上消化道穿孔行腹腔鏡修補術治療的療效及胃腸功能預后分析

周林森，高文杰

（鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224000）

上消化道穿孔往往起病急、發(fā)病快，隨著疾病的進展，若不及時處理，消化液可能會進一步損害其他器官，出現(xiàn)細菌性腹膜炎、腸麻痹等一系列腹部重癥，甚至出現(xiàn)休克，對患者生命構(gòu)成嚴重威脅。由于暴飲暴食或其他不良的飲食習慣，會引起機體胃酸和胃蛋白酶分泌增多，進而出現(xiàn)消化道潰瘍，導致上消化道穿孔[1]。目前臨床中最有效的治療方式是進行腹腔鏡手術治療，但是傳統(tǒng)的腹腔鏡手術需要多個小切口，美觀度較低，且可能會影響術后恢復[2]。近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)療技術水平的提高，在上消化道穿孔病灶的治療中應用單孔腹腔鏡技術取得了良好的療效，單孔腹腔鏡手術只需通過一個小切口進行操作，相較于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術的多個切口，可以減少患者術后的創(chuàng)傷和疼痛，加快恢復速度[3]。基于此，本研究旨在分析單孔腹腔鏡修補術與多孔腹腔鏡修補術對上消化道穿孔患者術后恢復、切口感染情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鹽城市第一人民醫(yī)院2021 年12月至2022 年12 月收治的80 例上消化道穿孔患者，以隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各40 例。對照組患者中男性20 例，女性20 例；年齡28～74 歲，平均（44.20±2.10）歲。觀察組患者中男性26 例，女性14 例；年齡24～80 歲，平均（45.12±3.10）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①經(jīng)病史、體征、影像學檢查后確診為上消化道穿孔；②無嚴重并發(fā)癥；③無心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭；④無腹腔鏡手術禁忌證。排除標準：①伴有嚴重感染、出血；②胃腸道功能嚴重受損；③存在凝血功能障礙。本研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準實施，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者接受傳統(tǒng)多孔腹腔鏡修補術治療。術前予以胃腸減壓，留置胃管與尿管，待患者全身麻醉后，于臍下弧形切開0.5 cm，建立氣腹并調(diào)節(jié)壓力為12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，左側(cè)腹直肌外緣附近置入10 mm Trocar 作為主操作孔，臍上5 cm 處右側(cè)腹直肌外緣附近置入5 mm Trocar 作為副操作孔，通過腹腔鏡觀察穿孔位置，抽吸腹腔膿液及食物殘渣，對于穿孔直徑≤ 5 mm 者，間斷橫向縫合，打結(jié)后不斷線，后用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位并用原縫線固定大網(wǎng)膜；直徑＞5 mm 者，間斷橫向縫合，用大網(wǎng)膜填塞穿孔部位后，用縫線打結(jié)以修補穿孔，后使用生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，縫合手術切口。觀察組患者接受單孔腹腔鏡修補術治療。術前準備與麻醉同對照組，待患者全身麻醉后，在其臍上緣作一切口（約1 cm），建立氣腹并調(diào)節(jié)壓力約為12～13 mmHg，置入單孔多通道裝置，放入腹腔鏡及手術器械，探查腹腔，修補穿孔（操作同對照組）后使用生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，縫合手術切口。兩組患者術后均接受常規(guī)抗感染、胃腸減壓、飲食指導，并隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。治愈：順利完成手術，治療住院天數(shù)少于1 周，術后恢復快，無并發(fā)癥的發(fā)生；有效：手術過程基本順利，住院天數(shù)少于2 周，術后未見幽門梗阻、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；無效：術后再發(fā)穿孔，或發(fā)生幽門梗阻、穿孔瘺道等嚴重并發(fā)癥，需二次手術治療[4]。總有效率=治愈率+有效率。②術后恢復情況。比較兩組患者術后肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、胃管拔除時間、恢復正常飲食時間。③胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶。于術前、術后3 d 收集兩組患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃泌素、脂肪因子chemerin，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-350S）測定膽堿酯酶。④切口感染情況。比較兩組患者術后切口紅腫、滲液、疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，術前術后組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者術后恢復情況比較觀察組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、胃管拔除時間、恢復正常飲食時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

組別 例數(shù) 肛門首次排氣時間(d) 腸鳴音恢復時間(h) 胃管拔除時間(d) 恢復正常飲食時間(d)對照組 40 4.40±0.43 93.26±0.65 6.84±0.52 10.36±0.98觀察組 40 2.84±0.75 45.02±3.25 3.21±0.52 7.41±0.77 t 值 11.412 92.053 31.219 14.970 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶比較與術前比，術后3 d 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；兩組患者膽堿酯酶水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。術后3 d 兩組患者膽堿酯酶水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶比較(±s)

表3 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 胃泌素(pg/mL) 脂肪因子chemerin(μg/L) 膽堿酯酶(U/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 40 157.42±27.45 145.11±13.20* 129.92±10.23 120.03±3.01* 4 851.26±824.12 6 536.31±1 425.13*觀察組 40 154.99±25.12 130.26±15.42* 127.41±10.34 114.02±2.04* 4 850.33±823.10 7 065.32±1 452.08*t 值 0.413 4.627 1.091 10.453 0.005 1.644 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者切口感染情況比較觀察組患者切口感染總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者切口感染情況比較[例(%)]

