1例先天性大皰表皮松懈癥早產兒經創面置入PICC的護理

黃瓊 何海燕 宋霞梅

(南方醫科大學珠江醫院,廣州 廣東 510260)

先天性大皰性表皮松懈癥是一種常染色體顯性或隱性遺傳性多基因水皰樣皮膚疾病,較為罕見。此類患兒因全身皮膚大面積剝落,表皮壞死、脫落導致真皮組織外露,伴有創面出血及滲液[1],需要迅速建立補液通道。臨床上傳統的靜脈留置針留置時間有限,通常2～3 d需要更換重新進行穿刺[2],增加患兒痛苦。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)留置時間長,已在新生兒領域廣泛應用,但常規PICC需要置管皮膚完好,本例患兒正常皮膚少,如何在創面上行PICC穿刺置管成為難題之一。同時經創面或創面周圍置管,不僅感染風險高,日常導管維護也給臨床的護理工作帶來很多困難。2022年2月我科收治1例先天性大皰表皮松懈癥患兒,留置PICC導管15 d,期間無發生堵管、靜脈炎、導管相關性血流感染、創面皮膚均愈合,保證了治療的順利進行。現報告如下。

1 病例資料

患兒,男,胎齡33+2周,體重2.48 kg,因早產,出生后全身多處皮膚可見大面積脫落,露出鮮紅色創面并有滲出,于2022年2月25日入住新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit,NICU)。入院查體:患兒面部、四肢、軀干部、臀部均有大片狀表皮脫落,觸摸部位有破損、表皮脫落,露出鮮紅色創面有液體滲出。診斷:新生兒先天性大皰表皮松解癥。置暖箱保護性隔離,預防感染、輸注血漿、白蛋白等治療,請皮膚科、燒傷科會診。清理干凈剝脫表皮,表皮剝脫處涂人表皮生長因子凝膠,予無黏性優格水膠體油紗覆蓋,對癥支持等治療。住院期間基因檢測確診為新生兒先天性大皰表皮松解癥。由于患兒皮膚破損面積大,外周靜脈留置針時間短且容易引起感染,已不能滿足其需要,予患兒及時有效的靜脈通路至關重要。患兒于入院當天經綜合評估患兒皮膚情況后,立即啟動靜脈治療小組,制定靜脈治療方案,決定予患兒右側肘部正中靜脈置入PICC管。PICC留置期間,由于置管處皮膚糜爛,無法粘貼膠布,請靜療專科護士及傷口專科護士會診:穿刺口予藻酸鹽銀+泡沫敷料覆蓋,抗感染、吸收創面滲液;外面使用自粘性繃帶固定,根據滲液情況換藥,換藥時注意防止導管脫出。3月11日患兒全身表皮剝脫較前明顯減少,大部分干燥結痂,未見滲出及分泌物,停腸外營養恢復全腸內營養,拔除PICC導管,導管留置時間15 d,留置導管期間未因靜脈治療、敷料粘貼導致的繼發皮膚破損及導管相關性血流感染。3月17日患兒出院,生化指標正常,創面處皮膚全部治愈出院。

2 經創面置入PICC的護理

2.1評估與制定靜脈治療方案 本例患兒面部、四肢、軀干部、臀部均有大片狀表皮脫落,露出鮮紅色創面,觸摸部位有破損,有液體滲出。因皮膚破損面積大且嚴重皮膚破損面積大、嚴重,患兒需要抗感染、靜脈營養、鎮靜鎮痛等多種靜脈用藥,且用藥時間長。留置外周靜脈留置針極易脫落,留置時間短,需要重復穿刺,增加患兒痛苦及感染率。因皮膚破損面積大,患兒疼痛哭鬧不安,靜脈穿刺極其困難。為減輕患兒痛苦,與家屬溝通行PICC置管,制定PICC治療方案。針對此個案,筆者團隊查閱文獻,未找到新生兒皮膚缺損經創面置入PICC 的相關報道,但在燒傷患者中有類似研究。經過科室靜脈治療小組的綜合評估,參照2016版《靜脈治療護理技術操作規范(WS/T433-2013)》《經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管臨床實踐指南》,靜脈治療小組及傷口專科護士介入,根據患兒情況制定靜脈治療方案。

