維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功影響因素的多元回歸性分析

武貴群 ，李媛媛，陳 博，胡崟鈺

（南通市第六人民醫院腎內科，江蘇 南通 226000）

維持性血液透析是一種常見的治療慢性腎臟疾病的方法，通過清除體內的廢物和多余液體來維持患者的生命。在血液透析治療中，選擇合適的血管通路對于患者的治療效果和生活質量至關重要。自體動靜脈內瘺（AVF）作為血液透析的首選血管通路，具有較低的感染率和血栓形成風險，且具有長期穩定性，但是在臨床中，可能由于各種原因導致AVF 失功，致使患者管腔狹窄或閉塞，進而減少血管通路血流量，影響患者維持性血液透析的治療效果[1]。AVF 失功的原因復雜多樣，包括血管狹窄、血栓形成、動靜脈瘺口閉塞等[2]。因此，深入了解導致AVF 失功的因素對于提高血液透析患者的治療效果具有重要意義?；诖?，本研究通過回顧性分析96 例維持性血液透析患者的臨床資料，旨在探討導致AVF 失功的不同影響因素，以期為臨床治療、預防該疾病提供指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南通市第六人民醫院2020年10 月至2023 年5 月收治的96 例維持性血液透析患者的臨床資料。納入標準：符合《腎臟病診療指南（第3版）》[3]中的相關診斷標準；經實驗室、影像學等檢查及癥狀體征觀察等確診為終末期腎??；接受AVF 術，并且將內瘺作為維持性血液透析治療的血管通路；血液透析時間在3 個月以上；臨床資料完整。排除標準：患有惡性腫瘤、精神疾病、意識障礙；合并血液系統或免疫系統疾?。换加袊乐馗腥拘约膊　１狙芯拷浽簝柔t學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有患者均進行維持性血液透析治療，透析頻率為3 次/周，4 h/次，調整內瘺血流量為500 mL/min，應用碳酸氫鹽作為透析液，調整流量為500 mL/min。并根據患者的具體情況選擇合適的全身麻醉或局部麻醉，選取患者橈動脈和橈靜脈作為自體動靜脈內瘺的血管，于腕上3 cm 作豎切口，暴露橈動脈和橈靜脈。將橈動脈和橈靜脈進行端側吻合。對連接處血管進行修整，確保血流通暢，而后縫合切口。記錄患者在接受血液透析治療的3 個月內，AVF 失功發生情況。根據AVF 失功情況進行分組，將AVF 暢通患者的臨床資料納入暢通組，AVF 失功患者的臨床資料納入失功組。AVF 術失功判定標準：維持性血液透析時血流量低于200 mL/min，同時瘺管流出管道震顫減弱、搏動消失，觸診過程中血管呈條索狀感覺，超聲檢測內瘺直徑在2.7 mm 以下[4]。

1.2.2 資料收集 收集兩組患者的臨床一般資料，包括：性別、年齡、 BMI、透析時間，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，是否有吸煙史，血尿酸水平（采集患者透析治療期間的空腹靜脈血5 mL，采用液相色譜法測定血尿酸水平）、穿刺壓迫時間、血紅蛋白、纖維蛋白原（采用光電比色法檢測血紅蛋白、纖維蛋白原）、是否存在高凝傾向（血小板計數＞400×109/L，凝血酶原時間延長等）、前臂動靜脈內徑[應用多功能血管超聲儀（深圳市德力凱醫療設備股份有限公司，型號：MVU-6202）掃描血管]、吻合方式（端側吻合、非端側吻合）。

1.3 觀察指標①對兩組患者的臨床一般資料進行單因素分析；②將單因素分析中差異有統計學意義的指標，納入多因素Logistic 回歸模型分析，篩選出影響AVF 失功的危險因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經S-W 法檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析AVF 失功的危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響AVF 失功的單因素分析本研究96 例維持性血液透析患者中，AVF 暢通的患者有77 例，占比為80.21%（77/96），失功的有19 例，占比為19.79%（19/96）。失功組年齡≥ 60 歲，有高血壓、有糖尿病、有高脂血癥、有吸煙史，血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點壓迫時間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、纖維蛋白原＜2 g/L、前臂動靜脈內徑＜2 mm 的患者占比均高于暢通組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響AVF 失功單因素分析

