液（內有細小微泡）。進行造影劑配制，完成造影劑配制后，經右手靜脈通道將造影劑快速注入，并要求患者于15 s 內做Valsava 動作，以便獲得超聲頻譜信號圖；調整探頭到對側顳窗，依據上述操作再次檢查。查看超聲圖像，若能發現患者的任意一側大腦中動脈的影像圖上存在典型信號（呈雨簾征），則判定是卵圓孔未閉（陽性）。（2）實時右心聲學造影：檢查設備為彩色多普勒超聲診斷儀，二維探頭的頻率設定在1.0 ～5.0 MHz。告知患者取左側臥位，將Ⅱ導聯心電圖同步連接，于常規掃查情況下調節增益及幀頻（幀頻為90 幀/s）。經常規二維超聲與彩超實施多角度及多切面掃查，并告知患者做出Valsava 動作，以提高右心房充盈量、回心血量，增大右心房壓力，提高右心房與左心房之間的壓力差，使卵圓孔瓣膜充分開放。維持左側臥位，快速開通右手肘靜脈輸液通路。通過無菌注射器抽取0.9% 氯化鈉注射液8 mL，先向外推動，推出液體2 mL 后再回抽1 mL 空氣，用另一支無菌注射器抽取1 mL 血后準確連接三通開關，將閥門調整好，來回多次推送2 支注射器，使空氣和氯化鈉注射液充分混勻，獲得紅色混懸液（內有細小微泡）。進行造影劑配制，完成造影劑配制后，經右手靜脈通道將造影劑快速注入，實施右心造影，每間隔3 ～5 min 開展1 次造影，共造影3 次，其間要求患者做Valsava 動作，共做3 次，查看動脈造影圖并予以保存。待右心房的顯影效果滿意后，對有無微泡由患者未閉合的卵圓孔分流至左心房進行仔細觀察，若微泡由未閉合卵圓孔不斷分流至左心房，可判定是卵圓孔未閉（陽性）。依據影像檢查結果，決定是否擇期予以手術治療或是隨訪觀察，記錄手術結果與隨訪結果。

1.3 觀察指標

（1）以手術結果或隨訪結果為診斷金標準，統計經顱多普勒超聲、實時右心聲學造影對不明原因偏頭痛患者卵圓孔未閉的檢出率，并對比分析兩種影像技術診斷卵圓孔未閉的效能。（2）對兩種方法判定偏頭痛患者是否存在卵圓孔未閉相關結果和手術結果/隨訪結果的一致性予以分析。（3）對比兩種影像方法檢查卵圓孔未閉有關量化分級的符合率。卵圓孔未閉有關量化分級標準：①經顱多普勒超聲，0 級：超聲圖上無微栓子信號；Ⅰ級：大腦單側存在微栓子信號，且數目在1 ～10 個；Ⅱ級：大腦單側存在10 個以上的微栓子信號，且雙側存在20 個及以上的微栓子信號，表現為非雨傘狀；Ⅲ級：雙側分布著20 個及以上的微栓子信號，而單側分布著10 個以上的微栓子信號，表現為雨簾狀。②實時右心聲學造影，0級：患者的左心房內未見顯著氣泡；Ⅰ級：左心房內有≤10 個氣泡/ 幀（見圖1）；Ⅱ級：左心房內有11 ～30 個氣泡/ 幀；Ⅲ級：左心房內有＞30 個氣泡/幀（見圖2）。

圖1 1 級：有少量微泡流入左心房

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術/隨訪結果

經手術治療或隨訪發現，1286 例偏頭痛患者中確診是卵圓孔未閉者有207 例，明確為卵圓孔閉合者1079 例，卵圓孔未閉的確診率是16.10%，其中Ⅰ級74 例、Ⅱ級67 例、Ⅲ級66 例。

2.2 兩種方法診斷卵圓孔未閉效能的對比

以手術/ 隨訪結果為卵圓孔未閉的診斷金標準得出，右心聲學造影的診斷靈敏度、特異度、準確度均較經顱多普勒超聲高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1 ～2 ；Kappa 一致性檢驗顯示：經顱多普勒超聲診斷結果與手術/ 隨訪結果之間存在中度一致性（Kappa 值=0.480，P=0.000），而實時右心聲學造影診斷結果與手術/ 隨訪結果之間存在高度一致性（Kappa 值=0.988，P=0.000）。

表1 經顱多普勒超聲、實時右心聲學造影篩查卵圓孔未閉導致偏頭痛的結果（例）

表2 經顱多普勒超聲、實時右心聲學造影篩查卵圓孔未閉導致偏頭痛的效能[%（例）]

