從“調神志平陰陽”治法探討不寐的針灸選穴思路

王冰卉 趙風杰 楊 杉 鄧 瑜 譚錦陽

1.吉首大學醫學院，湖南 湘西 416000；2.深圳平樂骨傷科醫院(深圳市坪山區中醫院)，廣東 深圳 51800；

不寐，在《黃帝內經》中稱為“不得臥”“目不瞑”，人之寤寐，責之于陰陽，乃陰陽之氣自然而規律轉化的結果?！鹅`樞·口問》曰“陽氣盡陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣”，通過闡述陰陽相互消長、相互轉化理論在不寐中的運用，進而得出陰陽平衡是人體清醒狀態和睡眠活動的橋梁。《類經·攝生類》曰：“雖神由精氣而生，然所以統馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神?！敝赋鲂牟厣窆δ芸捎绊懭梭w生命活動，是維持正常睡眠的基礎。所以，陰陽失衡、神志失?？蓪е虏幻碌漠a生。因此，臨床上針灸選用具有調神理氣、平衡陰陽的穴位，可取得確切的治療效果。

1 從心神論治

《素問·移精變氣論》曰“得神者昌，失神者亡”，強調了神對于人類生命活動的重要性，《人身通考·神》言：“神者，陰陽合德之靈也，……惟是神為義有二：分言之則陽神曰魂，陰神曰魄，以及意志思慮之類皆神也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》中言：“心者，君主之官也，神明出焉?！敝嗅t認為，心所藏之神，既是主宰人體生命活動的廣義之神，又包括意識、思維、情感等狹義之神[1]。心藏神功能正常，則人體機能互相協調合作，起居有常，精神充沛；心藏神功能受損，則會導致精神、意志、思維活動的異常，比如不寐、情志異常等?！毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆匪浴吧w寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”，解釋在不寐中，神的功能占據重要的主導作用。其次，《靈樞·口問》曰“心者，五臟六腑之主也，……故悲哀愁憂則心動”，解釋五臟六腑功能和心的密切關系，雖然不寐病位在心，但五臟六腑的改變會影響心的生理功能。

因此，臨床上選穴會從調心神，調五臟六腑功能入手。和吉仙[2]通過挖掘天津中醫藥大學心身科顧石松主任醫師治療失眠的針灸取穴規律發現，使用頻次最高的是心包經的原穴神門穴；要志興[3]運用針刺內關透外關作為治療組，與常規針刺對照組比較發現，能有效縮短患者入睡時間，證實手厥陰心包經的絡穴內關對緩解患者睡眠障礙有肯定效果；五志(怒、喜、思、悲、恐)是中醫五行學說的內容，與五臟有一一對應的關系，晁宇翾等[4]運用五志穴(魄戶、神堂、魂門、意舍、志室)與常規取穴相比，通過觀察兩組療效及匹茲堡睡眠質量評分表，結果表明五志穴治療不寐療效更佳；曹菲[5]運用針刺五志穴加常規穴治療失眠患者，借助匹茲堡睡眠質量指數量表觀察，結果說明與單純選用常規腧穴相比，增加五志穴來治療失眠，能更好地改善患者失眠情況。由此可推測，從調養心神出發，除上述穴位外，手厥陰心包經的大陵、心經和心包經的背俞穴，應亦能起到治療作用。

2 從腦神論治

韓露露等[6]通過對古籍總結分析，指出心神與腦神共同調理睡眠，因此對于不寐的治療，不僅要調理心神，還應兼顧腦神。

《本草綱目·辛夷·發明》提出“腦為元神之府”，說明腦對神志功能具有干預作用，而神與人體變化及情志、思維相關，因此腦參與人體生命活動的調節，影響著人類清醒與睡眠的交替?！鹅`樞·海論》中記載：“腦為髓之海，髓海不足……夜難安臥?！笨梢娝韬？仗摚竽X失養，會導致失眠。《素問·骨空論》曰“督脈者……上入絡腦”，記載督脈循行是經過腦部；《靈樞·海論》曰“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，其蓋指百會，此穴與風府穴皆位于督脈上，利用通督脈調腦神，可以從整體上平衡陰陽、調和營衛、協調臟腑功能[7]，也可以滋養髓海，達到健腦安神的作用。針對不寐，在腦部選用少而精的腧穴，療效肯定。

