乳腺健康管理師在哺乳期乳腺炎患者管理中的作用探討

唐舒亞，唐曉雯，魏清萍，周花仙

（復旦大學附屬浦東醫院，上海 201399）

哺乳期乳腺炎是一種常見于哺乳期女性的乳腺炎性疾病，可發生于哺乳期的任何階段，尤以產后3～4周最為常見[1]。有研究[2]表明，有1/3 的女性在哺乳期曾罹患哺乳期乳腺炎。且其具有易反復發作等特點，嚴重危害著母嬰健康。哺乳期乳腺炎也是降低母乳喂養率的重要因素[3]，部分患者會因疼痛等癥狀或對治療的顧慮等放棄哺乳。健康管理師作為一種新興職業，于2005 年在國內被正式提出[4]。其主要任務和職責在于負責個體的健康問題管理，在循證醫學的基礎上，針對個體或群體的健康狀況及相關危險因素，采用綜合方法開展健康教育、進行健康維護，以減少或延緩疾病的發生，提高患者生活質量。“健康乳腺”專項行動是《“健康中國2030”規劃綱要》的重點工作。在此背景下，中國優生優育協會主辦了多期“乳腺健康管理師技能培訓”。我院于2020 年10 月選派1 名護士參加相關培訓并獲得“乳腺健康管理師”資質。經培訓的乳腺健康管理師在哺乳期乳腺炎患者管理中取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年4－12 月收治于復旦大學附屬浦東醫院乳腺外科門診的哺乳期急性乳腺炎患者作為研究對象。納入標準：①確診為哺乳期乳腺炎，并由醫生轉診至母乳喂養指導門診；②產后2 個月內的單側乳腺炎患者；③意識清楚，具有正常的文字閱讀和理解能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有精神疾病史者；②因非炎癥原因無法進行母乳喂養者；③乳汁量少，正常情況也無法滿足嬰兒需要，以替代母乳喂養方式為主；④不會使用微信，不愿接受電話隨訪者。根據小樣本預實驗結果，隨訪1 個月時的純母乳喂養率為50%～80%，隨訪3 個月時的純母乳喂養率為25%～80%；按照優效性試驗兩組率比較的樣本量計算方法，設Ⅰ類錯誤α為0.05，Ⅱ類錯誤β為0.10，脫落率為10%，分別得出隨訪1 個月及3 個月時的最小樣本量分別為每組57 例（共114 例）及每組17 例（共34 例）。結合實際，本研究共納入患者161 例，按照就診順序對其進行編號（1～161號），并根據R 4.1.0 軟件產生的隨機數字對應將其分為觀察組（n=81）與對照組（n=80）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核（2022-WZ-014）。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預方法

1.2.1 對照組采用常規護理方法，由經規范化培訓、熟練掌握護理診療程序，且具備相關操作資質的專科護士進行干預，直至患者痊愈。干預內容包括：徒手排乳、在醫師指導下使用“三才配穴乳腺治療儀”進行排乳治療以及開展健康教育。健康教育的具體內容包括以下幾個方面。①鼓勵患者持續、頻繁地從感染側乳房開始母乳喂養；②教會患者判斷哺乳時嬰兒含接是否正確，如因乳房太充盈導致嬰兒含接不良，建議在哺乳前通過手動或吸奶器擠奶[5]；③鼓勵患者休息，保證足夠的水分和營養攝入；④乳腺炎急性期禁熱敷，建議在喂哺后冷敷乳房，以緩解局部疼痛和腫脹[6]。

