基于“腦腸軸”理論探討“調腸醒神”法治療血管性認知障礙

高利娜 胡亮亮 張 甜 薛安寧 王 楠 惠 淵 周學銳 鞏 婷

1.甘肅中醫藥大學中西醫結合學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫院腦病二科，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省莊浪縣永寧鎮衛生院，甘肅 莊浪 744600

血管性癡呆(vascular dementia，VD)指一種由腦血管疾病引起的或與之相關的獲得性慢性進行性智力障礙綜合征，主要分為腦梗死性癡呆、小血管性癡呆、低氧低灌注性癡呆、出血性癡呆等，其臨床表現主要為智能障礙，包括認知能力、記憶力、判斷思維能力、計算能力和社會生活能力等的下降，并伴有情緒和性格的變化[1]。VD發病機制非常復雜，是多種腦血管疾病的結果，受多種因素的影響，病情進展波動大，發展快，不好控制。我國VD的患病率為1.1%～3.0%，年發病率在5～9/1000人。根據血管性認知障礙的臨床癥狀，該病屬于中醫學的“癡呆”“善忘”“呆病”“癲病”的范疇。基本病機為髓減腦痿，神機失調。其中，以髓海不充，腎精虧虛為本，痰濁瘀血內阻為標，屬虛實夾雜之證。近年來，隨著對“腦腸軸”研究的不斷深入，發現基于“腦腸軸”理論對血管性認知障礙的療效顯著，現對其理論作進一步的探討，為臨床治療血管性認知障礙提供更廣闊的思路。

1 腦腸軸的現代臨床研究

腦腸軸，是人體內由大腦、腸道共同構成的系統，是中樞神經系統與腸神經系統、自主神經系統以及下丘腦-垂體等系統之間形成的多向調節通路。其在體內通過神經信號傳導，對于人體正常生理活動、情緒的調控、新陳代謝及精力、智力等各環節共同調節。該神經信號的傳導涉及中樞神經系統、自主神經系統及腸神經系統等多個方面，這些系統在機體中相輔相成，相互促進。其中，最重要的是胃腸及腦的相互傳導，胃腸系統發出的信號通過腦腸軸傳導到大腦，刺激大腦具有支配活動、運動、認知等各種功能，同樣，中樞神經系統通過腦腸軸傳導到人梯的胃腸系統，從而刺激胃腸產生反應，機體通過腦-腸軸之間的雙向網狀環路進行胃腸功能的調節稱為“腦腸互動”[2]。而大腦疾病作為人體生態系統正在崩潰的警鐘，任何沒有考慮到腸道菌群的健康計劃，都會讓健康狀態越來越遠。像記憶受損、構音障礙等，或許，這些癥狀的發生不僅僅是中樞系統作用的結果，正因為腦腸軸的存在，從某一方面來講，通過腸道菌群刺激的胃腸反應與之亦有不可分割的密切關系。有研究[3-5]發現，腸道菌群可以通過腦腸軸的神經、內分泌、免疫和代謝調節大腦的生理、行為和認知功能，腸道菌群失調可能是導致抑郁癥、阿爾茲海默癥等神經精神疾病的原因。LI Sinian等[6]通過文獻研究，發現腸道微生物成分、其代謝物和腸道表達的信號分子通過全身循環或其他途徑轉運到中樞神經系統，促進了炎癥過程，可能更有利于血管性認知障礙的發展。

