子宮內膜-肌層交界區超聲多參數對子宮腺肌病的診斷價值

盧佳, 胡兵, 謝敏敏, 楊瑩, 丁凌

子宮腺肌病(adenomyosis,AD)是內在性子宮內膜異位癥,育齡女性常見,可導致不孕、流產及不良產科結局風險增加,因此其檢出對于生育期婦女有重要意義[1]。目前,AD診斷的金標準為病理學活檢,但該方法為有創檢查,并非適用于育齡女性。而二維常規超聲對于AD診斷的準確率較低,近年越來越多的學者運用三維超聲技術關注子宮內膜-肌層交界區(endometrial-myometrial interface,EMI)結構與功能的變化特點,以提高AD的檢出率[2]。研究[3]表明AD患者子宮內膜及內膜下血流減少,但卻鮮少有關于EMI形態與血流的報道。本研究分析在本院超聲影像科進行常規性檢查的育齡婦女臨床資料,通過常規超聲及三維能量多普勒超聲(three-dimensional power doppler ultrasound,3D-PDUS)技術評估患者EMI形態及其血流,旨在探討EMI超聲多參數診斷AD的價值,為臨床提高AD檢出率提供新的方法與思路。

材料與方法

1.研究對象及分組

回顧性研究2021年5月至2022年7月于本院超聲影像科進行常規性檢查的處于排卵前期(月經第11天～排卵,子宮內膜分型為B型)的育齡婦女,其中60例子宮腺肌病患者經臨床診斷(符合經陰道超聲檢查、磁共振檢查及臨床癥狀3項中至少兩項標準)確診后納入AD組,另選取同時期100例健康女性納入對照組。通過醫院電子病歷搜集患者完整臨床資料,包括年齡、體質指數(body mass index,BMI)、孕產史、CA125水平等。所有患者行二維灰階超聲、二維彩色多普勒超聲、三維超聲以及3D-PDUS檢查,均由高年資超聲醫師完成。本研究經本院倫理委員會批準(2021YJ24),并獲得受試者知情同意。

排除標準:①子宮異常,如先天性發育異常、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮肌瘤等;②內分泌異常,如多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥和甲狀腺功能亢進癥;③曾行婦科手術;④宮腔內有避孕裝置;⑤影像學資料欠佳。

2.AD診斷標準

經陰道超聲診斷:采用2018年國際婦產科協會授權子宮形態超聲評價協作組制定的基于TVUS影像診斷子宮腺肌病的標準[4],如超聲檢查存在2項或2項以上下列征象,則擬診為子宮腺肌病:①子宮肌層不對稱增厚;②子宮肌層囊性灶;③島狀高回聲信號;④扇形陰影;⑤子宮內膜下線狀或點狀回聲;⑥病灶內有條狀血流信號穿過;⑦結合帶形態不規則;⑧結合帶不連續(結合帶的評價建議結合3D-TVUS檢查來確認)。

盆腔MRI診斷:T2WI:子宮肌層內邊界欠清的低信號病灶;子宮結合帶(junction zone,JZ)呈低信號,表現為邊界模糊、增粗或扭曲。當同時合并以下征象時可提高診斷的準確性:①JZ不規則性增厚(JZ局灶或彌漫增厚8～12 mm或JZ≥12 mm并外肌層受累);②JZ厚度差>4～5 mm;③浸潤深度增加;④JZ最大厚度與子宮肌壁厚度之比>40%[5]。其中T1WI或T2WI可見病灶內小點狀高信號為子宮腺肌病的特征性表現[6]。

臨床診斷:患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關的輔助檢查結果是診斷AD的重要依據。病史:①妊娠及分娩史,宮腔操作史,子宮手術史;②致生殖道梗阻的生殖道畸形史;③子宮腺肌病或子宮內膜異位癥家族史;④其他慢性疾病或內分泌疾病史。臨床表現:①進行性加重的痛經;②月經量過多和(或)月經周期延長;③婦科檢查可觸及子宮增大呈球形,或有局限性結節,質硬有壓痛,子宮后位活動性差。實驗室檢查:血CA125水平升高[7]。

