逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎臨床研究進展

李 萌 祁向爭 周 月

1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250

慢性胃炎為消化系統常見病、多發病，是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變，最常見的病因是Hp感染[1]。本質是胃黏膜上皮受到反復損害后發生變化，最終致不可逆的固有腺體的萎縮，甚至消失。該病常反復發作，一定程度上影響患者生活質量。

逍遙散首載于《太平惠民和劑局方》，方由柴胡、當歸、白術、白芍、茯苓、薄荷、甘草、生姜八味藥組成，共成疏肝解郁，健脾補血之功，主治肝郁血虛脾弱證。該方可以治療情志之“郁”[2]，癥見兩脅脹痛、不欲飲食等。從中醫基礎理論角度，肝主疏泄，指肝氣具有疏暢全身氣機的功能，可助脾胃運化及調暢情志[3-4]。從中醫五行學說角度，肝屬木，脾胃屬土，木氣過旺，則克脾土。這與“肝氣可橫逆犯胃”的說法相一致。脾胃疾病與肝的關系密切，肝之病亦可影響脾胃。誠如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中所說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！盵5]由此可以看出，肝氣不舒一定程度上可以導致脾胃疾病的發生。肝主疏泄，情志舒暢有賴于肝疏通氣機功能的正常發揮。若肝失條達，情志不舒易致胃絡血瘀，黏膜失濡養而出現缺血、糜爛等表現[6]。因而在臨證治療中應當注意治病求本。對于治療慢性胃炎患者要注意調暢情志，肝脾同調，逍遙散是較好的選擇，其可“和之”治療脾胃疾病[7]。近年來，逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎的臨床療效良好，通過查閱近年文獻資料，將逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎從理論基礎、臨床療效、作用機制方面進行總結，以期為臨床應用逍遙散治療慢性胃炎及臨床辨證論治提供進一步參考。

1 中醫理論基礎

慢性胃炎(chronic gastritis)，歸屬于中醫學“胃痛”“痞滿”等范疇，主要臨床表現為上腹疼痛不舒或脹滿、反酸、不欲飲食等。其中以上腹疼痛不舒為主癥的可診斷為胃痛，以上腹脹滿為主癥的可診斷為痞滿。其病因主要與外邪犯胃、內傷飲食、情志失調、脾胃素虛相關[8]。《素問·六元正紀大論》篇第七十一記載：“木郁之發……故民病胃脘當心而痛。”[9]《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》所說：“胃痛，邪干胃脘病也。……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！盵10]《景岳全書》記載：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”[11]這均體現出肝與脾胃的病理關系，肝氣郁滯，橫逆乘脾犯胃，引發脾胃疾病。另一方面肝疏泄不及，肝氣壅滯，土失木疏，也可發病。治療當肝脾同調。

當代中醫醫家從臨證實踐出發，對慢性胃炎的病因病機有進一步見解。如馮偉勛教授認為慢性胃炎的產生及表現多與肝、脾、胃三臟長期的功能失調有關，尤與氣機升降關系密切；肝脾不和型患者，多表現為脘腹脹痛不舒、不欲飲食、疲乏、口苦，可伴有脅肋部脹痛，常因情緒波動而引發；治療上提出“治脾胃病不離調肝”。對此類患者應調和肝脾，可用逍遙散加減以疏肝健脾，抑木扶土[12]。楊明會教授指出，慢性胃炎的主要病機為本虛標實，本虛即胃陽虛，標實主要指氣滯。胃陽虛則順降無力，加重氣機失調，同時也會影響肝的疏泄，加重脾胃氣機紊亂，因此提倡治 療時要補胃陽，同時疏肝理氣，調節氣機以使肝胃合和[13]。張繼東教授認為脾胃虛弱是慢性胃炎發病基礎，而精神抑郁會影響肝之疏泄，進而克制脾胃，可誘發或加重慢性胃炎，歸屬于肝氣犯胃型，可用疏肝理氣法，方可用逍遙散化裁[14]。

脾胃為氣機升降之樞紐，在脾胃虛弱基礎上，氣機升降失調，情志不暢致肝氣郁滯，久之肝疏泄功能失司，脾胃氣機紊亂，血絡瘀阻，誘發或加重慢性胃炎。臨床表現為肝郁脾虛、本虛標實之證。由此可見，肝郁氣滯、脾胃氣機升降失調被認為是慢性胃炎的重要病機，因此治療上以疏肝解郁、養血健脾為法。

