微小單操作孔胸腔鏡治療自發性氣胸的療效及不良反應觀察

甄 杰 ，周邵沖，施黃杰，顧楚陽

（啟東市人民醫院胸外科，江蘇 南通 226200）

自發性氣胸是指肺部組織與臟層胸膜及肺大皰等出現破損，使胸膜腔內灌入大量空氣所引發，以呼吸困難、胸痛為常見表現。開胸手術在以往臨床治療中的應用率較高，但隨手術器械、設備的不斷發展及微創理念的深入，胸腔鏡手術逐漸取代傳統開胸手術，成為治療自發性氣胸的主要術式[1]。目前，針對自發性氣胸患者的胸腔鏡手術治療已經經歷了三孔法、二孔法、單孔法等手術方式，常規單孔胸腔鏡手術，需要作4～5 cm 切口，探查其肺大皰，明確位置后全面切除；但隨醫療技術的進一步改革，胸腔鏡手術發展至創傷更小的微小單操作孔胸腔鏡手術，其將切口由4～5 cm 縮小到2 cm 左右，極大程度上降低對機體的損傷[2]。為此，本研究選取68 例自發性氣胸患者，旨在進一步探討微小單操作孔胸腔鏡的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將啟東市人民醫院2019年5 月至2022 年12 月收治的自發性氣胸患者68 例分為兩組，各34 例。對照組患者發病部位：左側13 例，右側15 例，雙側6 例；男性28 例，女性6 例；年齡23～55歲，平均（32.87±3.59）歲。觀察組患者發病部位：左側14 例，右側13 例，雙側7 例；男性29 例，女性5 例；年齡24～58 歲，平均（32.98±3.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《臨床診療指南：呼吸病學分冊》[3]中自發性氣胸的相關診斷標準，且經X 線或CT 確診，并經多方位高分辨率CT 明確；②具備胸腔鏡手術指征；③肺部體積壓縮30%以上。排除標準：①合并精神障礙及其他重癥疾病；②肺內合并其他原發病變；③合并胸膜廣泛粘連。院內醫學倫理委員會批準該研究，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法所有患者均予以全身麻醉，氣管插管。對照組患者接受常規單孔胸腔鏡手術治療，患者取健側臥位，將上肢前舉固定，于腋前線之間第3 肋或第4 肋作4～5 cm 的切口后置入腔鏡鏡頭，探查肺大皰位置，著重探查下葉背段和上葉尖段，明確位置后，運用腔鏡器械鉗夾將大皰夾住，而后提起，用卵圓鉗在其基底對組織鉗夾擠壓，于距離大皰基底1 cm 左右的位置開展切割、縫合，全面清除肺大皰后行漏氣試驗，確認無肺大皰遺留后，置引流管，依次縫合切口。觀察組患者接受微小單操作孔胸腔鏡治療，患者取健側臥位，將上肢前舉固定，腔鏡用一次性直線型切割閉合器，于腋中線的第6 肋或第7 肋之間作一1.5 cm 手術切口，作觀察孔，把腔鏡放置其中。于腋前線之間第3 肋或第4 肋作2 cm 左右的切口，作操作孔，探查下葉背段和上葉尖段，探查其肺大皰所處位置，明確之后，運用腔鏡器械鉗夾將大皰夾住，而后提起。通過該孔把切割縫合設備放置其中，于距離大皰基底1 cm左右的位置開展切割縫合把肺大皰全面和徹底地清除，依照實際狀況，對切緣分析，了解是否要對小大皰實施單純性縫合。在切除之后，用紗布球摩擦胸膜直到其充血，無漏氣之后，于觀察孔放置胸腔引流管，然后關胸。術后均隨訪1 個月。

1.3 觀察指標①手術指標。對手術時間、術中出血量、術后1 周視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分（滿分10 分，分數越大表明疼痛越強烈）、住院時間進行比較。②肺功能。分別于術前及術后1 個月，采用肺檢測儀（科時邁COSMED，型號：REFC03800-01-05）檢測用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1），并計算第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。③血氣指標。分別于術前及術后1 個月采集患者動脈血3 mL，采用血氣分析儀（雷度米特醫療設備有限公司，型號：ABL90 FLEX）測定動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。④炎癥因子。采集兩組術前與術后3 d 空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min 后提取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）水平。⑤并發癥。統計兩組肺漏氣、肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經K-S 法檢驗證實均符合正態分布，以(±s)表示，組間比較行獨立t檢驗，組內術前術后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較兩組患者各項手術指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

注：VAS：視覺模擬量表。

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術后1 周VAS疼痛評分(分) 住院時間(d)對照組 34 59.14±13.24 52.85±11.03 3.15±0.73 7.02±1.14觀察組 34 62.61±15.41 51.23±11.28 3.18±0.75 7.16±1.26 t 值 0.996 0.599 0.167 0.480 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肺功能指標比較術后1 個月兩組患者肺功能指標均較術前升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較(±s)