2.2血管通路選擇 患兒四肢、軀干部及腹股溝均有大片狀表皮脫落,觸摸部位有破損,露出鮮紅色創面有液體滲出,無法在完整皮膚進行穿刺。美國疾病預防控制中心(CDC) 血管內導管相關感染的預防指南認為,建立靜脈通路應盡量遠離創面,緊急情況下可在創面上或距創面較近的部位置管[4-5]。遵循PICC穿刺靜脈選擇原則,首選為貴要靜脈,患兒貴要靜脈顯露不明顯,不易觸及,穿刺成功率低。上肢外展時腋下皮膚平坦且裸露完整,但因患兒煩燥哭鬧,汗多,腋靜脈處于關節活動處固定困難.經討論繼而選擇肘正中靜脈進行穿刺,肘正中靜脈顯露較貴要靜脈明顯,同時容易固定。

2.3置管方法

2.3.1物品準備 采用1.9Fr PICC(無導絲)導管;厘米刻度尺;切割器;帶翼的可撕裂的導入針;26G(1.9F)X19 mm;無菌PICC敷料包1個;其他用物包括無菌隔離衣2件,無粉橡膠外科手套2副,100 mL生理鹽水1袋,輸液接頭1個,3M透明敷料1張,無菌棉簽1包,Ⅲ型安爾碘1瓶,無菌紗布3塊,一次性10 mL注射器1支,無菌鑷子1個,無菌藻酸鹽銀離子敷料1張,無菌泡沫敷料1張,自粘繃帶1卷。

2.3.2消毒液的選擇 由于酒精具有強刺激性,不適用于周圍皮膚有多處糜爛面的PICC穿刺點的消毒,根據《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[6]對于皮膚完整性受損的患者皮膚消毒的原則,選擇無酒精成分的安爾碘Ⅲ型消毒液進行皮膚消毒。消毒前移除預置管附近的紗布敷料,充分暴露皮膚,先用生理鹽水清洗后再消毒,消毒范圍以穿刺點為中心直徑20 cm,消毒3遍。

2.3.3穿刺 患兒取仰臥位,充分暴露擬穿刺部位,嚴格執行無菌操作原則。經創面行PICC置管,因是從創面入口進行穿刺,如不嚴格無菌操作,細菌易從穿刺點沿導管侵入或經導管與輸液器連接處進入血液循環而致敗血癥[6-7]。為了預防感染發生,操作時嚴格按照無菌操作原則,予最大無菌屏障后按規范行PICC穿刺。因患兒手足均有大小不一的水皰和皮膚破損,扎止血帶摩擦后會對患兒皮膚造成二次損傷,穿刺前扎止血帶時,止血帶下方墊無菌泡沫敷料,敷料在止血帶下方環繞1周,保護皮膚。穿刺成功后送導管至預定長度,超聲醫生進行定位以到達置管的最佳長度后進行固定。

2.3.4鎮痛鎮靜 采用新生兒疼痛評估量表(lan's neonatal pain scale,LNPS)進行評分,疼痛評分7分,為中度疼痛[8]。為患兒提供舒適的溫濕度,使用遮光罩減少光線的刺激,用軟布給做成合適的鳥巢,使其處于屈曲臥位,減輕疼痛。遵醫囑予咪達唑持續泵入實施鎮靜,護士每班均采用新生兒疼痛評估量表對患兒進行評分,醫生根據鎮靜評分調整咪達唑侖泵入速度。PICC穿刺前及換藥時給予小劑量芬太尼鎮痛,并提供非營養性吸吮幫助患兒保持舒適臥位,用包被包裹身體,增加安全感,減少躁動及摩擦,防止導管脫出。