劉雅君[8]采用針刺位于腦部雙側的經驗效穴安眠穴治療不寐，與睡前口服棗仁安神膠囊相比較，經統計學分析，組內治療前后比較，兩組皆有顯著性差異，說明安眠穴對睡眠障礙具有改善作用。徐瑾[9]運用透刺督脈穴聯合隔姜灸治療不寐，與傳統針刺組相比較，治療前后睡眠狀況、相關生化檢查(NA、5-HT、Ach)都具有差異性，而且透刺督脈穴結合隔姜灸的治療效果更顯著。郝峰[10]等通過對2014～2018年臨床針刺治療失眠相關數據統計發現，選用率最高的經脈是督脈。因此，除了督脈上的百會穴、奇穴四神聰及安眠穴等，在頭部選取神庭、印堂、通天、風池等腧穴對不寐也會具有一定療效。

3 從陰陽蹺脈論治

《靈樞·大惑論》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”可見失眠的發生與陰陽蹺脈有密切的關系。《奇經八脈考》記載“陰蹺者，足少陰之別脈……會于睛明而上行”“陽蹺者，足太陽之別脈……復會任脈于承泣，至目內眥”，闡述陰陽蹺脈的循行都經過眼部，具有司眼瞼開合、調節睡眠的作用。研究[11]發現，在《黃帝內經》中，論述不寐的病機有四類，主要病機為“衛氣夜不入陰，陽蹺脈盛”，主要病因是腎陰腎陽閉藏功能受損，衛氣不能順利入于陰，破壞睡眠的夜節律而導致的[12]。因此調節蹺脈功能及衛氣運行，是針刺治療失眠的原則和目的所在，尤其在腎經和與其相為表里的膀胱經上選穴，療效更佳。沈銀洪[13]通過查閱葉天士治療不寐的相關古籍發現，葉天士擅長從奇經論治內科疾病，針對不寐，重視陰陽二蹺脈的作用，提出衛氣無法通過“申脈穴”由陽入陰是不寐的核心機制，因此照海穴(陰蹺脈與腎經的交會穴)和申脈穴(陽蹺脈與膀胱經交會穴的)成為臨床常用治療不寐的選穴。

呂純晶[14]通過在補照海、瀉申脈手法基礎上，治療組加上迎隨補瀉法來觀察治療不寐的效果，結果顯示從調理陰陽蹺脈入手，無論是單純選用照海穴及申脈穴，還是施以復式手法，均能改善睡眠情況。綜上所述，運用交信(腎經與陰蹺脈交會穴)、跗陽(膀胱經與陽蹺脈交會穴)調節衛氣在陰陽蹺脈的流通變化，對失眠應該亦有不錯的治療作用。

4 從陰陽二氣運動論治

《素問·陰陽應象大論》記載：“陰陽者，天地之道也……生殺之本始?！薄兑捉洝は缔o上》曰“一陰一陽之謂道”，中醫認為任何事物都可以用陰陽來劃分，并用以闡釋萬物的變化和發展，陰陽消長變化產生了晝夜交替、人之寤寐?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费浴瓣幤疥柮?，精神乃治”，說明陰陽雙方相互協調、制約達到平衡，人體生命活動嚴整有序，睡眠得到保障，方可身心健康?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸胺ㄓ陉庩枺陀谛g數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”指出人體保持陰陽動態平衡，保證規律睡眠，方可延年益壽。

有研究[15]報道，針對張仲景對不寐的辨證施治，總結出滋腎清心、溫腎補陽的方法，用以調節陰陽平衡，改善睡眠質量。宋孝軍等[16]通過查閱《黃帝內經》，認為三陰三陽開闔樞應天時而調陰陽是正常寤寐的生理基礎，因此選取手少陰心經原穴神門疏利少陰，協調陰陽，選取足三陰經的交會穴三陰交，調節經氣，以恢復陰陽正常狀態而治不寐。趙晉瑩等[17]采用針刺三陰交和針刺非經穴相比治療原發性失眠，觀察患者PSQI與PSG的變化，結果發現針刺三陰交對改善失眠患者的睡眠質量、提高其睡眠效率皆有很好效果。針對不寐，順應陰陽二氣運動規律進行調節，可達到“陰平陽秘”的狀態；對于陽盛陰衰的不寐，選用復溜、太溪、腎俞等滋陰潛陽的腧穴，人體陰陽得以平衡，生理功能得以恢復，失眠癥狀得以改善。

5 總結

腧穴的作用并不是單一的，針對不寐的治療，某些腧穴具有多重作用，使用頻率較高，比如，范丹等[18]通過文獻和臨床實踐總結三陰交和神門治療不寐的原理有滋陰潛陽、調和營衛、寧心安神，論證臨床高頻率使用三陰交和神門確實“取之有道”。

陰陽失交，心神不寧是不寐的基本病機，治以調神寧心、交通陰陽。臨床上，針刺治療可單一取穴，亦可搭配取穴。分析臨床上不寐的思路及取穴，有“舉一反三”的作用，不僅可以更好地擴展腧穴使用，也可以為臨床治療不寐提供更多的治療選擇。