表2 兩組患者肺功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量比值。

組別 例數 FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%)術前 術后1 個月 術前 術后1 個月 術前 術后1 個月對照組 34 2.18±0.36 2.59±0.53* 2.08±0.28 2.32±0.31* 64.89±2.58 72.29±3.01*觀察組 34 2.21±0.39 2.65±0.58* 2.02±0.35 2.41±0.28* 65.14±2.69 72.65±3.07*t 值 0.330 0.445 0.781 1.256 0.391 0.488 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者血氣指標比較術后1 個月兩組患者PaO2、SaO2均較術前升高，PaCO2均較術前降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標比較(±s)

表3 兩組患者血氣指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；SaO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)術前 術后1 個月 術前 術后1 個月 術前 術后1 個月對照組 34 64.89±2.58 74.58±2.86* 62.08±5.28 36.18±1.45* 94.23±2.15 97.16±2.28*觀察組 34 65.14±2.69 74.69±2.83* 62.02±5.35 35.72±1.60* 94.30±2.18 97.23±2.24*t 值 0.391 0.159 0.047 1.242 0.133 0.128 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較術后3 d 兩組患者炎癥因子水平均較術前升高，但觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子比較(±s)

表4 兩組患者炎癥因子比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CRP：C-反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1：白細胞介素-1。

組別 例數 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-1(ng/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 34 18.49±5.06 53.24±12.47* 96.11±22.85 208.42±51.61* 15.83±4.11 38.18±10.63*觀察組 34 18.53±5.17 42.15±11.08* 95.69±23.04 176.64±42.68* 15.96±4.10 30.23±7.09*t 值 0.032 3.877 0.075 2.767 0.131 3.628 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥總發生率比較隨訪期間對照組患者發生肺部感染、肺不張、胸腔積液各1 例，并發癥總發生率為8.82%（3/34）；觀察組發生肺漏氣、肺不張各1 例，并發癥總發生率為5.87%（2/34）。兩組患者并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

對自發性氣胸患者實施胸腔鏡治療已成為目前臨床常見的手術方式，包括三孔、二孔及單孔等手術方式，均有較好的療效，既往有研究認為，常規單孔胸腔鏡手術較其他2 種手術方式更符合微創理念[5]。

常規單孔胸腔鏡手術是將多個體表穿刺操作孔匯集于一個操作孔道，減輕手術對患者胸壁的損傷，減少疼痛，降低由于穿刺導致的并發癥發生率[6]。伴隨著臨床微創手術技術越發成熟，微小單操作孔胸腔鏡手術逐漸應用于自發性氣胸的臨床治療中，其在操作過程中采用桿身細長、弧度較大的手術器械，使手術操作孔縮小，操作者可在2 cm左右的操作孔中完成多器械單孔內復雜手術操作；另外，其還可通過術中操作孔與觀察孔之間的適當轉換可以獲得更好地手術視野及最佳的切割角度，對一些切割縫合后的滲血漏氣、閉合釘開裂等情況予以縫針加固，還不用延長或增加切口，更方便術中肺大皰的切割使用[7]。本研究中，兩組患者各項手術指標及并發癥總發生率無明顯差異，表明微創單操作孔手術可達到與常規單孔胸腔鏡手術同樣的療效，且不會明顯增多并發癥的發生，安全性良好。

自發性氣胸患者術前由于病理狀態存在，肺部發生氣體滲漏，導致胸腔內氣體積聚，造成部分或全部肺組織塌陷，從而降低患者肺功能，影響機體氣體交換，進而導致各項血氣指標出現異常[8]。本研究中，與術前比，術后1 個月兩組患者肺功能及PaO2、SaO2水平均顯著升高，PaCO2均顯著降低，但兩組間比較，差異均無統計學意義，表明微創單操作孔手術與常規單孔胸腔鏡手術都可促進患者術后肺功能的恢復，改善患者血氧水平。這可能與兩種手術均可有效切除肺大皰有關，此外，本院內還會對所有術后患者進行個體化康復訓練，進一步促進患者術后肺功能與血氣指標的恢復。大手術創傷可能導致機體免疫抑制效應，使得炎癥反應被充分激活[9]。而相較于常規單孔胸腔鏡手術，微小單操作孔手術可通過更小的切口進入體內，進一步減少了對周圍組織的損傷，從而減少炎癥介質釋放，減輕患者術后的炎癥反應，抑制血清CRP、TNF-α、IL-1 等炎癥因子的升高[10]。故而本研究中，術后3 d 觀察組患者炎癥因子水平均顯著低于對照組，進一步說明了相較于常規單孔胸腔鏡手術，微小單操作孔手術對患者機體創傷更小，從而減輕炎癥反應。

綜上，微小單操作孔胸腔鏡治療自發性氣胸臨床效果更為顯著，對機體造成的炎癥損傷輕微，且未增加并發癥，安全性良好。但由于本研究樣本量較少，且受隨訪時間限制，可能導致該研究結果存在一定偏倚，后續仍待臨床深入研究。