1.2.2 觀察組在對照組排乳治療的基礎上，由乳腺健康管理師主導的健康管理小組對患者進行干預管理，直至患者痊愈。（1）成立干預小組。干預小組成員包括乳腺健康管理師1 名、主管醫師1 名、心理治療師1 名及營養師1 名。乳腺健康管理師專職負責患者的全程健康管理，提供治療性干預措施及健康教育；其余成員負責為患者提供相應的專業咨詢。（2）建立健康檔案。乳腺健康管理師在對患者進行評估（包括全身與局部評估、生理及心理評估）的基礎上建立健康檔案，根據患者情況制訂個體化護理方案，且于每日治療結束后，及時了解患者的感受（如哺乳、癥狀緩解情況等），對當日治療進行回顧性梳理，并與小組成員溝通下一次治療方案。（3）開展健康管理。在患者治療期間及治療結束后，乳腺健康管理師結合多種形式對其進行健康宣教及管理。①電話隨訪：治療完全結束后1周內，對患者進行電話隨訪，了解患者有無自覺乳房紅、腫、熱、痛等癥狀，以及癥狀的嚴重程度、消失時間、是否影響純母乳喂養等，同時評估相關措施的落實情況。之后每月電話隨訪1次，直至產后6個月。②微信互動交流：建立微信交流群，成員包括干預小組人員及患者，每天8:00－20:00 開放。鼓勵患者在群里分享母乳喂養中遇到的問題、處理方式等；注重相關問題的反饋，幫助患者應對哺乳期應激事件（如返崗等），通過指導其掌握儲奶方法等，樹立母乳喂養信心，避免因返崗放棄母乳喂養。③定期推送母乳喂養科普文章：讓患者及其家屬了解寶寶6 個月內純母乳喂養的益處，并鼓勵其通過堅持讓孩子吸吮、按需哺乳等措施有效刺激泌乳。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 哺乳期乳腺炎臨床療效患者治療1 周后，依據以下標準評估其治療效果。痊愈：患側乳紅、腫、熱、痛癥狀消失，乳汁排出通暢，體溫正常，腫塊接近消失，可正常哺乳；有效：癥狀明顯緩解，體征明顯恢復正常，乳房腫塊與治療前對比減小1/2，有輕微疼痛；無效：癥狀未消失，體征未明顯恢復正常，乳房腫塊未見明顯縮小且疼痛嚴重。

1.3.2 純母乳喂養率比較治療后1周、1個月、3個月及產后6 個月時兩組患者的純母乳喂養率。純母乳喂養是指以母乳喂養為主，不加入人工奶制品；混合喂養指母乳喂養同時添加人工奶制品；人工喂養組則是以人工奶制品喂養為主，不加入母乳。

1.3.3 患者自我護理能力采用自我護理測定量表（Exercise of Self -Care Agency Scale，ESCA）于治療后3個月時對觀察組患者進行評估。ESCA 由美國學者Kearney和Fleischer于1997年根據Orem 的自我護理理論制訂[7]，2000 年我國學者Wang 等[8]將進入并漢化。該量表主要用于評估患者的自我護理能力，包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4 個維度，共43 個條目。量表采用 5 級評分，包含11 個反向評分條目，總分為0～172 分，得分越高表明自我護理能力越強。根據量表總分將自我護理能力分為3 個水平：>113分為高等水平，57～113分為中等水平，<57分為低等水平。中文版ESCA 具有良好的信效和效度，Cronbach’sα系數為0.86～0.92，重測信度為0.91，結構效度指數為1.00[8]。

1.4 統計學方法所有數據資料采用Excel 軟件錄入，并用R 4.1.0 軟件進行統計分析。非正態分布的連續性變量以中位數（四分位數間距）描述，組間比較采用Wilcoxn 秩和檢驗；計數資料采用頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗（必要時使用連續性校正和Fisher 確切概率法）及配對χ2檢驗；以P<0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者哺乳期乳腺炎治療效果比較結果顯示，干預1 周后，觀察組乳腺炎的痊愈比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者不同時間點純母乳喂養率比較治療1周后，兩組患者純母乳喂養情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而治療1 個月、3 個月及產后6 個月時，觀察組的純母乳喂養率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。同時，隨訪1 個月與初始治療時比，對照組純母乳喂養率無明顯變化（P>0.05），觀察組純母乳喂養率有所提高（P<0.05）；隨訪3 個月與初始治療時比，對照組純母乳喂養比例有所下降（P<0.001），而觀察組純母乳喂養比例有所增加（P<0.001）。詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點純母乳喂養情況比較 [n（%）]

