術(shù)后即刻不同宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合多學(xué)科聯(lián)合診療體系的延伸護(hù)理對(duì)人工流產(chǎn)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響及安全性分析

陳煥俠，劉建平

（1.徐州市婦幼保健院計(jì)劃生育門診手術(shù)室；2.徐州市婦幼保健院計(jì)劃生育科，江蘇 徐州 221000）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，人工流產(chǎn)術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用。但人工流產(chǎn)術(shù)后若沒有做好避孕措施，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后再次意外妊娠，多次人工流產(chǎn)術(shù)會(huì)造成子宮和宮頸的損傷，對(duì)生育功能產(chǎn)生不良影響。人工流產(chǎn)術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是臨床上常用的避孕措施之一，其中花式IUD 避孕效果良好，但其有尾絲可能會(huì)刺激宮頸，導(dǎo)致宮頸炎[1]。吉妮致美IUD 能夠固定任何形態(tài)和大小的子宮，具有長(zhǎng)效、可逆、接受性好等優(yōu)勢(shì)[2]。但目前臨床上對(duì)兩種IUD 效果并未達(dá)成統(tǒng)一意見。此外，人工流產(chǎn)術(shù)患者往往存在緊張不安的情緒，需要有效的干預(yù)措施以改善患者預(yù)后。多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）體系的延伸護(hù)理將多個(gè)學(xué)科相結(jié)合，彌補(bǔ)了單一學(xué)科較為局限性的不足，可有效利用醫(yī)療資源，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[3]。基于此，本研究旨在分析術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD 聯(lián)合MDT 體系的延伸護(hù)理對(duì)人工流產(chǎn)患者的避孕效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年3 月至2022 年4 月徐州市婦幼保健院收治的49 例人工流產(chǎn)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（24 例）和觀察組（25 例）。對(duì)照組患者年齡22～39 歲，平均（29.82±3.46）歲；孕周6～11 周，平均（8.43±1.15）周；孕次1～2 次，平均（1.45±0.13）次；宮腔深度7～11 cm，平均（9.14±0.26） cm。觀察組患者年齡23～39 歲，平均（29.85±3.42）歲；孕周6～10 周，平均（8.45±1.16）周；孕次1～3 次，平均（1.44±0.11）次；宮腔深度7～10 cm，平均（9.11±0.25） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》[4]中宮內(nèi)妊娠的標(biāo)準(zhǔn)；符合人工流產(chǎn)的手術(shù)指征；經(jīng)B 超證實(shí)為宮內(nèi)妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并其他生殖系統(tǒng)病變；對(duì)IUD 過敏。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者在人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入花式IUD（煙臺(tái)計(jì)生藥械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163182411，型號(hào)：元宮型Cu365），在放置前確認(rèn)好深度和位置（緩慢將子宮拉直了解宮腔深度，放置器的位置根據(jù)子宮深度進(jìn)行調(diào)整）。在放置到宮底后往前推進(jìn)10 mm，放置完成后B 超檢查，確保放置成功，撤出放置器且輕拉尾絲，在距離宮頸口1.5～2.0 cm 位置剪斷尾絲，術(shù)后14 d 內(nèi)拒絕性生活。觀察組患者術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD，采用含吲哚美辛硅橡膠的無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器（天津和杰醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153460104，型號(hào)：IN/DL-II），操作同對(duì)照組，兩組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成操作。術(shù)后兩組患者均定期隨訪1 年。