2 腦腸同治的中醫理論聯系

2.1 腦腸同治的生理聯系 中醫強調整體觀念，更是受“天人合一”思想的影響，認為人體是一個有機的整體。腦作為十二官之主，為元神之府，位于人體最上部，是精髓和高度神明匯集之處。《靈樞·海論》云：“腦為髓之海。”[7]744《素問·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦。”[8]48。它主精神情志，主宰人體一切生命活動。受先天之精所化生，如《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”[7]327先天之精為人體生命的本源，腦的生成必須以先天之精為基礎，精化為髓，髓聚成腦。《靈樞·平人絕谷》記載“神者，水谷之精氣也”[7]737，同時，它的正常活動亦要受后天水谷之精的濡養，如“大腸者，傳道之腑；小腸者，受盛之腑。”它的正常運行必須依賴于腦的正常調控，而腸腑化生的后天之精滋養全身氣血，源源不斷上輸于腦。這種作用在《靈樞·五癃津液別》中有言：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲人于骨空，補益腦髓。”[9]69由此可見，腦腸的生理功能相輔相成，相互為用，不可分割。雖然從古至今的中醫理論中，并沒有“腦腸軸”這一概念，但是我們可以看出早在《黃帝內經》和《傷寒論》中就有關于腦腸相關的一些論述，《素問·六節藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”[8]44闡明了胃腸受納腐熟水谷、化生水谷精微、滋養全身氣血、上養腦髓的過程，這與胃腸道通過腦腸軸上行途徑影響腦部功能相契合，而腦腸軸作為連接兩端的橋梁，牽一發而動全身，為腦腸功能的正常運行提供保證。

2.2 腦腸同治的經絡相通 經絡是藏象系統不可分割的部分，具有溝通上下內外，聯絡臟腑形體以及運行氣血，濡養臟腑組織的生理功能，是感應傳導信息的信號通路。《靈樞·本藏》云：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨利關節者也。”[10]闡明了經絡是人體氣血運行的通道；不言而喻，腦與腸作為人體的兩大器官，在經絡上必然有著廣泛聯系，正如在《靈樞·經脈》中有記載：“胃足陽明之脈，起于鼻，……循發際，至額顱”“其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，……屬胃，絡脾”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……左之右，右之左，上挾鼻孔”以及手太陽小腸“其支者，……至目銳眥，卻入耳中。”[11]這些都敘述了腦腸之間在經絡上的相互聯系，由此可見，從經絡的循行路徑來看，胃經、大小腸經皆循行于腦，胃腸與腦在經脈循行上密切相關，它們相互之間有著廣泛的經絡聯系，這使得腦腸之間可以進行氣血津液的運行轉換，并且能進行信息的溝通傳導，這為腦腸同治提供了醫學基礎。

2.3 腦腸同治的病理相關 早在《素問·熱論》篇中有記載“二日陽明受之，……不得臥也”，敘述了陽明胃經受邪會導致失眠。《傷寒論》中亦有類似記載：“陽明病多汗，津液出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語。”[9]73論述了胃腸功能受損導致的疾病也會導致人體精神神志的異常。再者，《素問·逆調》篇中言：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也。”[8]102《傷寒論》中云：“陽明之為病，胃家實是也。”[9]69這是仲景對陽明病病理機制的高度概括，若陽明熱盛，充斥內外，熱擾神明會出現神昏譫語；若因燥熱阻結胃腸，腸腑濁熱攻心，心神被擾出現譫語；若熱入血室，血熱上擾而出現譫語。這些記載足以看出腦腸的相關性。由此看來，古人很早就認識到腦與腸腑有著密切的聯系。腸腑系統的疾病會影響到腦部發揮正常的功能，腸腑出現疾病，胃腸功能必然減弱或受損，胃腸功能失職，則受納腐熟功能減弱，進而后天水谷生化不足，不足以滋養全身氣血而上養腦髓，髓海失充、腦失所養，便不能主宰人體正常的生命活動。同樣，精血不足，髓海不充，或氣、火、痰、瘀諸邪內阻，上擾清竅而致髓減腦消亦會反過來影響到腸腑的正常功能，像癡呆、中風等腦部疾病會導致便行不暢等胃腸道疾病。

3 血管性認知障礙的腦腸同治

血管性認知障礙，病因病機較為復雜，其病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調有關，與腎關系尤為密切，究其根本，屬本虛標實，其中以腎精虧虛，痰濁瘀血內阻表現最為突出，呈虛實夾雜之證，虛實之間也可相互轉化。往往因為患者精氣虧虛，臟腑功能衰退，機體氣血運行失調，津液輸布失常，而致氣火瘀毒在體內相互郁結，致成氣血痰濁瘀阻，損傷腦髓，加之氣血津液不得上輸于腦，腦失所養而形成癡呆。

