胸腔鏡胸膜固定術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)治療惡性胸腔積液45 例臨床分析

何建輝 ，鄭發(fā)德，梁路東，韋昇林

（百色市人民醫(yī)院心胸外科血管外科，廣西 百色 533000）

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion， MPE）是臨床多種晚期惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因與胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤和胸膜彌漫性惡性間皮瘤有關(guān)，絕大部分患者在癥狀表現(xiàn)上與腫瘤晚期患者惡病質(zhì)表現(xiàn)一致，以貧血、消瘦乏力及體質(zhì)量下降等癥狀為主，伴有進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛及干咳表現(xiàn)，且胸腔積液量越多者呼吸困難癥狀越嚴(yán)重；同時(shí)，MPE 還可引發(fā)低蛋白血癥、肺不張及反復(fù)感染等情況，使得患者呼吸障礙和循環(huán)障礙情況日益加重，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前，臨床對(duì)于MPE 患者始終缺乏有效的根治方法，常見的胸腔閉式引流術(shù)需要反復(fù)抽吸胸腔積液，不僅會(huì)加劇患者的痛苦，更會(huì)導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)的丟失，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。基于此，2010 年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)提出采用胸膜固定術(shù)治療MPE，胸膜固定術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，能夠充分暴露胸膜，在直視下完全吸盡胸液，并將粘連的胸膜松解，將高糖均勻涂抹在壁層胸膜上，刺激胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)造成胸膜纖維化及肉芽腫形成，從而消除胸膜腔，使胸液失去產(chǎn)生和聚集的空間，以達(dá)到治療MPE 的效果，是現(xiàn)階段認(rèn)可度最高的治療方式，具有較高的安全性和有效性[2]。基于此，本研究選取45 例MPE 患者進(jìn)行回顧性分析研究，旨在探討胸腔鏡胸膜固定術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)對(duì)MPE 患者臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至12 月百色市人民醫(yī)院收治的45 例MPE 患者的臨床資料，以手術(shù)方法的不同分為兩組。對(duì)照組（22 例）患者年齡52～70 歲，平均（60.58±5.31）歲；男性12 例，女性10 例；腫瘤類型：肺癌11 例，淋巴癌6 例，乳腺癌5 例；發(fā)病位置：?jiǎn)蝹?cè)15 例，雙側(cè)7 例。研究組（23 例）患者年齡54～72 歲，平均（61.02±6.23）歲；男性14 例，女性9例；腫瘤類型：肺癌10 例，淋巴癌7 例，乳腺癌6 例；發(fā)病位置：?jiǎn)蝹?cè)17 例，雙側(cè)6 例。兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、發(fā)病位置基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)胸膜活檢、胸液細(xì)胞學(xué)或CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；③預(yù)計(jì)生存期在3 個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)接受其他抗腫瘤方案治療；②合并肺動(dòng)脈高壓、心肺功能不全及嚴(yán)重肺氣腫；③胸膜廣泛粘連；④因心力衰竭、結(jié)核等原因引起特發(fā)性胸腔積液。研究經(jīng)百色市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者采用胸腔閉式引流術(shù)：在B超或X 線的定位下進(jìn)行手術(shù)，利用多孔胸腔引流管在肋膈角積液相對(duì)較低的位置進(jìn)行閉式引流，待患者肺部基本復(fù)張后，夾閉引流管，協(xié)助患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，2～4 h 后松開引流管，確定肺復(fù)張良好后撤出引流管。研究組患者采用胸腔鏡胸膜固定術(shù)：進(jìn)行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，采用雙腔管插管全麻，在患側(cè)腋中線第7 肋間處作一長(zhǎng)度在1.5 cm 的手術(shù)切口作為觀察孔，單肺通氣，鈍性分離皮下組織和肌肉，直到分離至胸膜。先采用食指探查切口，若存在粘連情況則立即對(duì)其進(jìn)行分離；隨后吸盡胸腔積液，置入胸腔鏡對(duì)胸內(nèi)情況進(jìn)行全面觀察。緊接著在腋前線第4 肋間作一約2.0 cm 切口作為操作孔，采用卵圓鉗鉗夾紗布分離膜狀粘連，若為條索狀粘連則采用電刀將其灼燒切斷；最大限度地剝脫干凈臟層胸膜上包裹的纖維素膜。采用紗布?jí)|對(duì)壁層胸膜進(jìn)行摩擦促使其充血。