1.2.2 護(hù)理方法 所有研究對(duì)象均接受MDT 體系的延伸護(hù)理：①建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括婦產(chǎn)科醫(yī)師和護(hù)士、臨床藥師、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等，明確團(tuán)隊(duì)各成員的具體職責(zé)，多科室會(huì)診制定初步診療方案。②責(zé)任護(hù)士在患者入院后主動(dòng)了解患者病情，并協(xié)調(diào)MDT 成員進(jìn)行會(huì)診，各成員按照各自職責(zé)履行診療活動(dòng)；若患者有異常情況，再次會(huì)診，調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、溝通各學(xué)科成員，并監(jiān)督各項(xiàng)措施的實(shí)施。③通過講座、案例分享等形式糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕患者負(fù)性情緒，積極對(duì)待疾病。并將診療方案和患者家屬溝通，提高其配合度，獲得更好的治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)①陰道出血量與出血時(shí)間。記錄兩組術(shù)后 2、24 h 陰道出血量和出血時(shí)間（從人工流產(chǎn)手術(shù)結(jié)束至陰道停止流血的時(shí)間）。②血清皮質(zhì)醇（Cor）、丙二醛（MDA）、多巴胺（DA）、血管緊張素- Ⅱ（Ang- Ⅱ）水平。術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后48 h，空腹?fàn)顟B(tài)下采集兩組患者靜脈血5 mL，放入離心設(shè)備，3 000 r/min 離心10 min取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平。③避孕效果。統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組患者脫落、帶器妊娠發(fā)生情況。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄隨訪期間兩組患者發(fā)生白帶增多、不規(guī)則出血、經(jīng)期紊亂、經(jīng)量異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者陰道出血量及出血時(shí)間比較觀察組患者陰道出血時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后2、24 h 陰道出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者陰道出血量及出血時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者陰道出血量及出血時(shí)間比較(±s)

陰道出血時(shí)間(d)對(duì)照組 24 32.25±3.26 42.34±3.32 8.23±2.42觀察組 25 30.43±3.45 41.26±3.35 6.15±1.84 t 值 1.896 1.133 3.396 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 陰道出血量(mL)術(shù)后24 h 陰道出血量(mL)

2.2 兩組患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較與術(shù)前比，術(shù)后30 min、術(shù)后48 h 兩組患者血清Cor、 MDA、DA、Ang- Ⅱ水平均呈先升高再降低趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較(±s)

表2 兩組患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05，與術(shù)后30 min 比，#P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；MDA：丙二醛；DA：多巴胺；Ang- Ⅱ：血管緊張素- Ⅱ。

組別 例數(shù) Cor(ng/mL) MDA(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h對(duì)照組 24 168.46±9.68 226.35±10.25* 172.74±7.63# 13.45±1.45 20.65±3.46* 13.97±1.15#觀察組 25 166.52±9.76 223.69±10.34* 170.72±7.62# 13.46±1.48 19.85±3.42* 13.83±1.13#t 值 0.698 0.904 0.927 0.024 0.814 0.430 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) DA(ng/L) Ang- Ⅱ(ng/L)術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h對(duì)照組 24 70.28±3.54 106.24±4.67* 72.46±3.65*# 27.45±3.12 35.64±4.31* 28.14±3.24#觀察組 25 70.35±3.51 104.35±4.24* 71.53±3.62# 27.37±3.15 34.52±4.34* 28.17±3.25#t 值 0.069 1.484 0.895 0.089 0.906 0.032 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者避孕效果比較隨訪期間，對(duì)照組患者發(fā)生脫落2 例，脫落率8.33%（2/24），帶器妊娠2 例，帶器妊娠率9.09%（2/22）；觀察組患者發(fā)生脫落1 例，脫落率4.00%（1/25），帶器妊娠1 例，帶器妊娠率4.17%（1/24），組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001、0.006，均P＞0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，觀察組、對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率進(jìn)行比較，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

宮內(nèi)放置IUD 是常見的長(zhǎng)效避孕措施，本質(zhì)是一種長(zhǎng)期、溫和的刮宮流產(chǎn)術(shù)，主要通過內(nèi)置的節(jié)育器引發(fā)子宮內(nèi)膜的無菌性炎癥反應(yīng)，使胚胎無法正常著床，從而達(dá)到避孕效果，但I(xiàn)UD 和子宮內(nèi)膜的機(jī)械摩擦，可加重不規(guī)則出血。人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入IUD 是多數(shù)女性避孕的首選措施，但不同類型IUD 的效果存在差別，何種IUD 對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后患者影響小、避孕效果好尚存在爭(zhēng)議。

