高齡股骨粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定對疼痛、髖關(guān)節(jié)功能的影響分析

劉 建，尹雙成

（淮安市第五人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300）

股骨粗隆間骨折發(fā)生在股骨粗隆附近，通常是由于骨質(zhì)疏松和骨骼的脆弱性導(dǎo)致。老年人由于骨質(zhì)疏松、肌肉力量減弱等因素，容易在發(fā)生摔倒或其他外力的作用下發(fā)生股骨粗隆間骨折。高齡股骨粗隆間骨折的治療主要通過手術(shù)修復(fù)骨折部位來恢復(fù)骨骼的結(jié)構(gòu)和功能。人工股骨頭置換術(shù)（HA）應(yīng)用于高齡股骨粗隆間骨折患者可以緩解其疼痛，恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量；然而，該手術(shù)也存在不足之處，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、康復(fù)期較長等[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定是一種內(nèi)固定裝置，作為一種新型的療法，用于治療高齡股骨粗隆間骨折患者，能夠提供較好的內(nèi)固定穩(wěn)定性，避免髖關(guān)節(jié)置換，且切口小，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛，適用范圍廣泛[2]。基于此，本研究回顧性分析60 例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在探討PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析淮安市第五人民醫(yī)院2021 年12 月至2022 年12 月收治的60 例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，以不同手術(shù)治療方法分為兩組，各30 例。對照組患者中男性20 例，女性10 例；年齡75～89 歲，平均（77.23±2.20）歲；骨折原因：高處墜落10 例，車禍傷2 例，摔傷10 例，其他8 例。觀察組患者中男性18例，女性12 例；年齡75～89 歲，平均（78.01±1.38）歲；骨折原因：高處墜落7 例，車禍傷3 例，摔傷10 例，其他10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4 版）》[3]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT、MRI 檢查確診為股骨粗隆間骨折；③年齡在75～89 歲；④患者出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癌癥；②合并精神疾病；③重大器官功能衰竭。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法對照組患者采用HA 手術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，全身麻醉，從粗隆部的側(cè)面開始，逐層切開皮下組織；打開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭和斷裂的位置；盡可能地保留大粗隆的骨折塊，再用鋼索將脫落的骨折塊環(huán)狀固定，在大、小粗隆之上1.5 cm 的部位實(shí)施截骨，并將其全部切除。按順序進(jìn)行開鑿，擴(kuò)髓，注入骨水泥。然后將適當(dāng)尺寸的人造股骨假體放入，直至膠原纖維固化；將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，待恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)后，插入引流導(dǎo)管，然后層層封閉傷口。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及腳踝等關(guān)節(jié)功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)后，逐步進(jìn)行不負(fù)重的雙拐操，直到全部負(fù)重的訓(xùn)練。觀察組患者采用PFNA 內(nèi)固定治療：取患者健側(cè)臥位，全身麻醉，斷裂腿向內(nèi)側(cè)收，受傷側(cè)的髖關(guān)節(jié)抬高20°，進(jìn)行復(fù)位，采用C 臂透視正側(cè)位，恢復(fù)頸干角、患肢長度及前傾角。在確保骨折對位良好后，進(jìn)行外科處理，在大粗隆頂點(diǎn)之上作一條4 cm 的縱向切口，采用鈍性分離的方法，層層切割肌肉層，然后在大粗隆頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)朝股骨髓腔的方向切開，看到三角錐的進(jìn)點(diǎn)和方向后，放置導(dǎo)針，確保沒入骨髓。采用7 mm 中空鉆擴(kuò)髓術(shù)，沿引針插入，將PFNA 固定在合適的部位后拔出引針。應(yīng)用透視儀（上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：uMC560i），調(diào)整好主釘孔深，在目鏡引導(dǎo)下，將帶刃的螺旋式導(dǎo)針自大粗隆起向下進(jìn)入股頭頸處，直至股骨頸處中線以下；側(cè)位應(yīng)該位于股骨頸正中，深度應(yīng)該在關(guān)節(jié)面以下5～10 mm，測量螺旋刀的導(dǎo)針深度，選擇合適型號(hào)的螺旋刀，以相同的方式在股骨側(cè)面的皮質(zhì)上進(jìn)行擴(kuò)孔；旋轉(zhuǎn)手術(shù)刀位于股骨頸，用錘子敲打的方法置入手術(shù)刀，并根據(jù)患者的身體狀況進(jìn)行鎖緊；用靜釘法或動(dòng)力釘法，在遠(yuǎn)端用螺釘固定，并將螺釘在近端旋入螺母蓋，完成操作。術(shù)后，可在床上練習(xí)屈曲髖膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每天進(jìn)行腿部小節(jié)肌肉的擠壓運(yùn)動(dòng)，1 周后根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行坐位和站立位的功能鍛煉，2～4 周可以扶拐進(jìn)行承重練習(xí)，當(dāng)練習(xí)到無痛的時(shí)候可以嘗試棄拐，但所有的康復(fù)訓(xùn)練都要控制在一定的強(qiáng)度之內(nèi)，以免患者受到傷害。術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h 拔出引流管，并于術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛和髖關(guān)節(jié)功能評分。采用視覺模擬量表（VAS）[4]評估患者術(shù)前及術(shù)后1、6 個(gè)月的疼痛情況，分值為0～10 分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；采用髓關(guān)節(jié)Harris 評分[5]評估患者術(shù)前及術(shù)后1、6 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，分值為0～100 分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。②骨代謝指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，型號(hào)：801]檢測血清Ⅰ型前膠原氨基端延長肽（P Ⅰ NP）、甲狀旁腺素（PTH）、骨鈣素（OC）指標(biāo)。③生活質(zhì)量評分。采用簡明健康狀況量表（SF-36）[6]評估患者生活質(zhì)量，選取身體機(jī)能、心智能力、社會(huì)活動(dòng)、物質(zhì)生活4 個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100 分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 疼痛評分、髓關(guān)節(jié)Harris 評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1、6 個(gè)月兩組患者VAS 疼痛評分均逐漸降低，髓關(guān)節(jié)Harris 評分逐漸升高，且觀察組上述評分變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS 疼痛評分、髓關(guān)節(jié)Harris 評分比較(分，±s)

