北京市綜合醫改前后社區衛生服務機構治療費用的受益人群分析

蔣艷，滿曉瑋，趙麗穎，程薇

100029 北京市，北京中醫藥大學管理學院

2017、2019 年北京市開展醫藥分開、醫耗聯動兩次綜合改革，通過差異化醫事服務費、統一基層與三級醫院藥品目錄、“長處方”等一系列措施引導患者流向社區衛生服務機構，從而構建合理就醫秩序，建立和完善北京的分級診療體系［1］。已有研究表明，經過改革，北京市社區衛生服務機構的門診服務量有所上升，改革有效地引導患者流向了基層［2］。部分研究從需方角度，探索了改革對門診患者就醫行為的影響［3］。然而北京市社區衛生服務機構的服務人群具有何種特征，流向社區患者的疾病別、年齡別特點如何，改革對社區不同年齡別、疾病別患者的影響是否一致等，目前鮮見相關研究。本研究基于衛生費用核算體系2011（SHA2011），從受益人群的角度，研究北京市醫藥分開、醫耗聯動改革前后，北京市社區衛生服務機構的治療費用及其受益人群構成及變化情況，為下一步深化社區衛生服務改革，提升基層醫療衛生機構的服務能力，提供有針對性的數據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究基礎數據來源于2016—2019 年北京市衛生總費用核算基礎數據庫，其他數據來源于2016—2019年《北京市衛生健康統計年鑒》《北京市衛生財務統計年報》《北京市衛生費用核算報告》等。研究于2021年開始進行數據的采集、整理，并于2022 年完成全部數據分析。

1.2 研究方法

本研究采用SHA2011 核算、分析社區衛生服務機構受益人群狀況。SHA2011 是國際公認的衛生經濟政策分析與評價工具，圍繞人民健康需求開展更為精細化的衛生費用研究，是建立以結果為導向的健康投入機制、確保健康投入的重要依據，是調整完善衛生經濟政策、推進深化醫改和健康中國建設的重要決策支撐，全面反映了衛生資金的流動過程，增強了衛生費用核算數據的政策應用性［4］。

本研究中社區衛生服務機構治療費用、受益人群費用主要是利用基礎數據庫和樣本參數，運用SHA2011的核算方法體系，在“自上而下”原則指導下進行核算。受益人群包括性別、年齡別和疾病別3 個維度，疾病別采用國際疾病分類第十版（ICD-10），共22 個疾病章節分類。

1.3 抽樣方案

本研究基于北京市衛生費用核算研究，采用多階段分層整群抽樣的方案選取社區衛生服務中心。首先根據北京市區級功能和經濟發展水平對16 個區聚類，在4 個聚類結果中各選擇1 個區，最終納入東城區、豐臺區、昌平區、平谷區為樣本區；第二階段確定監測機構，在每個樣本區選擇5～8 家社區衛生服務中心（含非獨立站），以信息系統完善度作為社區衛生服務中心首要納入標準，其中東城區納入5 家，其余3 區各納入8 家，共計29 家社區衛生服務中心。從機構HIS 系統納入全年的門診數據、住院患者的數據。

1.4 研究范圍界定

本研究中社區衛生服務機構的治療費用包含北京市地域內所有社區衛生服務中心及非獨立站，但不包含獨立站，從衛生費用核算的分類來看，獨立站屬于門診機構。由于治療目的而獲得的治療收入，不包括財政對社區衛生服務機構的財政撥款。

1.5 統計學方法

本研究采用聚類分析對北京市16區按照經濟指標、人口規模等進行聚類，在聚類結果的基礎上，采用分層整群抽樣的方法進行樣本選擇。樣本數據的處理與核算采用Stata 17.0，結果分析部分采用描述性統計方法。

2 結果

2.1 治療費用總量及變化

2016—2019 年北京市社區衛生服務機構治療費用從121.81 億元增長至222.45 億元，以2000 年為基期的可比價格計算，年均增長19.07%。北京市社區衛生服務機構以提供門診服務為主，門診治療費用占比在98%以上，僅提供極少量的住院服務（表1）。

表1 2016—2019 年北京市社區衛生服務機構治療費用構成情況Table 1 Composition of CCE in community health service institutions in Beijing from 2016 to 2019

2.2 次均費用及結構

2016—2019 年社區衛生服務機構的每診次治療費用從225.64 元增長至322.14 元，每住院床日費用從422.75 元增長至610.55 元，年均增速分別為9.69%、10.11%，均低于治療費用的總量增長，從服務量增長來看，社區衛生服務機構門診、住院服務量年均增速分別為8.64%、2.94%，經過兩次改革，社區門診服務量保持較快增長。