2.2 影響AVF 失功的多因素Logistic 回歸分析將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，AVF 失功作為因變量，納入多因素Logistic 回歸分析發現，年齡≥ 60歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點壓迫時間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、存在高凝傾向、前臂動靜脈內徑＜2 mm 均為影響AVF 失功的危險因素，差異均有統計學意義（OR=3.971、4.208、1.519、3.111、4.328、9.845、2.529、4.191、6.215，均P＜0.05），見表2、表3。

表2 多因素Logistic 回歸分析變量賦值情況

表3 影響AVF 失功的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AVF 作為血液透析的血管通路，起著連接動脈和靜脈的重要作用，透析時可提供穩定和充足的血流量，減少感染和血栓的發生風險，延長透析通路的壽命。AVF 失功是由于管腔狹窄或閉塞導致血管通路血流量明顯降低，以至于無法進行血液透析。國內有研究顯示，248 例血液透析患者發生AVF 失功率可達22.18%[5]。而本研究中，96 例維持性血液透析患者中，AVF 失功的占19.79%，稍低于上述報道，可能是受觀察時間、地區差異等因素的影響，但仍警醒臨床需重視該現象。

本研究經多因素Logistic 回歸分析發現，年齡≥ 60 歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點壓迫時間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、存在高凝傾向、前臂動靜脈內徑＜2 mm 均為影響AVF 失功的危險因素，探討其原因可能與以下因素有關，年齡是一個重要的影響因素，隨著患者年齡的增長，其高血壓、糖尿病、高脂血癥等相關基礎疾病逐漸增多，對患者微血管和血管壁造成損傷，導致血管彈性下降，血液黏度增大，增加血液凝塊形成的風險，使其更容易產生血栓和內瘺狹窄，影響AVF 的功能，從而增加AVF 失功的概率[6]。針對存在該類因素的維持性血液透析患者，臨床醫務人員需要落實重點人群的監測和指導工作，加強對老年人群及患有基礎疾病患者的指導力度，積極控制日常飲食，對飲食中的鈉鹽、糖分的攝入量進行嚴格控制；同時落實基礎疾病管理工作，指導其合理用藥，以控制其血壓、血糖及血脂水平。

血尿酸是嘌呤代謝產物，其水平通常與痛風和高尿酸血癥相關，而痛風和高尿酸血癥可能導致血管炎癥和血栓形成，這可能會對AVF 的功能產生不良影響[7]。然而，目前尚缺乏直接證據來支持血尿酸水平與AVF 失功之間的關聯，因此，后續還待進一步的研究調查其相關性，但同時臨床仍需注意尿酸過高的行AVF 維持性血液透析患者。穿刺點壓迫時間過長，極可能導致穿刺點周圍有血腫表現，對血管血流速度產生影響，提高AVF 狹窄、栓塞的發生風險[8]。此外，童昌軍等[9]研究表示，過低的血紅蛋白可能會增加血流量，增加內瘺處渦流情況的發生，而渦流可能會導致該處血管內膜損傷，進而增加血管閉塞風險，而血紅蛋白過高可能會增加血液黏度，增加血栓栓塞的風險，因此將其控制在90～120 g/L 的范圍內對內瘺的影響最小。血小板計數過高、凝血酶原時間延長等存在高凝傾向的患者機體可能更容易形成血栓，從而影響AVF 的通暢性和功能；此外，該類現象還可能導致患者血管炎癥和血管壁損傷，進一步影響AVF 的功能[10]。故而對存在上述因素的患者，需加大對醫護人員的專業化培訓，增強其專業操作知識，縮短穿刺點壓迫時間；此外，還需時刻關注其血紅蛋白、血小板計數及凝血酶原時間等變化，若有異常，則及時給予相應抗凝干預，以最大程度避免血管閉塞或狹窄導致的AVF 失功的發生。較大的前臂動靜脈內徑有助于提供足夠的血流量，保證自體動靜脈內瘺的通暢；反之，則可能導致血流量不足，增加自體動靜脈內瘺的阻力，從而導致失功的發生。為此，在選擇自體動靜脈內瘺通路時，應充分考慮患者的前臂動靜脈內徑，選擇合適的血管通路，以提高自體動靜脈內瘺的成功率和持久性。

綜上，維持性血液透析患者AVF 失功的影響因素較多有年齡≥ 60 歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點壓迫時間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、存在高凝傾向、前臂動靜脈內徑＜2 mm 等，均可影響AVF 失功，因此，臨床醫務人員需要綜合考慮患者的自身情況，制定個體化的治療方案。