逍遙散原方由八味藥組成，方中柴胡為君藥，可疏肝解郁，以順肝用；當歸、白芍為臣藥，養血柔肝，助柴胡順肝性；白術、茯苓健脾益氣，促進生化氣血；薄荷性辛涼，助柴胡疏散郁遏之氣、透肝經郁熱；燒生姜(煨姜)辛溫，降逆和中；甘草與茯苓、白術相配可健脾益氣，與白芍相配可緩急止痛，兼有調和諸藥之功。全方合舒柔于一方，肝脾同調，氣血兼顧?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》記載：“逍遙散，治肝家血虛火旺，頭痛目眩煩赤，口苦倦怠煩渴，……脈弦大而虛。”[15]臨床上常用其治療肝郁氣滯、脾胃虛弱之肝脾不調之證，這與慢性胃炎的病機相符。藥理研究表明，柴胡皂苷具有鎮痛、保肝等作用[16-17]，當歸多糖、揮發油可抗炎、鎮痛[18]，白芍中芍藥苷可抑制炎癥反應，保護肝臟及抗氧化[19]，薄荷提取物有保肝利膽作用，揮發油及薄荷醇可抑制豚鼠回腸平滑肌張力[20-21]，茯苓復合多糖對Hp有抑制作用[22]，白術內酯、多糖等可修復胃黏膜損傷[23-24]，生姜可減輕胃黏膜損傷，興奮胃腸道平滑肌[25]，甘草具有保肝、抗炎等藥理活性[26]。

2 臨床研究

2.1 提高Hp根除率 慢性胃炎的主要病因為Hp感染。逍遙散在緩解Hp陽性胃炎患者臨床癥狀及輔助提高Hp根除率方面有良好效果。李國梁[27]對肝胃不和型Hp陽性慢性胃炎患者在常規療法基礎上予加味逍遙散加減治療，結果顯示患者胃脹痛、無食欲、反酸燒心等癥狀改善程度優于西醫常規療法，且幽門螺桿菌根除率(96.87%)明顯高于對照組(82.8%)。這一實驗提示逍遙散聯合西藥在改善Hp陽性胃炎患者的癥狀及提高Hp根除率方面的效果優于單純西藥治療。趙勝乾[28]的隨機對照試驗也證明了這一結論，其選方為加味逍遙散做底方，得出研究組在改善患者胃脘痛、反酸燒心等癥狀上有良好療效，并且說明了聯合應用逍遙散治療患者Hp根除率明顯優于單純西藥療法。

2.2 改善胃黏膜萎縮 慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎重要分型，應用逍遙散及其化裁方可以幫助改善胃黏膜萎縮程度，抑制炎癥進展，改善患者臨床癥狀。馬燕[29]等對慢性萎縮性胃炎肝郁脾虛型患者在西醫常規治療基礎上予加味逍遙散治療，評定其療效，結果顯示治療后胃鏡下腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生等嚴重程度評分較療前下降，且明顯低于西醫常規對照組。這肯定了加味逍遙散在治療慢性萎縮性胃炎方面的價值。鄧璐璐等[30]對肝郁脾虛型慢性萎縮性胃炎且伴Hp感染的患者在常規療法上給予加味逍遙散治療，研究顯示聯合逍遙散治療可減輕胃腺體萎縮，改善腸上皮化生等病理變化，且可以降低炎癥因子IL-1β、IL-2、IL-11等指標。這說明應用加味逍遙散可幫助改善胃黏膜萎縮程度，并減輕炎癥反應，提高Hp轉陰可能性。有研究[31]也指出通過加味逍遙散治療后，患者胃鏡積分較前下降，萎縮、腸化、異型增生、炎癥等病理變化均較治療前有所轉歸，且優于對照組。李綺雯等[32]對逍遙散治療慢性胃炎的Meta分析也顯示逍遙散治療慢性胃炎的療效優于單純西藥治療。顧小生[33]觀察西醫常規治療基礎上加用加味逍遙散治療慢性萎縮性胃炎伴HP感染患者，結果顯示觀察組在改善胃鏡下黏膜糜爛、顆粒增生及膽汁反流征象上優于對照組，且可以改善胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生等病理征象。

3 作用機制研究

3.1 保護胃黏膜 逍遙散可以通過上調相關血清因子水平、促進蛋白表達等來發揮其保護胃黏膜作用，提高治療慢性胃炎療效。胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白酶的前體，其中包括I和II兩個亞型。通常條件下，約有1%的胃蛋白酶原可透過胃黏膜毛細血管進入血液循環，進入血液循環的PG在血液中保持較穩定的狀態。胃黏膜腺體和細胞數量及胃黏膜不同部位分泌功能可通過血清PG I和PG II反映。當胃黏膜產生病理變化時，血清PG含量也會相應改變[34]。有研究證明[35]聯合逍遙散治療后血清PG I和PG II水平均較治療前提高，提示胃黏膜狀態較前有所好轉，提示了逍遙散在一定程度上可保護胃黏膜；同時可以通過刺激胃底平滑肌來促進胃腸蠕動、改善胃動力，幫助恢復正常的胃腸激素水平。HSP70是熱休克蛋白中重要的一類，具有細胞保護作用，其表達降低可能減弱胃黏膜細胞的自穩和應激適應能力[36]。楊曉鷗等[37]通過無水乙醇灌胃致大鼠胃黏膜損傷后應用聚普瑞鋅灌胃，同時以空白組作對照觀察檢測胃黏膜HSP70表達，結果顯示聚普瑞鋅能夠誘導損傷后大鼠胃黏膜產生大量HSP70，發揮保護胃黏膜的作用。周巖[38]研究發現逍遙散一定程度上對胃黏膜損傷有保護作用，其機制可能與它可促進胃黏膜產生HSP70，從而抑制相關炎性細胞因子釋放有關。