然后再取長(zhǎng)度為30 cm 的橡皮管結(jié)扎其前端，在管壁制作4～6 個(gè)小孔，經(jīng)套管孔插入胸腔，50%葡萄糖溶液均勻地噴灑在胸膜腔內(nèi)；噴灑完成后排查胸腔內(nèi)是否存在漏氣或出血；無(wú)明顯異常者在觀察孔留置胸管，膨肺關(guān)胸。在連續(xù)2 d 胸腔引流液均不足100 mL 且無(wú)漏氣時(shí)檢查肺復(fù)蘇情況，復(fù)蘇良好者拔除引流管。兩組均于術(shù)后隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者操作用時(shí)、引流時(shí)間、引流量及住院時(shí)間等。②術(shù)后3 個(gè)月治療效果。根據(jù)患者術(shù)后胸腔積液減少情況，參考世界衛(wèi)生組織制定的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[4]評(píng)價(jià)患者的治療效果，以胸腔積液完全消失4 周以上代表完全緩解，以胸腔積液較術(shù)前減少≥ 50%并維持4 周代表部分緩解；以胸腔積液減少不足50%或者增加不超過(guò)25%代表疾病穩(wěn)定；以胸腔積液較術(shù)前相比增加超過(guò)25%代表疾病進(jìn)展；總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③胸腔積液生化指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后4 周進(jìn)行胸腔積液生化檢查（抽取胸腔積液前，需B 超定位下或取患側(cè)腋中/腋后線第6、7 肋間為穿刺點(diǎn)，行局部浸潤(rùn)麻醉后，沿上一肋下緣穿刺抽取），選擇全自動(dòng)特定蛋白分析儀（深圳市國(guó)賽生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：Omlipo）檢測(cè)蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)乳酸脫氫酶含量。④并發(fā)癥。記錄隨訪期間兩組術(shù)后發(fā)熱、胸痛等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、胸腔積液生化指標(biāo)為計(jì)量資料，均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；治療效果及并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較相較于對(duì)照組，研究組患者引流及住院時(shí)間均更短，引流量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組操作用時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 操作用時(shí)(min)引流時(shí)間(d)引流量(mL)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 22 105.35±11.84 8.25±1.40 1 810.45±278.54 12.28±2.14研究組 23 106.10±12.14 4.45±1.32 890.48±165.30 8.58±1.25 t 值 0.209 9.372 13.545 7.121 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療效果比較對(duì)照組與研究組總有效率比較（59.09%對(duì)比86.96%），研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者胸腔積液生化指標(biāo)比較與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后4 周胸腔積液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平均顯著降低，且研究組患者上述指標(biāo)降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者胸腔積液生化指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者胸腔積液生化指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)蛋白定量(g/L) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 乳酸脫氫酶(IU)術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)前 術(shù)后4 周對(duì)照組 22 57.66±10.28 28.84±5.33* 7.88±1.64 2.43±0.33* 455.63±35.72 139.74±20.56*研究組 23 58.04±11.35 22.99±4.20* 7.92±1.70 1.20±0.28* 458.16±40.38 111.03±20.14*t 值 0.118 4.099 0.080 13.503 0.222 4.732 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，對(duì)照組患者發(fā)生發(fā)熱5 例，胸痛2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為31.82%（7/22），研究組患者發(fā)生發(fā)熱2 例，胸痛1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為13.04%（3/23）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.336，P＞0.05）。