3.儀器與方法

首先采用彩超設備GE VOLUSON E8(含內置4D view等專業分析軟件)對各組研究對象行經陰道二維灰階及二維多普勒超聲檢查,探頭頻率為4～9 MHz,測量子宮內膜厚度、子宮動脈搏動指數(pulsation index,PI)及阻力指數(resistance index,RI)。接著在三維超聲界面下使用體積對比成像(volume contrast imaging,VCI)模式,觀察EMI形態。本文將EMI形態分為正常與異常兩類,異常包括不規則、中斷、不可見或不可評估等特征[8](圖1a)。然后測量宮底部、左側壁及右側壁EMI厚度,獲得EMI平均厚度(圖1b)。最后進入3D-PDUS血管顯像模式,采集容積數據并存儲。應用4Dview分析軟件手動勾畫子宮內膜輪廓獲得子宮內膜容積,并自動計算感興趣區內的血流參數[血管化指數(vascularization index,VI)、血流指數(flow index,FI)、血管化血流指數(vascularization-flow index,VFI)],如圖2a;然后手動勾畫子宮內膜外EMI區域,獲得EMI容積,并自動計算感興趣區內的血流參數(EMI-VI、EMI-FI、EMI-VFI),如圖2b。每組數據均由兩名高年資醫師分別測量3次,取平均值。

圖1 三維超聲VCI模式下EMI形態。a) EMI異常,邊界模糊不規則,連續性中斷,形如鋸齒狀,隱約見類似于棒棒糖憩室樣通道; b) EMI厚度測量。測得子宮左側壁、右側壁、宮底正中部位EMI厚度分別為0.25mm、0.16mm、0.11mm。 圖2 3D-PDUS模式下子宮內膜及EMI體積及血流參數的測量。a)內膜容積為6.84cm3,內膜VI為4.135,內膜FI為27.121,內膜VFI為1.138; b) EMI容積為2.13cm3,EMI-VI為6.415,EMI-FI為27.809,EMI-VFI為1.764。

4.觀察指標

患者年齡、BMI、孕產史、CA125水平、子宮內膜厚度(cm)、PI、RI、EMI形態、EMI平均厚度(mm)、子宮內膜容積(cm3)、內膜VI、內膜FI、內膜VFI、EMI容積(cm3)、EMI-VI、EMI-FI、EMI-VFI。

5.統計學方法

結 果

1.一般臨床資料比較(表1)

表1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者BMI、孕產史均無統計學意義(P>0.05)。兩組之間年齡、CA125值差異有統計學意義(P<0.05)。

2.AD組與對照組各超聲參數比較(表2)

表2 兩組患者各超聲參數比較

AD組患者EMI平均厚度、EMI容積以及EMI形態異常比例高于對照組患者,差異具有統計學意義(P<0.05)。AD組患者內膜FI、EMI-VI、EMI-FI以及EMI-VFI低于對照組患者,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者組間內膜厚度、RI、PI、內膜容積、內膜VI以及內膜VFI差異無統計學意義(P>0.05)。

3.AD與各參數的相關性(表3)

表3 AD與EMI參數的多因素Logistic回歸分析

將單因素比較中有統計學意義的超聲指標變量如EMI平均厚度、EMI形態、內膜FI、EMI容積、EMI-VI、EMI-FI以及EMI-VFI作為自變量,以分組為因變量(AD組=1、對照組=0)進行多因素Logistic回歸分析,最終獲得3個有效參數指標,EMI形態異常(OR=3.143,95%CI:1.485～6.650)、EMI平均厚度(OR=4.855,95%CI:2.199～10.718)、EMI-FI(OR=0.863,95%CI:0.769～0.967)均與AD獨立相關(P<0.05)。

4.EMI超聲參數指標診斷AD的ROC分析

據多因素Logistic回歸分析獲得的3個超聲參數繪制ROC曲線(表4)。將EMI形態異常、EMI平均厚度兩個指標聯合評估,其敏感度、特異度、約登指數及AUC分別為0.65、0.84、0.49、0.796[95%CI(0.723,0.868)],診斷效能顯著提升。

表4 EMI各參數診斷AD的ROC曲線統計值

5.三維超聲檢查與二維常規超聲檢查診斷效能對比(表5)

