下肢深靜脈血栓“跑”到哪兒就“梗”到哪兒

■王宏飛 杜玉青 柳國斌（上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院血管外科）

近幾日，一位中年女性患者因為突然出現(xiàn)意識不清，被家屬送來醫(yī)院就診，醫(yī)生根據(jù)了解發(fā)病過程及檢查明確診斷為急性腦梗死。患者入院后經(jīng)過頭顱CT 及造影檢查臨床診斷為腦干梗死，于是進行了介入取栓手術(shù)。手術(shù)中取出一條完整的暗紅色新鮮血栓，術(shù)后患者意識恢復(fù)。

手術(shù)后第二天，患者下床活動了一會兒后突然有上不來氣的感覺，經(jīng)平臥、吸氧等治療后癥狀緩解。醫(yī)生考慮有肺動脈栓塞，立刻為患者進行下肺動脈增強CT 造影檢查。結(jié)果提示：雙側(cè)肺動脈廣泛栓塞。再經(jīng)下肢深靜脈彩超檢查提示：下肢有深靜脈血栓形成。

會診時，醫(yī)生詢問患者是否發(fā)生過右下肢的腫脹或者不適？患者回憶說：“在腦梗發(fā)作的前兩天小腿確實有點脹脹的，但癥狀很輕就沒太在意。”醫(yī)師推斷，患者是因為下肢深靜脈血栓形成繼發(fā)了肺動脈栓塞才出現(xiàn)的呼吸困難癥狀，甚至這次患者腦干梗死都是下肢靜脈血栓引起的，但需要進行心臟彩超檢查明確。再經(jīng)心臟彩超檢查，結(jié)果回報：卵圓孔未閉合，心臟內(nèi)未見血栓和贅生物。至此才找到這次導(dǎo)致腦干梗死發(fā)病的“真兇”。

下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢。在歐美是一種比較常見的疾病，目前在我國也呈逐年上升的趨勢。下肢深靜脈血栓如果不能及時發(fā)現(xiàn)并正規(guī)治療，就可能導(dǎo)致血栓越長越多，體積越來越大，范圍越來越廣，而在血液由液態(tài)變?yōu)槟z凍狀或者固態(tài)后的一段時間內(nèi)（一般是血栓開始形成的前3 周）血栓沒有很牢固地黏在血管壁上，當(dāng)受到肌肉或者外力擠壓時，血栓就可能會發(fā)生脫落。尤其是無癥狀的下肢靜脈血栓，柔軟的靜脈管道在患者活動時會受到擠壓，從而導(dǎo)致血栓移位。

再來說一下血栓脫落的概率。下肢深靜脈血栓，特別是近端的深靜脈血栓，大概有51%會發(fā)生脫落。又由于右側(cè)下肢的靜脈血栓發(fā)生脫落的概率要大于左側(cè)，血栓一旦脫落就會沿著越來越寬敞的靜脈管道由下肢靜脈經(jīng)過下腔靜脈、右心房、右心室，最終到肺動脈。因為肺動脈像樹枝一樣越來越細，血栓就會栓堵在較細管徑動脈分支，肺栓塞就這樣發(fā)生了。

科學(xué)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，約80%的肺栓塞患者的栓子來自下肢深靜脈血栓。如果血栓較小，患者可以沒有任何癥狀，脫落血栓的體積越大或者總量越多，肺功能越差，嚴重的會發(fā)生嚴重缺氧導(dǎo)致患者死亡，這種嚴重情況的發(fā)生率大概在30%。

正常情況下血栓栓子只會堵在肺動脈，但特殊情況下栓子也會堵到動脈系統(tǒng)的任何一個分支，從而引起相應(yīng)的疾病，例如：腦梗死、腸系膜動脈栓塞、脾動脈栓塞、腎動脈栓塞、下肢動脈栓塞等。而上文中患者這種特殊情況是同時患有卵圓孔未閉合。

那么什么是卵圓孔未閉合呢？

在胚胎發(fā)育至第6、7 周時，心房會先后出現(xiàn)2個隔來分隔動脈和靜脈，先出現(xiàn)的為第一隔，第一隔的右側(cè)由心房壁上又長出一鐮狀形隔，稱繼發(fā)隔或稱第二隔。此隔不繼續(xù)生長，鐮狀形凹陷呈卵圓形稱卵圓窩，卵圓窩處原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能正常自然粘連融合，留下一個小裂隙稱卵圓孔。由于胎兒無法用肺呼吸，此時右心房的血液會通過卵圓孔流向左心房，以保證血液在心臟內(nèi)正常流通。