3.1 髓海不充為本 早在《靈樞經·海論》中就有“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，解怠安臥”[7]748的記載。《靈樞·脈經》 云“人始生，先成精，精成而腦髓生”[7]327，《靈樞·本神》云 “腎藏精”[7]273。《素問·六節藏象論》進一步發揮：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”[8]45由此可見，腎中精氣是構成人體和維持生命活動的基本物質，腎為臟腑陰陽之本，主藏精上聚于腦而為腦髓，腎精充足則腦髓充盈，機體精氣充足便不會出現腦部病變，腦的功能正常運行，機體腸腑功能亦不會失司，使得機體處于一個內外平衡的狀態。當腎精不足，體內氣血虧虛，以致髓海不充，清竅失養，日久而使得腦部功能減退，出現癡呆病癥，證以神情淡漠，記憶力減退，善忘為特點，屬虛證。

3.2 痰濁瘀血為標 體質虛弱，中氣不足，由于過食肥甘，或因熱病飲水過多，傷于脾胃，脾失健運，以致水谷不化精微，使水濕停留，凝聚為痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而發病；瘀血作為體內血液運行障礙而形成的病理產物，與氣的推動作用密切相關，“氣為血之帥，氣行則血行，氣停則血瘀，氣滯則血瘀”，機體受邪，氣推動無力，瘀血內停，阻滯氣機，影響氣血運行，不能上達于頭目，元神失養而發病。中醫古籍很早就提出了因痰致呆、因瘀致呆的理論，《血證論》云：“有痰沉留于心包，壅塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者。”[10]亦有“心有瘀血，亦令健忘，血在上則濁蔽而不明矣”之說。后世醫家在此基礎上，將其多理解為為“癡呆”的病機，認為血管性認知障礙的發展過程中，“痰濁”與“瘀血”這兩個病理因素貫穿疾病始終，痰濁、瘀血是本病發生的重要病理因素，而痰濁內阻與瘀血內停是本病主要的核心環節。

4 調腸醒神法治療血管性認知障礙的探討

血管性認知障礙發病機制非常復雜，是多種腦血管疾病的結果，受多種因素的影響，病情進展波動大，發展快，不好控制。臨床上尚無標準療法，西醫治療主要是以改善腦循環，營養和保護腦細胞為主，同時用藥也有局限性。有臨床研究[11]發現，消化道癥狀與腦血管疾病的產生有著密切關系。脾為生化之源，為水谷之海，主運化，其功健，全身氣血津液從而得以化生，終構成神志活動的物質基礎。立足于中醫整體觀念，調腸不僅能直接調節胃腸道的功能，也能通過改善脾胃，化生氣血津液，濡養全身，充養腦髓。故導師將脾胃升降的病機與腦腸軸理論相聯系，提出調腸醒神法治療血管性認知障礙之法。所謂調腸，即是通過“腦腸軸”的上行途徑改善胃腸功能，改善腸道菌群失衡以調節大腦的功能；醒神，即是從腦治腸，通過“腦腸軸”的下行途徑影響胃腸功能，恢復腸道菌群失衡的狀態，進而調節大腦的功能。

前文已提出腦腸之間的生理、經絡及病理相關性，又《靈樞·本輸》言：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也。”[7]699而大腸者，為傳導之官，故可以將脾胃化生的氣血精微物質，尤其是無形之神傳至心跟腦；也可將糟粕之物排出體外，以保證位居上者的腦神清醒。小腸為“受盛之官”，主泌別清濁，善將吸收的精微再次通過脾轉運至心腦。故《靈樞·天年》言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”[7]699說明氣機暢，傳化通，胃腸和，心腦調，則精神安。而在治療方面，多選擇功效健脾化痰祛濕，歸經于肺、胃、大腸經等的為主要藥物，諸如半夏、陳皮、茯苓等；配合安神益智、醒神開竅等藥物，如石菖蒲、郁金、遠志等，基于“先天不足，調腸為先”，再通過腦腸軸的雙向調節影響認知及精神活動。

