穴位埋線聯合來曲唑對腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者子宮內膜和妊娠結局的影響※

王云夢,王瑞霞,王倩倩

(1.山西中醫藥大學,山西晉中 030619;2.山西省中醫院,山西太原 030012)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是婦科常見的生殖功能障礙合并糖代謝異常的內分泌紊亂性疾病,發病率為5%～10%[1],是女性無排卵性不孕的主要原因[2]。藥物促排卵是改善PCOS生殖能力低下的主要手段,排卵率高,但最終妊娠率較低[3],這可能與母體子宮內膜對胚胎的接受能力(即子宮內膜容受性)差有關。中醫認為,PCOS所致不孕癥的基本病機之一為腎虛兼血瘀,以補腎活血化瘀為治則。本研究旨在探討穴位埋線聯合來曲唑對腎虛血瘀型PCOS所致不孕癥患者子宮內膜及妊娠結局的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月山西省中醫院收治的腎虛血瘀型PCOS所致不孕癥患者例80 例,按隨機數字表法分為對照組和治療組,每組40例。對照組平均年齡(26.47±4.01)歲,病程中位數2.5(2.0,3.0)年,平均體質量指數(BMI)(21.71±2.35)kg/m2。治療組平均年齡(27.75±3.99)歲;病程中位數2.0(2.0,3.0)年;平均BMI(21.85±2.56)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批,審批號SZYLY2019KY-0903。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 ①PCOS的診斷標準:稀發排卵或無排卵;有高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥;卵巢多囊樣改變(一側或雙側卵巢有≥12個直徑2～9mm的卵泡)和/或卵巢體積≥10mL(卵巢體積=0.5×長徑×橫徑×前后徑)[4]。上述3項滿足任意兩項,且除外其他引發排卵障礙、高雄激素變化或臨床表現的疾病即可明確診斷。②不孕癥診斷標準:女性無避孕,有性生活,至少12個月而未孕[5]。

(2)中醫診斷標準 參照《中醫婦科學》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定腎虛血瘀證的辨證標準。主癥:婚久不孕,月經異常(月經稀發甚或閉經,或月經周期紊亂、經量減少甚或點滴即凈,夾有淡暗或紫黑色血塊)。次癥:腎虛癥狀(腰骶酸痛,頭暈耳鳴,性欲減退),血瘀癥狀(經行腹痛拒按,塊下痛減,面色晦暗或眼眶黧黑)。舌脈象:舌淡暗,或夾瘀斑瘀點,脈細澀。上述主癥必備,次癥至少具備兩種癥狀中的1項,再結合舌脈象即可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡22～35歲;男方精液檢查正常;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 瘢痕、過敏體質,或對膠原蛋白線過敏者;既往患有心血管、肝腎功能或造血系統等嚴重原發性疾病及精神病者;其他原因如輸卵管因素、免疫因素、生殖系統器質性病變等導致的不孕者;3個月內接受過激素類藥物治療,或正在參加其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 從月經來潮或黃體酮撤退出血的第5日開始口服來曲唑片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H19991001,2.5mg/片),每日2.5mg,連服5d停藥,此周期未妊娠者于下次月經周期的第5日再次用藥,如此連續服藥3個月經周期。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用穴位埋線療法。從月經周期第5日開始采用穴位埋線治療,隔15d操作1次,兩次為1個療程,連續治療3個療程,其間妊娠則停止用藥及操作。取穴:腎俞(雙側)、歸來(雙側)、關元、中極、子宮(雙側)、足三里(雙側)、三陰交(雙側)、血海(雙側)。操作方法:施術前,醫者安撫患者情緒,令其保持舒適體位,對上述穴位常規消毒,醫者將2-0可吸收性膠原蛋白線(山東博達醫療用品股份有限公司,批號:BD190301)穿入9#一次性埋線針(江西格蘭斯醫療器械有限公司,贛械注準20162270287)不銹鋼針頭的前端,將埋線針對準所選穴位快速透皮,有得氣感后邊退針、邊向前推針芯(若線體露出皮膚則需重新操作),出針后按壓片刻,使用一次性埋線貼覆蓋。注意事項:在埋線過程中應注意嚴格無菌操作;埋線后3d內注意休息,避免劇烈運動;24h內不宜洗浴,避免感染;1周內忌食羊肉、海鮮等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①超聲Salle評分。按照Salle評分法,結合人絨毛膜促性腺激素檢查行陰道B超觀察兩組患者治療前后子宮內膜改善情況。子宮內膜厚度＜7mm,計0分;≥7 mm,計3分。內膜形態為多層,計3分;其他,計0分。肌層回聲均勻,計1分;不均勻,計0 分。子宮動脈阻力指數≤3,計4分;＞3,計0分。舒張前切跡缺乏,計2分;存在,計0分。舒張期末血流存在,計4分;缺乏,計0分。子宮內膜血流信號存在,計3分;缺乏,計0分。Salle評分滿分為20 分,≤13分提示子宮內膜容受不良[8]。②單項超聲指標。比較兩組患者治療后子宮內膜厚度、內膜形態、內膜血流3項指標。內膜形態參照文獻[9]分為A、B、C 型。A 型:宮腔線清晰,形成高回聲,具有典型的“三線征”;B型:宮腔強回聲中線斷續不清,“三線征”減弱;C型:內膜全層呈均質高回聲,“三線征”消失。內膜血流指標均需連續顯示3個心動周期,取3次測量的平均值作為最終取值。③臨床妊娠率。每于排卵后第28日查陰道B超檢查,提示宮腔內有孕囊及原始心管搏動判定為臨床妊娠,共觀察3個周期。

