清肺湯聯合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療支氣管擴張的臨床觀察

邊國俊

(山西省運城安國中醫結核病醫院山西運城 044000)

支氣管擴張癥是由多因素引發支氣管病理性擴張的一種氣道炎癥性疾病,臨床表現為咯血、咳嗽、咳痰、呼吸困難等,病情進展或治療不及時可損傷肺功能,嚴重者可誘發呼吸衰竭,嚴重影響患者生活質量[1-2]。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗是一種無創療法,可直接接觸病灶,清除病原體及膿液,改善患者臨床癥狀[3],但單一治療療效不甚理想。支氣管擴張屬中醫“咯血”“肺癰”等范疇,多由患者先天稟賦不足,加上過度勞累或思慮、飲食不節,脾胃損傷,肝郁化火,煉濕成痰,致使痰熱、水濕聚集于肺部發病。清肺湯具有潤肺止咳、清熱化痰的功效。本研究旨在觀察清肺湯聯合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對支氣管擴張患者的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年11月山西運城中醫結核病醫院收治的支氣管擴張患者86例,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組43例。對照組女16例,男27例;年齡42～75歲,平均(59.53±3.15)年;平均病程(4.75±0.93)年。觀察組女15例,男28例;年齡41～74歲,平均(59.42±3.02)年;平均病程(4.81±1.02)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準(倫理審批號:20A-79)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《成人支氣管擴張癥診治專家共識》[4]及《內科學》[5]中的相關診斷標準制定。童年有支原體肺炎、百日咳、麻疹等呼吸道感染病史;或有咯血、咳痰、慢性咳嗽及反復肺部感染;或有可誘發支氣管擴張癥的全身性疾病史;具有濕啰音(持久、固定),可伴有杵狀指;X 線片檢查示支氣管呈蜂窩狀或卷發影,或有液平面;CT 檢查示患者支氣管呈囊柱狀擴張,氣道壁增厚,呈“串珠”狀改變,雙軌癥等;排除其他因素所致的反復肺部感染、咳痰、咯血、咳嗽等。

(2)中醫診斷標準 根據《中醫病證診斷療效標準》中痰熱壅肺證的辨證標準制定[6]。氣短胸悶,反復咯血,夾雜紫暗血塊,血色淡紅,易汗出,舌淡,有紫色瘀斑,苔薄白,脈細澀。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;支氣管擴張處于急性加重期;年齡40～75歲;依從性良好者;患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并血液系統、遺傳代謝疾病、臟腑功能不全、免疫功能障礙者;近期有腹部手術史者;合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌者;對本研究所用藥物過敏或存在用藥禁忌證者;妊娠期或哺乳期女性;長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素者;精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予患者吸氧、抗感染、吸痰等常規治療,并行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療。術前6h禁食,3h禁水,采用2%鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準字H14022579,5 mL∶0.1g)于鼻黏膜及咽喉表面進行麻醉,術中采用鹽酸利多卡因注射液進行氣道麻醉,鼻導管吸氧,插入纖維支氣管鏡,經口入鏡,插至病變支氣管,吸出痰液后,注入20～50mL0.9%氯化鈉注射液(上海百特醫療用品有限公司,國藥準字H19983149,1000mL∶9g)后再吸出,反復沖洗(氯化鈉注射液總用量在100～200 mL,溫度控制在37 ℃)后,患者取側臥位,將0.4g阿米卡星注射液(哈藥集團三精制藥股份有限公司,國藥準字H23021795,1 mL/支)與5 mL 氯化鈉注射液混合液注入支氣管內,退出纖維支氣管鏡。術后2h禁食并充分休息,每周治療兩次,連續治療兩周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上給予清肺湯治療。處方:知母20g,天冬15g,麥冬25g,橘紅15g,黃芪20g,桑皮15g,浙貝母25g,瓜蔞20g,金蕎麥20g,柴胡15g,百部20g,甘草片9g。上述藥物由本院中藥制劑室煎制,每日1劑,每劑煎取300mL,分早晚兩次頓服,連續治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①炎癥指標。治療前后采取兩組患者空腹肘靜脈血各5mL,采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由睿信生物科技有限公司提供)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-10(IL-10)、C反應蛋白(CRP)水平。采用血球分析儀(濟南千司生物技術有限公司,TEK5000P)檢測血液白細胞計數(WBC)。②肺功能指標水平。采用肺功能檢測儀檢測兩組患者峰流速(PEF)、最大呼氣中段流量(MMF)、用力肺活量(FVC)、一氧化氮(FeNO)水平。③支氣管擴張嚴重指數(BSI)評分。治療前后采用BSI量表評估兩組患者臨床癥狀。BSI量表包含9個項目,包含年齡、體質量指數、第1秒用力呼氣容積占比、既往因急性加重住過院、既往1年內加重次數、改良英國MRC呼吸困難分級量表評分、銅綠假單胞菌定植、其他微生物定植及影像學檢查累計3葉及以上或囊狀支氣管擴張9項指標,總分26分。根據BSI評分將患者分為輕度(0～4分)、中度(5～8分)及重度(≥9分)。分數越高,表明患者臨床癥狀越嚴重。④生活質量評分。采用萊塞斯特咳嗽生命質量問卷(LCQ)評估兩組患者治療前后生活質量。該量表包括生理、心理及社會3個方面,共18題,總分126分。分數越高,表明患者生活質量越差。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》制定療效評定標準[6]。患者咯血、咳嗽、咳痰等臨床癥狀消失,實驗室指標正常,為痊愈;患者咯血、咳嗽、咳痰等臨床癥狀改善,實驗室指標好轉,為好轉;患者咯血、咳嗽、咳痰等臨床癥狀及實驗室指標無好轉,為無效。總有效率=(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)炎癥指標比較 治療前,兩組患者TNF-α、IL-10、CRP 水平及WBC 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者TNF-α、CRP 水平及WBC均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組患者IL-10 水平均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組支氣管擴張患者治療前后炎癥指標比較(±s)