5 典型病例

席某，男，66歲，2021年12月23日來診，節氣：冬至。主訴：記憶力下降3年，加重伴情志不舒1年。現病史：患者訴于3年前無明顯誘因出現記憶力減退，主要表現為近事記憶力差，無法記住近日所做之事，識人正常，無頭痛、復視、語言不利、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐、二便及意識障礙等癥。近1年來自覺上述癥狀加劇，伴情志不舒，表現為性格敏感多疑，易悲喜哭，計算能力下降，對所看電視內容理解模糊。期間未予重視及診療，癥狀未見改善。來我科就診，現癥見：神志清，精神差，記憶力減退，情志不舒，易悲喜哭，計算能力下降，對所看電視內容理解模糊。食納尚可，夜寐欠安，二便調，舌質暗脈弦滑。西醫診斷：血管性認知障礙。中醫診斷：癡呆；辨證為氣虛痰瘀，腎精虧虛，髓減腦消。治則：補氣化痰行瘀，益精填髓開竅。方選益氣聰明湯合洗心湯加減。處方如下：人參30 g，葛根10 g，丹參15 g，陳皮10 g，赤芍15 g，茯苓10 g，清半夏10 g，炙甘草6 g，石菖蒲20 g，酒大黃10 g，茯神10 g，天南星10 g，制遠志20 g，桑椹子15 g，酒萸肉20 g。水煎服，日1劑分2次服，14劑。后隨證加減用藥。隨訪3個月余，患者精神明顯改善，可完成簡單計算，可基本復述電視內容。

按：《石室秘錄·呆病》云：“呆病如癡，而默默不言也，……無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。”[12]患者診斷為“血管性認知障礙”，神志異常情況加重，智力下降，舌質暗，脈弦滑，為氣虛痰瘀，腎精虧虛，髓減腦消。治則：補氣化痰行瘀，益精填髓開竅。呆病者，大多脾虛生痰濕，困遏清陽不升，致髓海精氣不充；再者，氣血同源，精氣不充，致血行不暢，而成瘀血，若發為上者，則蒙蔽清竅。結合現代腦腸軸理論，脾胃氣機升降失常，腸道傳化失司，諸多病理產物如痰飲、濕邪、瘀血等停聚胃腸道，使腸道菌群紊亂，此刻胃腸道發出神經信號通過腦腸軸傳導至腦神，故出現記憶、認知功能的缺失等。故縱觀全方，雖以益氣補虛之要藥人參及活血祛瘀之丹參為君藥，但方中運用多味健脾祛濕、化痰行瘀藥，使脾之運化健、氣血精微足、化神之源充；配合少量益精填髓、醒神開竅藥，以體現調腸醒神；尤加一味酒大黃，取其歸胃、大腸、肝、脾等經，且瀉下逐瘀，以彰上法。人之生痰者，中焦脾胃虛弱為源，故中醫癡呆、痿證、偏癱等病，均多從陽明論治，從西醫學理論出發，即以腸神經系統代謝紊亂為病機出發治療。該患者于前癥后1年出現善悲喜哭等癥狀，蓋悲者，肺金所主，而肺與大腸相為表里，且“母能令子虛”之理。

5 小結

綜上，中醫理論上，腦與胃腸生理、病理相互關聯，從現代醫學出發，“腦腸軸”主要通過中樞神經系統、自主神經系統及腸神經系統等多個方面的信號通路將腦功能和胃腸道功能緊密聯系起來，使腦與胃腸相互影響，相輔相成，此種聯系為“調腸醒神”提供理論支撐。血管性認知障礙，其病位在腦，基本病機以髓減腦消為本，痰濁瘀血為標，由于臟腑功能失調，氣血津液虧虛，腦髓消減，加之脾虛運化失健，痰濕內生，瘀血閉阻腦絡，導致腦竅失養，神識不明。

所以，在治療上，將其與現代理論結合，采用“調腸醒神”，調節腸道菌群的紊亂，通過神經、內分泌等軸改善腦循環的器質或功能性障礙引起的癡呆性疾病，故中醫辨證選擇“調腸醒神”亦當獲著效；且較之普遍的對癥治療，此法配合康復訓練療效更佳。