3.2 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果 本研究共納入腎虛血瘀型PCOS所致不孕癥患者共80例,因輔助生殖離開、數據記錄不全及失訪病例共8例,最終錄入72例,對照組和治療組各36例。兩組患者一般資料比較,具有可比性。

(1)Salle評分比較 治療前,兩組患者Salle評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Salle評分較治療前升高,且治療組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者治療前后Salle評分比較(分±s)

表1 兩組腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者治療前后Salle評分比較(分±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數時間治療前評分治療后評分治療組36治療前9.89±1.9415.69±2.16△▲對照組36治療前10.61±2.3514.61±1.87△

(2)單項超聲指標比較 治療前,兩組患者內膜厚度、內膜A型率、內膜血流信號存在率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者子宮內膜厚度、內膜A型率、內膜血流信號存在率均優于治療前,且治療組均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者治療前后單項超聲指標比較

(3)臨床妊娠率比較 治療組臨床妊娠率為55.6%(20/36),高于對照組的30.6%(11/36),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者臨床妊娠率比較

4 討論

PCOS主要表現為糖代謝異常和生殖功能障礙,臨床需要在對癥治療的基礎上進行促排卵治療以解決生育問題。子宮內膜容受性是指母體子宮內膜對胚胎的接受能力,一般在排卵后6～8d達到最佳狀態,只有持續不到48h的時間,這一時期被稱為“著床窗口期”[10]。來曲唑是臨床常用的促排卵藥物,能通過抑制芳香化過程阻止體內雄激素向雌激素轉化,進而降低雌激素水平,解除對下丘腦的負反饋抑制作用[11]。促排卵藥物能使雌孕激素在短時間內大量釋放以助卵泡發育成熟,但激素的不平衡也影響子宮內膜的形態和功能,影響“著床窗口期”的開放時間,從而不利于胚胎著床。

根據PCOS所致不孕癥的臨床表現,中醫將其歸為“不孕癥”“月經后期”“閉經”等范疇。中醫認為,天癸為腎中精氣所化,促排卵藥物促使體內天癸在短時間內大量分泌,損耗腎精,形成腎精虧虛之證;精血同源,精虧則血虛,進而導致血液運行遲緩,瘀血內生,阻滯于胞宮,影響卵子順利排出和胞宮攝精成孕,如此惡性循環。筆者認為,腎虛血瘀是PCOS所致不孕癥患者在促排卵周期內發生子宮內膜容受不良的核心病機?；诖?本研究以補腎精、養胞宮、通經絡、暢氣血為治療原則,選用腎俞、歸來、關元、中極、子宮、足三里、三陰交、血海進行穴位埋線治療。腎主生殖,下系胞宮,天癸為腎中精氣所化,“至于胞中”,腎俞為腎之背俞穴,為腎中精氣聚集之處,針刺該穴有補益腎之陰陽、促進天癸化生之功。腎中精氣依靠后天水谷精微的不斷滋養方能充盈、成熟,足三里既可補益后天氣血,又可滋養先天腎精,達到沖任通調、胞宮得養的目的。關元為“女子蓄血之處”及“一身元氣之所在”,與中極、子宮、三陰交、歸來、血海穴合用,能顯著降低子宮螺旋動脈血流指數,增加子宮內膜血流信號存在,為胚胎種植創造良好條件[12];子宮主治“婦人久無子嗣”,有通胞宮、化瘀滯、調氣機、升下陷之功,針刺子宮可促進輸卵管、子宮蠕動,提高受孕率[13]。此外,子宮與子宮、卵巢等器官位于相近或神經節段相同,可抑制卵泡膜、間質細胞的異常增生,降低雄激素水平[14]。三陰交是足三陰經的交會穴,因腎經循行路線與沖、督脈有所交匯,故此穴可通過經絡與胞宮相連,針刺此穴可同調肝、脾、腎臟,有調理胞宮、通暢氣血之功[15]。血海為脾經所生之血聚焦處,有雙向調節免疫功能的作用,是益氣養血、活血化瘀的要穴[16]。歸來內應于卵巢、精索等器官,其作用與中藥當歸療效相似,有養血活血之效。諸穴相配,補中有行,開闔相濟,共奏補腎填精、活血調經之功。

子宮內膜容受性的影響因素眾多,超聲學指標是目前最易獲得且又經濟的指標,Salle評分相較于單項超聲指標能更加全面地反映子宮的整體環境,可作為預測子宮內膜容受性的超聲學評價指標。本研究結果顯示,治療后,兩組患者Salle評分較治療前升高(P＜0.05),且治療組高于對照組(P＜0.05);治療組子宮內膜厚度、內膜A 型率、內膜血流信號存在率均優于對照組(P＜0.05);治療組臨床妊娠率高于對照組30.6%(P＜0.05)。以上結果提示穴位埋線聯合來曲唑能明顯提高PCOS所致不孕癥患者Salle評分,改善其子宮內膜血流和內膜形態,增加內膜厚度,提高臨床妊娠率。穴位埋線可能通過改善子宮內膜血液循環以促進內膜生長、改善內膜形態,在一定程度上提高子宮內膜容受性,改良妊娠結局。

綜上,采用穴位埋線聯合來曲唑對腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者,可改善子宮內膜血流和內膜形態,增加子宮內膜厚度,改善子宮內膜容受性,提高臨床妊娠率。PCOS導致不孕癥的病因復雜,單用超聲學指標評估子宮內膜容受性有一定的局限性。研究表明,中醫藥能從改善糖脂代謝、調整性激素水平等方面整體調控子宮內膜容受性[17-18],穴位埋線療法關于此類報道較少,今后有待于完善此方面的研究。