2.3 觀察組患者干預前后自我護理能力得分比較干預前，觀察組81 例患者自我護理量表總均分為（100.87±9.77）分，處于中等偏上水平；經乳腺健康管理師干預3 個月后，患者的自我護理能力總分、自我護理技能及健康知識水平2 個維度得分均較干預前有所提升，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表4。

表4 乳腺健康管理師干預前后觀察組患者自我護理能力得分比較 （N=81）（分，±s）

表4 乳腺健康管理師干預前后觀察組患者自我護理能力得分比較 （N=81）（分，±s）

時間自我概念自我護理責任感自我護理技能健康知識水平自護能力總分干預前18.38±2.32 13.74±2.00 26.74±3.01 42.00±6.05 100.87±9.77干預后19.03±1.87 14.44±2.52 32.31±2.63 46.44±3.51 112.21±6.16 t值-1.890-1.960-9.860-4.340-8.070 P值0.070 0.570<0.01<0.01<0.01

3 討論

3.1 對哺乳期患者開展乳腺健康管理的意義有研究[9]顯示，33%的哺乳期婦女曾罹患急性乳腺炎，其中5%～11%可發展為乳房膿腫，直接影響母乳喂養及母嬰健康。聯合國兒童基金會報告顯示，2012－2014 年中國6月齡內嬰兒純母乳喂養率僅為28%，且在3年內沒有增加，哺乳期乳腺炎可能是造成產婦放棄母乳喂養的主要原因之一[10]。同時，產婦普遍缺乏母乳喂養的基礎知識及哺乳技巧也增加了母乳喂養的困難。而母乳喂養具有其他代乳品無法比擬的優勢，有利于孩子的智力和情感發育、可滿足嬰兒不同時期的生理需求、可降低孩子長大后發生超重、肥胖或慢性疾病的風險、有利于降低母親乳腺癌及卵巢癌的發病率、可促進母親身材恢復等。因此，加強產后哺乳期健康管理對提升母乳喂養率、促進母嬰健康意義重大[11]。哺乳早期，大部分初產婦因缺乏母乳喂養、乳腺炎的相關知識[12]，也較少主動尋求相關專業人員幫助，導致乳汁排空問題未得到及時重視及處理，進而發展為乳腺炎。且多數哺乳期乳腺炎患者接受門診治療，離院后的自我護理及對相關措施的依從性對于疾病康復尤為重要。傳統的專科護士工作模式僅局限于門診，缺乏對疾病的全程管理，對患者的整體結局和身心健康關注往往不夠。而乳腺健康管理師則將工作范圍從門診延伸到家庭，可為患者治療后的康復提供及時、個性化的專業康復指導，對于提高母乳喂養率、促進母嬰健康有積極意義。

3.2 乳腺健康管理師主導的健康管理對哺乳期乳腺炎患者的效果

3.2.1 有助于提高治療效果結果顯示，干預1 周后，觀察組患者的痊愈率（95.06%）高于對照組（83.75%），差異有統計學意義（P<0.05）。與傳統的專科護士管理相比，乳腺健康管理師對每例患者建立健康檔案并進行針對性的全程管理，通過借助微信平臺、電話隨訪和團隊協作，為醫護人員與患者搭建了健康管理的橋梁，使患者能及時反饋和解決居家管理期間的各種問題，并有效促進健康管理的落實。乳腺健康管理師可結合患者具體情況，使其了解哺乳期乳腺炎發生機制，知曉乳頭內陷、早期按摩、保持乳頭乳暈的清潔以及吸乳排空乳汁的重要性[13]，指導其更好掌握正確哺乳的方法、乳腺炎的自我護理技巧等，進而有效促進患者康復。