2.3.5導管固定 因導管周圍皮膚破損,有液體滲出,透明薄膜不能有效的固定和覆蓋,無法在創面上進行粘貼,容易導致導管脫出。親水性敷料和藻酸鹽銀敷料結合可快速吸收滲液,且具有抗菌作用,可有效減少創面的滲出量,減輕局部滲出液的滲透作用,能促進局部感染控制,加速創面愈合[9-10]。經過靜脈治療專科護士及傷口專科護士商討,穿刺成功后導管圓盤下方墊大小適當的親水性敷料,采用藻酸鹽銀+泡沫敷料覆蓋穿刺處,外用無菌敷料覆蓋,最后采用自粘繃帶外固定,做好管道標識。

2.4PICC導管的觀察和維護

2.4.1敷料更換 穿刺后敷料外層用無菌紗布覆蓋,自粘繃帶固定,每天評估創面情況,根據創面滲濕情況更換敷料,如創面滲液較多可增加更換次數。同時觀察穿刺點及周圍皮膚顏色、溫度、有無紅腫及滲血情況、導管有無脫出等,若發現穿刺點紅腫滲血,敷料受潮或污染等情況則馬上更換并記錄,更換敷料時嚴格遵循無菌操作原則,從遠心端向近心端方向揭除敷料進行更換,若穿刺點有出血,需立即止血。患兒穿刺處皮膚糜爛、紅腫、有滲液,更換敷料時,先用無菌生理鹽水棉球徹底清除分泌物、滲液及滲血;再用安爾碘紗布外敷穿刺口周圍皮膚糜爛面,然后用安爾碘消毒穿刺點周圍5 cm范圍內皮膚3次[4];消毒后用無菌藻酸鹽銀敷料覆蓋周圍創面,再用泡沫敷料覆蓋.既往研究[10-11]表明,泡沫敷料在臨床中廣泛用于皮膚損傷和壓瘡的護理中,其吸收滲液、加速傷口愈合、預防細菌浸潤及感染、保持傷口皮膚干燥的同時又能保護傷口基底層適度濕潤、不粘著濕潤的創面、更換時減少再次創傷[10-12〗。

2.4.2沖管/封管 每次輸液前先靜脈推注2 mL生理鹽水確認導管是否通暢。輸液結束后用2 mL生理鹽水脈沖沖管并正壓封管。輸注脂肪乳后用10 mL生理鹽水進行脈沖沖管。輸液結束外露的導管末端用干凈的紗布包裹<3 F的導管禁止進行輸血治療。

2.4.3日常監測及維護 采用中心靜脈導管核查單每日進行核查,核查單內容包括:導管類型、置管部位、置管深度、留置時間、是否通暢、穿刺點滲血滲液、固定情況,是否移位,敷料情況,導管接頭是否正確等,各班次做好導管交接,出現異常及時處理。

2.4.4防止導管堵塞 進行換藥、更換暖箱、尿布等操作容易引發患兒的疼痛加劇,此時患兒心率加快、血壓上升、呼吸加快,較易使血液回流入導管內,增加堵管的風險。 因此,當對患兒進行醫療護理操作時盡量集中進行,操作前予適量鎮痛劑,操作結束后或變換體位后,立即檢查導管有無回血并 進行脈沖式沖管,以防導管堵塞。

2.4.5積極處理及保護穿刺點周圍創面 使用生理鹽水沖洗創面,去除剝脫角質皮膚,清潔創面后,外涂人表皮因子,使用無黏性優格水膠體油紗覆蓋,外層紗布包扎,有滲液時及時更換,包扎松緊度要合適并注意觀察指端血運情況。積極處理穿刺點周圍創面,可以避免細菌在穿刺點繁殖。減少導管相關性血流感染的發生。

