強心、利尿、擴血管，心衰藥物怎么選

張洪磊

心力衰竭（心衰）亦可被稱作為心功能不全，作為心血管類疾病末期病癥，心臟所具備的泵血功能出現明顯的衰退，就如同“皮球”出現了彈性的減退，輸送的血量不能夠較好地滿足機體代謝內在需求，器官與組織內血液也不能順利地反流至心臟中，出現一系列的淤血和缺氧綜合病癥，此狀態下就可以被稱作是心衰。數據調查指出，心衰致死概率和癌癥相似，占比為20%左右的心衰患者在被確診之后1年內就出現死亡，占比為50%左右的心衰患者在被確診之后5年內發生死亡。其中，70歲以上的老年群體內，10個人就可能有1個人罹患心衰病癥。心衰作為進展性疾病，患者還會出現功能改變、心臟結構變化，以及明顯的乏力、呼吸困難和水腫癥狀等，對患者的生活質量產生明顯的影響。

研究顯示，原發性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因。其中，擴張型心肌病（DCM）是一種原因未明的原發性心肌疾病，其主要特征為心室擴大，是心衰的常見病因。各種心血管疾病，如高血壓、冠心病、左心室肥厚、心肌梗死、心臟瓣膜病、心律失常等，若不給予及時科學診治，病情進展惡化也可導致心衰。部分非心血管疾病也可導致心衰，如糖尿病、肥胖、代謝綜合征、甲亢等也是心衰的常見病因，這些患者為心衰的高危人群。此外，一些治療腫瘤藥物、抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥等也可導致或加重心衰，因此建議腫瘤患者抗腫瘤治療前系統評估心臟功能，并在治療過程中動態監測。除治療原有疾病，建議患者定期做心電圖、心臟彩超等檢查，若出現心衰的癥狀及時就診。

臨床上，心衰治療的原則是去除病因、防治誘因、減輕心臟負荷、增強心肌收縮力。治療目的是提高運動耐量，改善生活質量，阻止或延緩心室重構，防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。具體包括：

病因治療

誘發心衰的因素眾多，幾乎將全部心臟疾病、引起心臟功能損傷的疾病囊括其中。所以，在對心衰患者治療的過程中，需依照病因針對性的治療，做到標本兼治，從根源上對疾病進展進行控制，明確引起心衰出現的原發性疾病后，對原發疾病針對性治療，進而提升治療的效果。

藥物治療

作為對心衰患者治療的基礎措施，主要包括：

（1）利尿劑，是心衰治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療，長期應用利尿劑應警惕電解質紊亂。常用呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。

（2）RAAS抑制劑。此類藥物又包括4種，一是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），能改善臨床癥狀，降低患者死亡風險，常用卡托普利、依那普利等；二是血管緊張素受體拮抗劑（ARB），作用和ACEI類藥物類似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI類，可改為此藥，常用坎地沙坦、纈沙坦等；三是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可抑制血管收縮，減輕心肌重構，常用沙庫巴曲纈沙坦等；四是醛固酮受體拮抗劑，在ACEI基礎上加用可以改善預后，常用螺內酯、依普利酮等。

（3）β受體阻滯劑，常用美托洛爾等，可抑制交感神經活性，長期應用可減輕癥狀、延緩疾病進展，改善預后、降低死亡率。

（4）正性肌力藥。包括洋地黃類藥物，常用地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，可以增加心肌收縮力。低氧血癥、心肌梗死、心肌缺血等易發生洋地黃中毒，因此血液流出道不暢（肥厚型心肌病等）的患者禁用。其他如多巴胺、多巴酚丁胺等β受體激動劑，米力農、氨力農等磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）等也都屬于正性肌力藥。

（5）伊伐布雷定，選擇性特異性竇房結If電流抑制劑，可減慢竇性心律，延長舒張期，改善左心室功能及生活質量，對心臟內傳導、心肌收縮或心室復極化無影響，且無β受體拮抗劑的不良反應或反跳現象。

（6）擴血管藥物，常用硝普鈉、硝酸甘油、雙硝酸異山梨醇酯等，多在急性左心衰發作時使用，須密切監測血壓變化。但慢性心力衰竭的治療并不推薦血管擴張藥物的應用，僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯合治療，對存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者應禁用。

但“是藥三分毒”，提醒所有患者需了解藥物的副作用，遵醫囑用藥，對自身的癥狀表現密切監測，發生不適時盡快到醫院接受復查。很多人在感知到病情有所好轉，便馬上停用藥物或自主降低用藥量。事實上，很多心衰患者出現復發再次入院的主要原因就是感受自身的癥狀有減輕，就自以為是地降低用藥劑量或是停止用藥。我們需明確的是，心衰作為一種慢性病，大多數患者都需終身服用藥物，所以定期的門診隨訪較為重要，就算病情有所穩定后，自覺“無病”亦需進入門診接受復查。

心臟再同步化治療（CRT）

相當于給心臟裝上了一個電子助力泵，植入后可以讓左右心室同時泵血，從而改善心臟的泵血功能，幫助患者改善癥狀，進行更多活動，延長患者壽命。但其適應癥并不是全部心衰患者，一般適合運用在完全束支傳導阻滯、EF值小于35以下、左室舒張期內徑大于55，以及藥物治療效果欠佳的心衰患者。

心臟移植

對于接受全部心衰方案治療之后，效果依舊不夠理想的患者來講，若是有適宜的供體，可運用心臟移植的方式治療。但是受供體與其他因素影響，心臟移植方式運用的案例比較少，而且不是每個人都存在機會接受心臟移植治療。

其他

在高容量負荷且對利尿劑抵抗、低鈉血癥且出現相應臨床癥狀、腎功能嚴重受損且藥物不能控制時，可使用連續性腎臟替代治療（CRRT）用于代謝廢物和液體的濾除，維持體內穩態。

除了積極治療，對于輕度心衰患者來講，生活中需對體力活動進行限制，活動應保持平緩、輕柔，可選擇散步。對于重癥心衰患者來講，需臥床休息，在自己的心功能有所改善和恢復之后，方可適宜地下床運動，進而規避肺部感染和下肢血栓發生。從飲食角度上來講，患者需降低飲食對胃腸道產生刺激和負擔，一般建議對脂肪和液體的攝入量進行控制，要保障低蛋白、低熱量飲食，適宜的補充維生素，可多吃一些含鉀比較豐富的水果和食物，如紫菜、土豆、牛奶以及西紅柿等，做到少食多餐，對每天進食量控制。同時，不可吃刺激性較強及腌制食品等，不可抽煙與喝酒，也不可喝濃茶和咖啡等。

總之，心衰患者要做好個人管理，包括堅持服藥、改善生活習慣、定期復診、避免可能加重心衰的因素等。如出現短期內體重增加，水腫、呼吸困難、乏力等癥狀，一定要盡早就診，不可延誤病情，以免引起更加嚴重的后果。