3.2.2 有利于提高純母乳喂養率表3顯示，治療1周時，兩組患者的純母乳喂養率差異并無統計學意義，但治療后1 月、3 月及產后6 個月時，觀察組純母乳喂養率均高于對照組（P<0.05）。這可能與治療1 周時患者的癥狀緩解尚不明顯，對于母乳喂養的信心不足等有關。另外，隨訪1 個月與初始治療時比較，對照組純母乳喂養率無統計學差異（P>0.05），隨訪3 個月時，對照組純母乳喂養率明顯低于初始治療時（P<0.05），而觀察組純母乳喂養率則有所增加（P<0.05）。這可能與對照組專科護士缺乏后期持續干預有關。觀察組開展的由乳腺健康管理師主導的健康管理，可及時了解和糾正患者錯誤的哺乳方式，并通過與微信互動交流、電話隨訪等，不斷強化其純母乳喂養的理念，增加其堅持母乳喂養的信心，進而提高了純母乳喂養率。

3.2.3 有利于提高患者的自我護理能力結果顯示，經乳腺健康管理師干預后，除自我概念及自我護理責任感維度外，患者的自我護理技能與健康知識水平維度得分均較之前有所提升（P<0.05）。自我概念和自護責任感維度的得分提升相對較少，這可能與患者的心理狀態及其健康行為方式的養成有關。自我概念是指個體在特定時間內對自己內在的感受與信念，被認為可以引導個體的行為，可對心理健康、疾病治療的依從性、發展及康復產生影響。有研究[14]表明，大部分患者對哺乳期乳腺炎的康復知識了解和掌握情況不良，存在負面情緒。乳腺健康管理師通過對患者乳房問題進行細致的護理與指導、及時評估患者的身心問題、必要時協助轉介至相關專業人員（如心理治療師等）等，可有效緩解患者的負性情緒。醫護人員作為患者健康教育團隊的重要構成，應積極關注并提升患者的心理調適能力，進而促進其自我護理能力提升。觀察組81 例患者中，高中以上學歷者占81.48%，整體受教育程度相對較高。有研究[15]指出，學歷越高的患者，對自我護理的理解力也更強，在疾病治療知識儲備方面更為重視。但同時由于79.01%的患者是初產婦，干預前相關健康知識水平得分較低，為（42.00±6.05）分，在接受乳腺健康管理師干預后，相關知識得分提高至（46.44±3.51）分（P<0.05）。

3.3 健康管理實踐中的注意事項產前，乳腺健康管理師會通過家庭俱樂部的方式開展專業的哺乳指導，引導孕婦和家人樹立正確的治未病理念，以降低哺乳期乳腺炎的發生、提高母乳喂養率。雖然部分產婦在產前會主動學習母乳喂養知識，但在實際喂養過程仍會遇到各種問題，如缺乏專業的哺乳指導、具體的技巧落實不到位，則可能引起乳腺炎等一系列問題。目前，我院乳腺健康管理師尚無權限開設獨立門診，需要醫生轉介，可能導致部分患者未能在第一時間得到及時指導和幫助。為了更好地支持母乳喂養，充分發揮乳腺健康管理師的作用，科室后續還將不斷完善醫護一體母乳喂養指導門診，針對孕前圍產期至產后喂養的相關問題進行指導。另一方面，針對部分乳腺健康管理師無法解決的專業問題（如因嬰兒口腔結構異常需口腔科醫生介入等），需要更多專業人員參與。后續也將通過開展多學科合作等模式，促進乳腺健康管理。

4 小結

乳腺健康管理師主導的健康管理，可有效改善哺乳期乳腺炎患者的治療效果，提高其純母乳喂養率及自我護理能力。經由系統性培養路徑培養的乳腺健康管理師，結合其豐富的臨床經驗，將成為專科醫師的有力輔助，但二者的工作如何更好地銜接仍需進一步探討。且本次研究由于未針對對照組患者開展微信和電話隨訪，無法全面搜集其干預前后自我護理能力評價指標，乳腺健康管理師在提升哺乳期乳腺炎患者自我護理能力方面的效果仍有待進一步研究證實。