表1 兩組支氣管擴張患者治療前后炎癥指標比較(±s)

注:1.TNF-α,腫瘤壞死因子-α;IL-10,白細胞介素-10;CRP,C 反應蛋白;WBC,白細胞計數。2.與本組治療前比較,△P＜0.05,與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間TNF-α(ng/L)IL-10(pg/mL)CRP(mg/L)WBC(×109/L)觀察組 43 治療前 284.29±31.12 23.05±6.82 66.57±15.41 32.87±10.18治療后 101.91±19.26△▲45.17±13.25△▲32.51±10.01△▲14.62±3.19△▲對照組 43 治療前 283.25±30.01 23.11±6.92 66.19±15.23 32.65±10.15治療后 128.43±21.45△36.52±10.33 46.02±12.41△18.35±5.11△

(2)肺功能指標水平比較 治療前,兩組患者FeNO、FVC 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者FVC、PEF、MMF水平均高于治療前,且觀察組均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組患者FeNO水平低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組支氣管擴張患者治療前后肺功能指標水平比較±s)

表2 兩組支氣管擴張患者治療前后肺功能指標水平比較±s)

注:1.FVC,用力肺活量;FeNO,一氧化氮;PEF,峰流速;MMF,最大呼氣中段流量。2.與本組治療前比較,△P＜0.05,與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數 時間FeNO(ppb)FVC(L)MMF(L/s)PEF(L/s)觀察組43 治療前48.18±10.39 2.41±0.61 0.79±0.19 1.14±0.31治療后25.66±7.04△▲3.18±0.91△▲1.86±0.54△▲2.14±0.65△▲對照組43 治療前47.03±10.65 2.47±0.65 0.83±0.21 1.19±0.33治療后32.31±9.13△ 2.76±0.83△1.16±0.33△ 1.37±0.41△

(3)BSI、LCQ 評分比較 治療前,兩組患者BSI、LCQ 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者BSI、LCQ 評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組支氣管擴張患者治療前后支氣管擴張嚴重指數、萊塞斯特咳嗽生命質量問卷評分比較(分±s)

表3 兩組支氣管擴張患者治療前后支氣管擴張嚴重指數、萊塞斯特咳嗽生命質量問卷評分比較(分±s)

注:1.BSI,支氣管擴張嚴重指數;LCQ,萊塞斯特咳嗽生命質量問卷。2.與本組治療前比較,△P＜0.05,與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數時間BSI評分LCQ 評分觀察組43治療前9.20±1.2378.28±10.08治療后3.01±0.52△▲39.31±4.29△▲對照組43治療前9.25±1.3178.60±10.53治療后4.13±0.86△49.79±6.41△

(4)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率為95.35%(41/43),高于對照組的83.72%(36/43),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組支氣管擴張患者臨床療效比較