花式IUD 的設(shè)計(jì)仿照了子宮生理形態(tài)、機(jī)能特點(diǎn)，由于局部壓迫發(fā)生炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量巨噬細(xì)胞，阻礙受精卵著床及胚胎發(fā)育，進(jìn)而達(dá)到避孕作用；其操作簡(jiǎn)單，放置成功率高，且柔韌適中、彈性良好，可隨子宮收縮而變化，不易脫落和下移，但放置后會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、不規(guī)則出血等并發(fā)癥[5]。吉妮致美IUD 是第三代節(jié)育器，其為6 個(gè)銅套串聯(lián)在一根尼龍線上，頂端有一結(jié)固定在宮底肌層，懸掛在宮腔中，不宜脫落，因無支架對(duì)宮壁壓迫刺激較花式IUD 小，且銅離子具有殺傷精子的作用，從而產(chǎn)生避孕效果，但其包含吲哚美辛緩釋系統(tǒng)，緩慢釋放吲哚美辛藥物，能有效減少不規(guī)則出血、經(jīng)期過長(zhǎng)、經(jīng)量過多等并發(fā)癥的發(fā)生；且相比花式IUD，吉妮致美IUD設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理，沒有支架，明顯減輕了傳統(tǒng)支架對(duì)宮壁的刺激，有助于減輕對(duì)宮腔和宮腔頸造成的損傷，避免陰道長(zhǎng)時(shí)間出血，縮短陰道出血時(shí)間，且吉妮致美IUD 體積小，柔軟可彎曲，可適應(yīng)子宮腔的形態(tài)，易于固定，避免因?qū)m腔形態(tài)與支架不適應(yīng)造成的各類不良反應(yīng)，并減少了脫落的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。MDT 體系的延伸護(hù)理能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治中存在的問題，并予以改正，強(qiáng)化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，通過多種干預(yù)措施，提高診治效果，促進(jìn)人工流產(chǎn)術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)[8]。本研究中，觀察組患者陰道出血時(shí)間顯著短于對(duì)照組；隨訪期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；兩組患者術(shù)后2、24 h 陰道出血量及隨訪期間脫落率、帶器妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD 或花式IUD 聯(lián)合MDT 體系的延伸護(hù)理避孕效果相當(dāng)，但吉妮致美IUD 可縮短陰道出血時(shí)間，減少并發(fā)癥，安全性較高。兩組患者術(shù)后出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與兩種IUD 的手術(shù)置入方式一樣有關(guān)。

人工流產(chǎn)術(shù)會(huì)使患者產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后放置IUD，術(shù)后宮腔特異性排斥反應(yīng)也會(huì)加重患者應(yīng)激反應(yīng)，Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ等應(yīng)激因子水平過高，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮，造成炎癥因子過量分泌，損害機(jī)體組織器官，影響手術(shù)效果[9]。本研究中，兩組患者術(shù)后血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明人工流產(chǎn)術(shù)后即刻吉妮致美IUD 與花式IUD 均會(huì)對(duì)機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)激反應(yīng)程度差異不明顯。分析原因可能是，吉妮致美IUD 與花式IUD 都是體外置入，花式IUD 柔韌適中且彈性良好，不易脫落，吉妮致美IUD無支架，能夠隨意彎曲，對(duì)子宮的刺激相對(duì)較輕，兩者對(duì)子宮的影響都較小，因此術(shù)后各項(xiàng)應(yīng)激因子水平?jīng)]有太大差異[10]。

綜上，人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD聯(lián)合MDT體系的延伸護(hù)理與花式IUD 避孕效果相當(dāng)，但在縮短陰道出血時(shí)間、減少并發(fā)癥方面，吉妮致美IUD 效果更好。但本研究存在樣本量較少的不足，后續(xù)仍需多渠道、多中心擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步探究。