2.3 兩種方法篩查卵圓孔未閉有關量化分級的符合率

實時右心聲學造影對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級卵圓孔未閉的診斷符合率均較經顱多普勒超聲高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 經顱多普勒超聲、實時右心聲學造影篩查卵圓孔未閉有關量化分級符合率的對比[例（%）]

3 討論

偏頭痛為臨床高發性慢性神經血管性疾病，臨床仍未完全明晰其具體病因，缺乏根治療法，多以藥物治療、糾正患者不良生活方式、理療及生物反饋治療等為主，目的在于緩解或消除頭痛發作，改善伴發癥狀，降低復發風險，但整體效果和患者預后欠佳。有研究[6]指出，明確患者偏頭痛發病原因，可指導臨床針對性治療，提升治療效果，改善患者預后。卵圓孔未閉為先天性心臟異常，成年人檢出率較高。臨床調查[7]發現，卵圓孔未閉可引發偏頭痛，故為進一步有效防治偏頭痛，早期發現并在確診卵圓孔未閉后開展針對性治療十分必要。

超聲是臨床篩查卵圓孔未閉的常用方法，多為經食道超聲或是超聲心動圖、經顱多普勒超聲等，其中經食道超聲能避免患者的皮下脂肪層、檢查體位對超聲圖像質量造成干擾，但檢查時患者需接受口腔黏膜麻醉干預，易出現胃腸道不適等副作用。超聲心動圖檢查因受患者皮下脂肪層及體位影響，難以有效通過超聲圖像判定右心房往左心房分流狀況，臨床檢出率低。而經顱多普勒超聲能經監測超聲圖像上血流頻譜信號的改變來判定卵圓孔是否閉合，存在無輻射、可重復操作、操作簡便和檢查費用較低等優勢，患者接受度高，但因其難以追溯右心房往左心房分流的起源，臨床使用受限[8-9]。近年來，臨床深入分析發現，開展右心聲學造影檢查并做Valsalva 動作，便于醫師在右心房顯影滿意后觀察有無微泡通過未閉合卵圓孔流入患者左心房，從而有助于診斷卵圓孔是否閉合[10]。一般狀況下，給予右心造影處理后配以Valsalva 動作，能引起胸腔張力釋放，下調胸內壓，促使右心房血液回流量增多，于短時間內增加右心房及左心房之間的壓力差，導致卵圓孔開放，使部分微泡通過未閉卵圓孔進行分流，故認為開展右心聲學造影檢查能清晰展示右心房中微泡分流狀況，而醫師對未閉卵圓孔分流出的微泡數量進行觀察后可作出診斷[11]。同時，右心聲學造影檢查常在右心房顯影滿意后對分流到左心房處微泡進行觀察，若5 個心動周期顯影后左心房仍無微泡存在，推測可能有其他心臟病變造成右心房往左心房分流狀況，故可對右心房往左心房分流的原因進行鑒別診斷[12]。本研究結果表明，以手術/ 隨訪結果為診斷金標準，實時右心聲學造影診斷卵圓孔未閉的靈敏度、特異度、準確度均較經顱多普勒超聲高，經Kappa 一致性檢驗發現，實時右心聲學造影診斷結果和手術/ 隨訪結果之間存在高度一致性，而經顱多普勒超聲診斷結果和手術/ 隨訪結果之間存在中度一致性。提示實時右心聲學造影在臨床診斷卵圓孔未閉中的應用價值較高，能避免漏診和誤診。其原因可能在于，實施右心聲學造影能清晰展示卵圓孔結構，還能在要求患者做Valsalva 動作的同時對其右、左心房之間微泡分流與血流狀況予以觀察，從而判定卵圓孔是否閉合。本研究還發現，與經顱多普勒超聲對比，實時右心聲學造影對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級卵圓孔未閉的診斷符合率均更高；提示與經顱多普勒超聲對比，開展實時右心聲學造影診斷能更準確地鑒別與區分卵圓孔未閉相關量化分級狀況，為臨床制定治療方案提供可靠依據。其原因在于，經顱多普勒超聲難以了解心腔內小栓子相關來源，但實時右心聲學造影能經查看微泡分流狀況和分析左心房中分布的微泡數目對卵圓孔未閉的量化分級予以判定，這有助于醫師評估卵圓孔未閉所致偏頭痛的嚴重程度。

綜上所述，實施右心聲學造影在臨床診斷卵圓孔未閉所致偏頭痛中的應用價值較高，能進一步提升臨床診斷靈敏度與特異度，輔助醫師判定卵圓孔未閉程度，為醫師制定治療對策提供準確依據。