4 討論

支氣管擴張癥是呼吸系統常見疾病,其病因包括纖毛功能異常、炎性腸病、結締組織病等;急性加重期病因通常為定植菌感染[7-8]。上述病因可引發氣道炎癥,致使支氣管內黏液大量分泌,阻塞氣道管腔,導致氣道流通不暢,加重炎性反應,進而損傷肺組織及氣管壁,引起氣道黏膜充血及水腫,降低纖毛上皮清除能力,加重支氣管病變及氣道阻塞,產生反復感染而發病。該病臨床表現為呼吸困難、咯血、咳嗽、咳痰,放射學檢查表現為支氣管異常擴張。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗是一種無創療法,常用于治療支氣管擴張癥,該法可直達病灶,吸出阻塞氣道的痰栓,將潴留在支氣管中的病原體、膿液及炎性物質排出,進而控制感染,改善患者臨床癥狀[9]。

支氣管擴張屬于中醫“咯血”“肺癰”等范疇,多為本虛標實之證。先天稟賦不足,脾肺虛弱,加上過度勞累、飲食不節,脾胃損傷,水谷精微運化受阻,煉濕成痰,或七情內傷,肝氣郁結,肝郁化火,上擾于肺,致使痰熱、水濕聚集于肺部發病,治療宜健脾潤肺、清熱化痰[10]。本研究所用清肺湯中,浙貝母清熱潤肺、化痰止咳、消癰散結,麥冬清肺、益胃生津、清心除煩,為君藥;百部潤肺止咳、清熱,瓜蔞清熱化痰、潤肺、寬胸,為臣藥;知母滋陰降火、生津,天冬清熱潤肺、養陰,橘紅燥濕化痰、利脾氣,黃芪益氣固表、健脾、排膿消腫,桑白皮瀉肺平喘、消腫,金蕎麥祛痰利咽、活血祛瘀、清熱解毒、健脾利濕,柴胡疏肝解郁、清熱瀉火、升陽舉陷,與滋陰藥合用平衡陰陽,均為佐藥;甘草益氣復脈、鎮咳平喘,為使藥。諸藥合用,共達清熱潤肺、化痰止咳之功。現代藥理研究表明,浙貝母含有生物堿類、有機酸類、核苷類、揮發油類等有效成分,可抑制咳嗽中樞,降低痰液濃度及器官黏膜血管通透性,減少黏液分泌,發揮鎮咳、祛痰、平喘的作用,也可抑制炎性反應信號通路,減少炎癥介質釋放,發揮抗炎作用[11]。百部含有新對葉百部堿和對葉百部堿,可抑制炎性反應,通過外周咳嗽反射途徑產生鎮咳作用[12]。金蕎麥含有原花青素B1、異鼠李素、兒茶素、β-谷甾醇等有效成分,具有抗炎、抗氧化、增強機體免疫力的作用,也可改善患者通氣功能及肺功能,治療呼吸系統疾病[13]。橘紅含有的橘紅素成分可減少支氣管炎癥[14]。

IL-10是一種抗炎因子,可調節細胞的生長與分化,加強免疫誘導,參與炎癥和免疫抑制,減少黏附分子的表達,抑制炎癥因子的釋放[15];TNF-α在支氣管擴張癥患者的氣道中表達上調,且與氣道中中性粒細胞的數量相關,在誘導、趨化中性粒細胞到氣道中起重要作用,與機體炎癥程度呈正相關[16];白細胞為人體常見的免疫細胞,其吞噬作用較強,當機體感染時,可穿透機體中的毛細血管壁,集中于病原菌入侵部位,加重機體炎癥;CRP 是由肝臟分泌的急性反應蛋白,為炎癥標志物,當機體受到炎癥感染時,其水平急劇升高[17]。FeNO 反映氣道的嗜酸性炎癥程度,與氣道高反應性有關,FeNO 水平越高,患者支氣管擴張程度越重[18]。FVC、PEF、MMF 主要反映患者肺通氣功能,FVC、呼氣流量峰值及最大呼氣中段流量越高,患者通氣功能越好[19]。BSI評分是國際上首個用于預測支氣管擴張癥預后結局的臨床多維客觀工具,預測未來急性加重次數、住院次數、健康狀況及中長期死亡率,BSI評分越高則表明患者支氣管擴張越嚴重[20]。本研究結果顯示,治療后,兩組患者TNF-α、CRP、FeNO 水平及WBC均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者IL-10、FVC、PEF、MMF水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對照組(P＜0.05);兩組患者BSI、LCQ 評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。以上結果提示清肺湯聯合支氣管鏡下肺泡灌洗治療可抑制支氣管擴張患者氣道炎性反應,改善其肺功能及生活質量,減少支氣管擴張,提高臨床療效。

綜上所述,清肺湯聯合支氣管鏡下肺泡灌洗治療支氣管擴張患者,可抑制炎性反應,改善肺功能及生活質量,提高臨床療效,值得推廣。本研究收集病例較少,研究時間較短,未觀察長期療效,今后需完善研究工作,以保證臨床療效。