表5 三維超聲檢查與二維常規超聲檢查診斷效能比較

與臨床確診相比,三維超聲檢查中EMI形態聯合EMI平均厚度診斷AD例數46例,誤診7例,漏診14例,準確度86.88%(139/160)、靈敏度76.67%(46/60)、特異度93.00%(93/100)、陽性預測值86.79%(46/53)、陰性預測值86.92%(93/107),采用Kappa檢驗一致性,Kappa值=0.713,P<0.001,兩種檢查方法有統計學意義且一致性較高,表明3D-PDUS檢查具有良好的診斷效能。不僅如此,三維超聲比二維超聲檢查的診斷效能更高,其中兩者準確性之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。

討 論

EMI是子宮內膜下獨立的子宮肌層功能單元,在激素調控下發生周期性規律收縮,對胚胎種植和成功妊娠發揮著重要作用[9]。研究[10]表明AD是導致EMI增厚、結構受損最常見的病變,它所致的EMI病理改變有3種表現:肌層內病變、線形交界區和鋸齒狀交界區,其中鋸齒狀交界區是AD的前兆(圖1a),AD患者EMI邊界模糊不規則,連續性中斷,形如鋸齒狀,隱約可見類似于棒棒糖憩室樣通道,且本研究發現AD組與對照組EMI形態之間的差異具有顯著性(P<0.001),且EMI形態異常與AD獨立相關,這表明EMI形態異常在AD患者與正常婦女中差別較大,可作為診斷AD的重要參考依據。

三維超聲EMI表現為子宮內膜周圍低回聲光暈,對于其三維冠狀面的測量,我們沒有進行一致性研究,因為既往研究已經證實這種方法具有良好的一致性[11]且在本重復性試驗中所能測量的EMI最大厚度僅為3 mm,AD組患者在排卵前期EMI平均厚度中位值為1.33 mm。朱博雅[12]試驗中AD患者無論是否妊娠其月經期EMI厚度平均值僅為1.40 mm左右,這與本試驗結論相似。不僅如此,本研究中AD組EMI平均厚度大于對照組,差異具有顯著性(P<0.001),且EMI平均厚度與AD獨立相關,這表明EMI平均厚度可作為診斷AD的重要參考依據,與EMI形態異常聯合診斷AD具有良好的效能。本研究發現利用三維超聲獲得的EMI參數指標診斷AD的效能高于二維超聲的診斷效能,且兩者診斷準確性的差異具有統計學意義(P<0.05)。但EMI容積因測量時受到的影響因素太多,并不能直接反映AD患者與正常婦女的差別。

AD不僅會導致EMI影像結構層面的改變,還會引起動脈血流阻力增加,子宮血流灌注減少,增加分泌期子宮內膜間質血管化[13]。3D-PDUS可以評估子宮內膜及EMI血流參數,其對低速血流較二維能量多普勒更為敏感,能改善微小血管的可視化[14]。迄今為止,對于EMI區域血流并沒有明確報道,僅有少數學者將內膜外5 mm作為感興趣區進行子宮內膜下區血流的探究。但這些研究均采用同一個固定范圍對子宮內膜下進行勾畫,其中包含了較多子宮肌層結構,并非EMI區域。本研究則是在三維超聲圖像上量取每個患者的EMI厚度,以此勾畫EMI的感興趣區,這樣可以縮小個體差異造成的誤差,使獲得的數據更加準確。結果顯示AD患者EMI的VI、FI、VFI均小于正常婦女,其中EMI-FI為AD的獨立相關因素,但EMI-FI診斷AD的效能太低,在ROC曲線中AUC<0.5,可作為AD的排除指標。

本研究通過比較排卵前期女性AD組和對照組子宮內膜及EMI各超聲參數差異,選取AD獨立相關因素聯合診斷,提高臨床對AD的檢出率,具有一定的臨床價值與臨床意義。但本試驗尚存在一定的局限性,如該研究屬于回顧性研究,且納入樣本量較少,對于研究對象的選擇可能存在一定的偏倚;AD患者并未取得病理結果作為診斷金標準,易導致輕型、無典型臨床癥狀AD患者漏診,存在一定誤差。希望未來可以有更多多中心、前瞻性研究借助多模態超聲獲取更全面、更完整的EMI數據信息,為AD的檢出提供更詳細、更具體的方案。

綜上所述,EMI區域功能與血流對AD具有一定的診斷價值,其定性評價指標EMI形態及定量分析參數EMI平均厚度、EMI-FI是AD的獨立相關因素,其中EMI形態聯合EMI平均厚度的診斷方法與臨床具有較高的一致性,可提高AD檢出率,為臨床提供重要診斷信息。