從費用結構來看門診治療費用，藥品費用占比從86.59%降至81.47%，住院藥品費用占比從40.57%降至30.50%，2017 年醫藥分開改革后，門診、住院藥占比均有一定程度下降（表2）。

表2 2016—2019 年北京市社區衛生服務機構次均費用及藥占比情況Table 2 Sub-average cost and drug proportion of community health service institutions in Beijing from 2016 to 2019

2.3 治療費用的性別構成及變化情況

北京市社區治療費用性別構成以女性治療費用為主，占比在55%左右，但從增長來看，男性治療費用增長快于女性，其年均增速分別為21.67%、17.09%，男性患者治療費用占比呈逐年增長的趨勢，從42.30%增至45.13%（圖1）。

圖1 2016—2019 年社區衛生服務機構治療費用的性別構成情況Figure 1 Gender composition of CCE in community health service institutions from 2016 to 2019

2.4 治療費用的年齡別構成及變化

從治療費用的年齡別構成來看，社區衛生服務機構的治療費用中，以中老年患者為主，40 歲以上中老年患者治療費用合計歷年占比均在92%以上，其中60～歲年齡組占比最大，占社區衛生服務機構治療費用的50%左右，其次是40～歲年齡組，＜20 歲年齡組患者費用占比最小，歷年均在1%左右。

從增長變化來看，60～歲、80～歲年齡組患者治療費用增長較快，年均增速分別為24.08%、25.84%，＜20歲年齡組年均增速達到38.20%，青少年患者治療費用占比小，但增長較快（圖2）。

圖2 2016—2019 年社區衛生服務機構治療費用的年齡別構成情況Figure 2 Composition of CCE by ages in community health service institutions from 2016 to 2019

2.5 治療費用的疾病別構成及變化

治療費用的疾病別構成中，以ICD-10 進行分類，治療費用排名前九的疾病分別是內分泌、營養和代謝疾病，癥狀、體征和檢驗異常（中醫類相關診斷在此分類），循環系統疾病，呼吸系統疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病，神經系統疾病，消化系統疾病，傳染病和寄生蟲病，疾病和死亡的外因，占社區治療費用的92.74%，其他13 類疾病治療費用合計占比在7%左右。其中，內分泌、營養和代謝疾病，癥狀、體征和檢驗異常，循環系統疾病，這3 類疾病治療費用占比在60%以上（圖3）。

圖3 2016—2019 年社區衛生服務機構治療費用的疾病別構成情況Figure 3 Composition of CCE by diseases in community health service institutions from 2016 to 2019

從變化來看，傳染病和寄生蟲病，內分泌、營養和代謝疾病，神經系統疾病，癥狀、體征和檢驗異常這四類疾病治療費用增長較快，其年均增速分別為52.05%、40.11%、48.40%和32.43%，這幾類疾病患者治療費用更多地流向了社區衛生服務機構。

3 討論

3.1 分級診療成效初顯，更多的治療費用流向社區衛生服務機構

2016—2019 年，北京市社區衛生服務機構診療費用年均增速為19.07%，遠快于二、三級醫院的3.44%、2.86%的年均增長速度［5］，同時，其門診、住院服務量的年均增速分別為8.64%、2.94%，北京市在2017、2019 年分別進行了醫藥分開、醫耗聯動兩次綜合改革，通過一系列措施，建立分級診療體系，引導患者從二、三級醫院流向基層醫療機構［6］。從治療費用及服務量的變化來看，兩次改革成效初顯，更多的治療費用和患者流向了社區衛生服務機構，基層健康守門人的作用開始逐步顯現［7］，但基層醫療衛生機構應該關注其基礎設施、服務能力、人才隊伍等多個方面建設，保證社區衛生服務機構服務能力的質量與持續性。

3.2 社區衛生服務機構藥占比受改革影響有所下降，門診以提供藥品服務為主，應提供更多的技術性服務

2016—2019 年社區門診、住院治療費用藥占比分別下降5.13、10.07 個百分點，主要受醫藥分開改革中，取消藥品加成政策的影響，2017 年藥占比分別下降了4.07 和9.68 個百分點，改革有效地降低了社區衛生服務機構患者的藥品費用占比。但門診治療費用中，藥品費用歷年占比均在80%以上，即社區衛生服務機構門診主要為患者提供開藥服務。一方面，由于北京市通過取消藥品加成、統一基層與三級醫院藥物目錄、慢性病長處方制度、醫保差異化報銷等一系列政策，鼓勵開藥患者流向社區衛生服務機構，使患者更加愿意去社區取藥，利用社區的藥品服務［8］。另一方面，也反映出社區衛生服務機構提供體現技術勞務價值的醫療服務極少，其治療收入的“含金量”不高。隨著北京市醫藥衛生改革的不斷深化，分級診療體系的不斷完善，社區衛生服務機構應該從提升服務能力的角度出發，提升社區衛生技術人員的素質與能力，尤其是關注全科醫生的培養和發展，提高社區衛生服務的質量和水平，為社區患者提供更多體現技術勞務價值的醫療衛生服務［9］。