卵圓孔一般在出生后第1 年內(nèi)閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉，成年人中約有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。一般將“卵圓孔未閉合分”為3 類：1.直徑≥4 毫米為大卵圓孔未閉合；2.直徑在2～3.9 毫米為中卵圓孔未閉合；3.直徑＜2 毫米為小卵圓孔未閉合。

這時如果做心臟超聲會發(fā)現(xiàn)，心臟內(nèi)靜脈血會通過卵圓孔流到心臟的動脈腔，再隨著動脈流到全身動脈。因為動脈血流出心臟后逐漸變細，血栓會堵在較細的動脈處，造成該動脈供血的臟器引起缺血或壞死，例如堵在顱內(nèi)動脈造成腦梗死。

絕大多數(shù)腦梗死是由于頸動脈狹窄、頸動脈斑塊脫落造成的，還有一部分是因為心臟內(nèi)有贅生物或血栓造成的。但上文中患者頸動脈彩超檢查并未發(fā)現(xiàn)存在頸動脈狹窄、頸動脈斑塊，而心臟彩超提示：卵圓孔未閉合，心臟內(nèi)未見血栓和贅生物；下肢靜脈彩超提示：下肢深靜脈血栓形成；肺動脈CT 增強造影提示：雙側(cè)肺動脈廣泛栓塞。

至此患者具備了3 個條件：1.除下肢靜脈栓子之外沒有找到其他栓子的來源；2.血栓發(fā)生了脫落，并落至肺動脈處；3.有卵圓孔未閉合的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，血栓可以從下肢靜脈進入顱內(nèi)動脈。因此不難推斷出患者發(fā)生急性腦梗死的真兇就是下肢深靜脈血栓。

下肢深靜脈血栓危害這么大，應(yīng)該怎樣預(yù)防呢？

1.如果是剛做過外科手術(shù)或者長期臥床的人，可以進行足底部按摩、屈膝動作、足背曲伸展等活動，在沒有下肢不適的情況下盡早下床活動。

2.對于長時間乘飛機、車、船的人，建議每半小時做3 至5 分鐘足背曲伸展活動。

3.有血栓形成風(fēng)險的人可以使用醫(yī)用彈力襪，能夠促進靜脈血回流。如果出現(xiàn)下肢腫脹、酸脹不適感，一定要及時就醫(yī)。

4.合并高血壓、高脂血癥、糖尿病的患者為下肢深靜脈血栓形成的高危人群。該群體存在血液黏稠度升高、下肢血流速度減慢、血管內(nèi)皮損傷等問題，且抗血栓物質(zhì)活性低，容易出現(xiàn)靜脈血栓，若血栓脫落，可導(dǎo)致肺栓塞等嚴重后果，需盡早干預(yù)，采取有效的預(yù)防措施。高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓，高血脂患者應(yīng)合理應(yīng)用調(diào)脂藥物，降低血脂水平。糖尿病患者應(yīng)做好血糖監(jiān)測，合理調(diào)整降糖方案，將血糖控制在合理水平。此外，對于該類高危患者群體，應(yīng)做好血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，嚴格按照醫(yī)囑要求使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，改善血液黏稠度，提升抗血栓水平，有助于避免下肢深靜脈血栓形成。

5.靜脈炎也是下肢深靜脈血栓形成的危險因素，因為患者局部的血管內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致靜脈血栓形成，需高度警惕。靜脈炎多見于靜脈穿刺輸液治療的患者，應(yīng)嚴格控制好藥物濃度，血管刺激性藥物須慎重使用，同時做好沖管等處理，積極預(yù)防靜脈炎發(fā)生。輸液治療過程中，患者若發(fā)現(xiàn)穿刺點或靜脈局部疼痛、紅腫等情況，應(yīng)及時通知醫(yī)護人員立即處理，避免引發(fā)嚴重的血管內(nèi)皮損傷，增加血栓形成風(fēng)險。

6.感染是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的常見誘因之一，感染發(fā)生后，相關(guān)組織損傷可導(dǎo)致血小板激活，對纖溶系統(tǒng)的活性調(diào)節(jié)機制產(chǎn)生影響，容易出現(xiàn)凝血功能亢進等情況。同時，各種炎性因子也可以導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，促進纖維蛋白栓形成。為此，應(yīng)積極預(yù)防感染發(fā)生發(fā)展。腦卒中患者存在較高的肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等風(fēng)險，一旦發(fā)生感染，可導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)加重，容易激活凝血系統(tǒng)，因此要積極預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。對于存在感染風(fēng)險的人群，應(yīng)做好相關(guān)干預(yù)，例如嚴格執(zhí)行無菌操作要求、定時排痰、避免誤吸或咳嗆、預(yù)防尿潴留等，可降低患者感染風(fēng)險，有助于身體盡快康復(fù)，同時也降低了下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險。