3 討論

MPE 對(duì)患者肺部和縱隔造成的壓力會(huì)呈持續(xù)加重的現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)患者嚴(yán)重的通氣障礙和血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，隨著胸腔積液量的增加，癥狀也會(huì)日益加重，加劇患者痛苦，影響患者的生存質(zhì)量和生存期；此外，MPE 作為惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生則預(yù)示著患者的癌癥病程進(jìn)入晚期，鑒于如今仍缺乏MPE 根治性療法，臨床只有通過(guò)姑息性治療的方式控制患者的胸腔積液，減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)其生存期。胸腔閉式引流術(shù)一直被視為MPE 患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)，可經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，胸腔經(jīng)多次穿刺和注射藥物后極易出現(xiàn)多發(fā)性粘連，使局部藥物難以均勻地覆蓋在胸膜表面，影響肺部復(fù)張的同時(shí)更會(huì)在拔管后增加積液復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)a(chǎn)生胸腔感染或醫(yī)源性氣胸，進(jìn)一步加劇患者的痛苦[5]。

研究通過(guò)對(duì)比兩組治療效果及手術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，采用胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療的研究組治療總有效率更高，且研究組引流及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，引流量顯著少于對(duì)照組，由此表明胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療MPE 患者的整體效果明顯優(yōu)于胸腔閉式引流術(shù)，能減少引流量，縮短引流時(shí)間與住院時(shí)間，該研究結(jié)果與曲博等[6]研究結(jié)果一致。究其原因，胸腔鏡胸膜固定術(shù)充分借鑒的胸腔鏡技術(shù)將50%葡萄糖均勻地涂抹在臟壁層胸膜上不僅可以有效預(yù)防MPE的復(fù)發(fā)，還可以快速緩解進(jìn)行性胸痛和呼吸窘迫癥狀，其中50%葡萄糖作用于胸膜上所產(chǎn)生的物理反應(yīng)會(huì)促使胸膜發(fā)生纖維化，胸膜粘連更加牢固，胸膜腔纖維蛋白溶解度的下降，使得纖維蛋白沉積增加，從而達(dá)到完全閉鎖胸膜腔的作用，發(fā)揮長(zhǎng)期有效控制胸腔積液的作用[7]。而采用胸腔閉式引流術(shù)則并不足以完全排除胸腔內(nèi)的積液，殘留的積液不僅會(huì)對(duì)肺復(fù)張產(chǎn)生不利影響，更不利于胸膜的粘連和固定，同時(shí)殘留的積液還會(huì)稀釋藥物的濃度，從而影響患者的治療效果[8]。

與此同時(shí)，MPE 病情發(fā)展中，受腫瘤直接侵犯、炎癥等多方面因素影響使得毛細(xì)血管通透性增加，一方面使得胸腔積液吸收減少，另一方面導(dǎo)致大量的血漿蛋白、白細(xì)胞及乳酸脫氧氫酶等物質(zhì)滲入胸膜腔，因此導(dǎo)致胸腔積液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平異常升高[9]。通過(guò)對(duì)比分析兩組胸腔積液生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4 周研究組患者胸腔積液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平均低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)胸腔鏡胸膜固定術(shù)可以有效降低胸腔生化指標(biāo)水平。分析其原因，胸腔閉式引流無(wú)法將胸液引流干凈，而殘留的胸液則會(huì)影響肺的復(fù)張，繼而對(duì)胸膜的粘連及固定不利；此外，殘存的積液也會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生稀釋作用，影響最終療效。而胸腔鏡胸膜固定術(shù)則可在胸腔鏡直視下徹底吸凈胸液，并且更好地清除各種粘連及包裹性積液，提高肺復(fù)張程度，有效地避免了蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，同時(shí)可減少免疫水平的缺失，最終改善積液性質(zhì)[10]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸腔閉式引流加胸膜內(nèi)注入抗腫瘤藥物被認(rèn)為是MPE 局部治療的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，為胸腔鏡胸膜固定術(shù)的安全性提供了技術(shù)保障。

綜上，與胸腔閉式引流術(shù)相比，胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療MPE 患者的有效性更高，能縮短引流及住院時(shí)間，減少引流量，有效改善積液性質(zhì)，且安全性良好。但本研究仍存在不足，如樣本量太少、為回顧性分析類型，且均為百色市人民醫(yī)院收治病例，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚。期待在今后的研究可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究方案，多單位收取病例，進(jìn)行深入研究，為MPE 患者尋找更佳的治療方案。