3.2 抑制炎癥反應 逍遙散可以通過抑制相關炎性因子、調節相關信號通路來抑制炎癥反應以治療慢性胃炎。IL-6、 TNF -α是慢性胃炎發生發展過程中的重要炎性因子[39]。 TNF -α是一種主要由巨噬細胞和單核細胞產生的促炎細胞因子，參與多種慢性疾病的炎癥反應。TNF -α可致血管損傷和血栓形成，促進釋放TNF -α、IL-6、IL-8 等炎癥因子，從而引起和加重炎癥反應。石博宇等[40]通過脂多糖誘導抑郁樣小鼠模型，應用逍遙散進行對照研究檢測其對IL-6、TNF -α水平的影響，結果顯示逍遙散組血清 IL-6 水平、皮層 TNF-α、IL-6 水平下調，提示逍遙散可抑制相關炎性因子釋放，從而減輕炎癥反應。另有研究[41]證實逍遙散對LPS誘導的抑郁樣大鼠模型有干預作用，其與抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子，阻斷IDO激活，增加5-HT分泌相關。此外，衛拂曉等[42]通過網絡藥理學研究得出逍遙散主要是通過調控AGE-RAGE 、HIF-1和VEGF三個信號通路減少炎癥的發生，并指出逍遙散主要通過減少炎癥反應來發揮其“異病同治”的作用。

3.3 改善腸道菌群 逍遙散可改善腸道菌群、調節胃腸運動來改善患者因胃腸菌群失調所致的便溏、腸鳴、消化不良等癥狀。逍遙散方多用于治療肝郁脾虛證，肝郁脾虛證有其現代生理及病理學基礎，其與腸道菌群及消化系統有密切聯系，其可影響NPY、5-HT、SP、VIP等聯系腦-腸軸、腦腸-菌軸的腦腸肽類物質，亦可影響胃泌素、胃動素等胃腸道靶器官，影響胃腸運動及感覺和分泌功能[43-44]。腸道菌群是構成腸道微生態系統的重要成分，正常情況下各菌落保持相對平衡狀態，當腸道內有益菌數量減少或異常時會導致腸道菌群失調，繼而引發各種臨床癥狀及病理改變。腸道菌群狀態與胃炎的進展有密切關系，特定的腸道菌群是胃炎發生的重要生物學基礎，它們產生的某些細菌因子影響著胃炎相關進程[45]。慢性胃炎患者存在不同程度的腸道菌群紊亂，恢復腸道菌群正常水平可幫助疾病恢復。逍遙散可以幫助改善腸道菌群，一定程度上保護菌群多樣性。陳斌等[46]的動物實驗研究證明了逍遙散能一定程度上恢復腸道菌群正常結構，并闡明了“肝病實脾”的可能作用機制。此外，另有研究證實[47]逍遙散可緩解腸道菌群失調小鼠模型腸道炎癥，可幫助增加腸道厭氧菌濃度及腸源性短鏈脂肪酸，一定程度上維護結腸上皮屏障。

4 結語

綜上所述，逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎有良好療效，可改善患者便溏、胃脘脹痛、不欲飲食、反酸燒心等癥狀，幫助提高慢性胃炎Hp根除率，改善胃黏膜萎縮狀況。其作用機制主要與保護胃黏膜、抑制炎癥因子、改善腸道菌群有關，三者在一定程度上相輔相成。逍遙散在治療慢性胃炎方面有肯定的價值，但關于其在治療慢性胃炎方面研究仍有不足，諸如中醫辨證分型不統一，治療療程不一致，臨床觀察實驗研究樣本量較少，且關于其治療慢性胃炎的詳細作用機制及改善胃鏡下病變情況研究不足，今后應當增加臨床觀察實驗樣本量，從中醫辨證、胃鏡病變逆轉等多角度對逍遙散治療慢性胃炎進行研究，為臨床應用逍遙散治療慢性胃炎提供進一步參考。