3 討論

3.1正確的創面護理和敷料選擇 快速建立靜脈通道,提供穩定而持久的液體輸入,保證有效靜脈營養支持,極大降低了臨床工作量。但因全身皮膚大面積松解剝脫患兒,靜脈穿刺非常困難,經創面置管后穿刺口周圍因有滲血滲液,同時導管周圍沒有足夠的皮膚可供固定,如何固定導管防止導管脫出對護理是一個極大的挑戰。想要達到理想固定效果,敷料的選擇很重要,敷料應具備生物相容性好,能與創面良好結合,且不會造成黏合過牢,有促進傷口愈合的功能;在一定程度上抵抗細菌的侵蝕,防止導管相關感染;減少更換敷料對創面的刺激頻率,保留時間長[12]。本例患兒將藻酸鹽銀敷料與泡沫敷料和自粘繃帶聯合用于PICC導管的固定,藻酸鹽敷料吸收能力非常強,可以起到止血效果,有效減少PICC術后穿刺點出血,可吸收滲液[13-14]; 泡沫敷料有保持傷口皮膚干燥又能保護傷口基底層適度濕潤,不粘著濕潤的創面、更換時可以減少再次創傷,但因其沒有黏粘性,使用時聯合外層自黏繃帶固定對穿刺點及導管外延部分起到很好的外固定作用,可有效避免PICC脫管及意外拔管等現象的發生。同時還可提供濕性愈合,促進穿刺口周邊創面愈合,護理效果明顯,值得臨床應用。

3.2采取有效措施避免導管相關性感染(catheter related blood streamlntection,CRBSI) 有研究[15]報道,中心靜脈置管發生CRBSI占醫院感染的60%以上,一旦發生感染延長住院時間、增加治療費用。由于患兒大面積皮膚剝脫,外露鮮紅色創面,抗病菌能力較差,易發生CRBSI。采取床邊保護性隔離,加強營養支持;嚴格執行各項無菌技術操作原則,并盡量減少不必要的檢查和護理;每天監測患兒體溫,體溫異常時及時與醫師溝通處理;積極處理穿刺點周圍創面,以免創面細菌在穿刺點繁殖。正確把握導管拔除時機,研究[15]顯示,導管留置時間越長,導管護理操作增多,容易增加CRBSI發生的可能性。本例患兒使用中心靜脈導管核查單每日對患兒病情和導管進行評估并處理,如評估導管穿刺點周圍情況,患兒出現寒戰高熱、體溫不升、感染指標異常等感染征象時及時與主管醫生溝通。對于疑似發生CRBSI,應采集血培養送檢,確定因置管而發生感染時要立即拔除導管,同時行導管尖端細菌培養。一旦不需要導管,應盡早拔除,減少CRBSI發生。

綜上所述,先天性大皰性表皮松懈癥因全身皮膚大面積剝落,糜爛,表皮壞死、脫落、松弛水皰,真皮組織外露導致臨床靜脈治療困難,傳統的外周靜脈留置針留置時間短,需重復穿刺,增加患兒的痛苦和感染率[10];同時大量藥物的輸入會對血管造成一定的損傷,進一步加重患兒后期穿刺難度。將PICC應用于此類患者有效解決了穿刺困難這一難題。相比正常皮膚置入的 PICC,經創面置入的導管需要更多地關注導管固定的牢固性、導管維護的時機及CRBSI的預防。本例患兒通過綜合評估,經過靜脈治療專科護士及傷口專科護士的合作下制定靜脈治療方案,并做好經創面PICC導管的穿刺、改良固定方法及日常維護,保證了患兒靜脈治療安全、有序的進行,避免了CRBSI的發生,促進其早日康復。該案例的成功實施,有效解決了此類患兒穿刺困難的難題,拓寬了PICC 在大面積皮膚損傷患者中的使用范圍,為將來經創面旁留置 PICC 提供了實例。