3 討論

上消化道穿孔是消化道常見病，由于胃腸道黏膜的保護屏障遭到破壞（如非甾體類藥物、吸煙、飲酒、幽門螺桿菌感染等）導致胃酸分泌過多出現(xiàn)消化道潰瘍，而潰瘍未及時治療會穿透胃腸壁的全層，進而引起穿孔[5]。傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡修補術作為一種微創(chuàng)手術，已廣泛應用于上消化道穿孔患者的治療中，其主要優(yōu)勢包括微創(chuàng)性、減少感染風險、術后疼痛較輕及住院時間短；然而，該方法也具有手術時間較長、存在手術風險與術后并發(fā)癥、治療費用高等不足。隨著醫(yī)學技術發(fā)展，單孔腹腔鏡手術逐漸成為效果更佳的治療選擇，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，可減輕患者痛苦并提高治療效果[6]。

隨著醫(yī)療技術的進步，腹腔鏡技術變得愈發(fā)成熟，被應用到越來越多的外科疾病的治療中，醫(yī)療設備的更新使縫合修補術操作過程簡單化，促使腹腔鏡下修補術成為治療上消化道潰瘍穿孔較理想的方式，且腹腔鏡下的手術對機體應激反應、免疫功能及腸道屏障功能影響較小，有助于改善患者的預后。單孔腹腔鏡修補術是目前應用最廣泛的一種，其具有操作簡單、療效穩(wěn)定等特點，且手術中的出血量少，手術創(chuàng)傷小，術后的康復速度更快[7]。本研究中，觀察組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、胃管拔除時間、恢復正常飲食時間均顯著短于對照組，提示，與多孔腹腔鏡修補術比，單孔腹腔鏡修補術對上消化道穿孔患者的創(chuàng)傷更小，更有利于患者術后恢復。究其原因在于，單孔腹腔鏡修補術只通過一個切口進行，相對于多孔腹腔鏡修補術的多個切口，手術創(chuàng)傷更小，微創(chuàng)程度更高，術后患者的舒適度可能更高，且單孔腹腔鏡手術術中操作對腹腔內(nèi)的干擾可能較小，使患者術后可以盡早地進行活動，促進腸蠕動，有利于術后的疼痛緩解和腸胃功能恢復，從而有助于胃管拔除和正常飲食恢復。

手術可能會使患者出現(xiàn)應激反應，導致機體胃泌素、脂肪因子chemerin 及膽堿酯酶等激素與酶出現(xiàn)水平波動。胃泌素可以直接刺激壁細胞分泌胃酸，也可促進嗜鉻樣細胞產(chǎn)生組胺，后者再作用于壁細胞，增加胃酸的分泌，而高水平的胃酸會損傷消化道黏膜，促進潰瘍的發(fā)生，進而發(fā)生出血甚至穿孔[8]。脂肪因子chemerin 為新型脂肪炎癥因子，由脂肪細胞分泌產(chǎn)生，可促進免疫系統(tǒng)的效應細胞遷移至炎癥反應部位，具有促炎作用，而消化道穿孔可能是由于感染性炎癥、非感染性炎癥、腫瘤等原因引起的，脂肪因子chemerin 高表達會加重消化道穿孔病情[9]。有研究表明，以膽堿酯酶≤ 4 400.0 U/L 為界限作為臨床肝病性上消化道出血的診斷，且由于膽堿酯酶水平受失血程度的影響，當臨床失血過多時，即使是非肝病性病變亦可引起膽堿酯酶明顯降低，因此消化道穿孔病情嚴重程度也會影響患者機體膽堿酯酶水平[10]。本研究中，與術前比，術后3 d 兩組患者胃泌素、脂肪因子chemerin 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；膽堿酯酶水平均顯著升高，提示多孔腹腔鏡修補術比，單孔腹腔鏡修補術治療上消化道穿孔患者有助于患者術后胃腸功能恢復，抑制炎癥反應。

在本次研究中也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的切口感染總發(fā)生率比對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義，提示單孔腹腔鏡修補術在治療上消化道穿孔方面具有良好的安全性，這主要歸因于多個因素的綜合作用，首先單孔腹腔鏡修補術僅需一個切口相對于多孔腹腔鏡的多切口來說，減小了手術創(chuàng)傷，這不僅減少了術后疼痛、出血和組織損傷的發(fā)生概率，還有助于降低術后感染的風險。其次，較小的創(chuàng)傷可能減少腹腔內(nèi)粘連的形成，有助于減少術后腹腔內(nèi)并發(fā)癥（如疝氣、腸梗阻）的發(fā)生概率。此外，單孔腹腔鏡修補術常常需要較短的手術時間，這可能有助于減少外科創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥風險[11]。

綜上，與多孔腹腔鏡修補術比，單孔腹腔鏡修補術治療上消化道穿孔患者療效確切，有利于患者術后恢復，并能夠有效改善患者胃泌素、脂肪因子chemerin、膽堿酯酶水平，安全性良好。但本研究缺乏對上消化道穿孔患者遠期療效的評估，需完善設計后深入探究。