3.3 中老年患者是社區衛生服務機構的主要服務人群，改革引導更多老年患者流向社區

社區衛生服務機構的治療費用中，40 歲及以上年齡組的患者治療費用占比達92%以上，表明40 歲以上的中老年患者是北京社區衛生服務機構的主要服務對象，尤其是60、80歲以上兩個年齡組患者治療費用增長極快，年均增速分別達到了24.08%、25.84%，快于社區衛生服務機構治療費用的平均水平。北京市醫藥分開綜合改革中，通過階梯式醫事服務費、差異化報銷水平等措施，引導患者流向社區，同時對60 歲以上的北京市本地居民，在政府辦社區衛生服務機構就診免收醫事服務費，這一措施，引導更多的老年患者流向社區，使社區衛生服務機構治療費用的老年患者占比逐年增長。有研究表明，從全國范圍來看，基層醫療衛生機構對中老年患者的吸引力呈下降趨勢，服務量占比也逐年下降［10-11］，北京市醫藥分開改革通過一系列措施，進一步加強了社區衛生服務機構對中老年患者，尤其是老年患者的吸引力，有效地引導更多的老年患者流向了社區［12］。

3.4 社區衛生服務機構治療費用主要由內分泌、循環系統疾病等慢性非傳染性疾病患者消耗

社區費用中排名前七名的治療費用均為慢性非傳染性疾病，其中內分泌、營養和代謝疾病，癥狀、體征和檢驗異常，循環系統疾病，這3 類疾病治療費用占社區治療費用的比例在60%以上，表明主要是慢性非傳染性疾病患者消耗了社區衛生服務機構的醫療資源。2016—2019 年，經過北京市兩次改革，社區衛生服務機構治療費用中，內分泌、營養和代謝疾病，神經系統疾病，癥狀、體征和檢驗異常等幾類慢性非傳染性疾病治療費用增長迅速，年均增速分別為40.11%、48.40%和32.43%。2017 年北京市醫藥分開改革，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病4 類慢性疾病穩定期常用藥品，統一大醫院與基層醫療衛生機構的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫療衛生機構可享受2 個月的長處方便利，已有研究證明，長處方制度能夠增加醫療衛生機構對慢性病患者的吸引力［13］，通過這一系列政策，保障了慢性病患者的基層用藥和就診的便利，有效地引導了內分泌、循環系統疾病等慢性病患者流向基層，提升基層醫療衛生機構對慢性病患者的吸引力。因此社區衛生服務機構在未來發展過程中，更應該通過發展慢性病特色診療與管理，加強內分泌、中醫、循環系統等高需求疾病相關科室建設，強化緊密型醫聯體建設、特色家醫診療團隊建設等一系列措施，從社區慢病管理、治療、康復一體化入手，進一步提升自身常見病、慢性病的預防、治療等服務能力［14］，一方面，從預防入手，通過加強慢病管理，有效控制慢病治療費用的增長，另一方面，從需求出發，著力建設一批符合社區定位、滿足居民需求的特色專病科室，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、中醫等科室，提升社區慢病治療和服務能力，能夠將分流下來的患者留在社區，提升慢性病患者的社區滿意度［15］。

研究的局限性：本研究采用2016—2019 年度數據，僅能分析改革前后社區衛生服務機構治療費用受益人群的變化情況，但由于衛生政策環境的復雜性，并不能將其變化完全歸因于改革的效果。

本研究顯示社區治療服務資源主要由中老年患者、內分泌、循環系統等慢性非傳染性疾病患者所消耗，改革引導更多中老年和慢性病患者流向社區，社區衛生服務機構應該從服務能力、人才隊伍、慢性病管理、醫聯體建設等多方面著手，提升社區衛生服務機構的服務能力，鞏固和維持改革的效果。

作者貢獻：程薇、滿曉瑋提出研究的概念和研究的整體設計；蔣艷、趙麗穎負責調查的開展和數據的收集和處理；蔣艷負責數據的分析、處理和文章的最終撰寫；程薇負責論文的質量控制，對文章整體負責；蔣艷負責論文的修訂和審校等。

本文無利益沖突。