表1 兩組患者VAS 疼痛評分、髓關(guān)節(jié)Harris 評分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別 例數(shù) VAS 疼痛評分 髓關(guān)節(jié)Harris 評分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月對照組 30 7.20±1.32 5.01±1.24* 5.03±0.44*# 54.28±2.58 63.33±5.26* 80.11±8.52*#觀察組 30 7.52±1.41 2.95±1.25* 1.32±0.24*# 54.44±2.71 75.55±6.48* 86.94±9.05*#t 值 0.907 6.408 40.544 0.234 8.019 3.010 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者血清P Ⅰ NP、PTH、OC 均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。P Ⅰ NP：Ⅰ型前膠原氨基端延長肽；PTH：甲狀旁腺素；OC：骨鈣素。

組別 例數(shù) P Ⅰ NP(ng/mL) PTH(pg/mL) OC(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月對照組 30 58.82±23.10 69.34±6.31* 50.64±16.32 60.87±15.55* 12.33±4.44 16.47±4.15*觀察組 30 57.49±17.44 81.47±3.68* 55.01±14.98 76.30±10.44* 12.45±3.85 22.58±5.55*t 值 0.252 9.095 1.080 4.512 0.112 4.829 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均升高，且觀察組升高幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 身體機(jī)能 心智能力 社會(huì)活動(dòng) 物質(zhì)生活術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月對照組 30 68.52±6.66 74.49±2.85* 58.86±5.42 70.46±4.40* 63.33±4.16 74.49±8.55* 65.53±4.33 74.16±6.66*觀察組 30 67.49±6.52 88.47±5.13* 59.01±4.93 81.14±6.52* 64.44±5.23 87.46±8.31* 65.55±5.87 87.32±8.72*t 值 0.605 13.048 0.112 7.437 0.910 5.958 0.015 6.569 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年人，由于老年人多患有骨質(zhì)疏松，故而更容易發(fā)生。高齡股骨粗隆間骨折治療方法通常采用手術(shù)干預(yù)，如內(nèi)固定手術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目的是恢復(fù)骨折部位的穩(wěn)定性并緩解疼痛。目前，HA、PFNA內(nèi)固定是治療高齡股骨粗隆間骨折最主要的方法[7]。

HA 治療高齡股骨粗隆間骨折，雖然能夠促使患者早期下床負(fù)重活動(dòng)，且固定牢靠，但存在創(chuàng)傷大、出血多等不足，患者疼痛感更強(qiáng)烈，從而影響患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量水平。PFNA 更符合股骨粗隆的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，且具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，可減輕患者疼痛感，且其特制的螺旋刀片既有防旋功能，又能夠減少骨量丟失，力學(xué)穩(wěn)定性更好，患者可以更早進(jìn)行康復(fù)鍛煉；適度的早期活動(dòng)可以促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)減少關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，從而促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[8-9]。本研究中，術(shù)后1、6 個(gè)月觀察組患者VAS 疼痛評分均低于對照組，髓關(guān)節(jié)Harris 評分、各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組，提示與HA 比，PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折，能夠有效緩解患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量水平。

P Ⅰ NP、PTH、OC 是與骨代謝密切相關(guān)的生物標(biāo)志物，其中P Ⅰ NP 能夠有效評估骨細(xì)胞活動(dòng)、骨形成速率；PTH 可平衡鈣磷代謝，其水平降低易導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加，引發(fā)溶骨性破壞，加重股骨粗隆間骨折嚴(yán)重程度；OC 是由骨細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，能夠促進(jìn)骨形成，增加骨密度。本研究中，術(shù)后6 個(gè)月觀察組患者血清P Ⅰ NP、PTH、OC 水平均高于對照組，說明與HA 比，PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折，能夠改善骨代謝指標(biāo)。究其原因，在HA 手術(shù)中患者的整個(gè)髖關(guān)節(jié)被替換，包括股骨頭，而股骨頭是骨代謝的一個(gè)重要部位，PFNA僅置換受損的股骨頭，可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而改善患者骨代謝指標(biāo)；與HA 比，PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折，通常涉及使用鋼板和釘來穩(wěn)定骨折部位，與股骨形態(tài)更為契合，同時(shí)對于骨折的穩(wěn)定性更高，也更有利于恢復(fù)患者機(jī)體骨代謝，因此在股骨骨折中應(yīng)用效果更好[10-11]。

綜上，PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折，能夠更好地緩解患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，并能夠改善骨代謝指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量水平，值得臨床推廣。